W diagnostyce różnicowej trzeba uwzględniać rzadkie przyczyny obserwowanych objawów, w tym metaboliczne, zwłaszcza jeżeli częste, powszechniejsze choroby można wykluczyć na podstawie określonych badań. Od czasu ustalenia właściwego rozpoznania zależy rokowanie. Dlatego trzeba zachować dużą czujność diagnostyczną; gdy widzimy, że coś nie pasuje do obrazu częstej choroby, należy rozważyć możliwość choroby rzadkiej, którą leczy się zupełnie inaczej – mówi dr hab. n. med. Jolanta Sykut-Cegielska, profesor Instytutu Matki i Dziecka, konsultant krajowy w dziedzinie pediatrii metabolicznej, kierownik Kliniki Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii w IMID.
Wciąż mamy bardzo wysoką śmiertelność wśród noworodków, niemowląt oraz małych dzieci z rzadkimi chorobami metabolicznymi takimi jak hipofosfatazja (HPP) oraz niedobór kwaśnej lipazy lizosomalnej (LAL-D)?
Tak, ale długość przeżycia zależy od postaci choroby. Istnieje 6 postaci HPP o różnym fenotypie klinicznym i różnym czasie, kiedy ten fenotyp się ujawnia. Postaci ciężkie to prenatalna, perinatalna i niemowlęca, łagodniejsze: młodzieńcza oraz HPP dorosłych. Wyróżniamy też odontohipofosfatazję, której objawy dotyczą wyłącznie uzębienia – jest to najłagodniejsza postać choroby. Dzieci z postacią perinatalną i niemowlęcą HPP często umierają w ciągu pierwszego roku życia, a najczęstszą przyczyną śmierci jest niewydolność oddechowa.
Natomiast w LAL-D mamy 2 postacie choroby, które bardzo się od siebie różnią, jeśli chodzi o fenotyp kliniczny. Pierwsza postać ujawnia się u małych dzieci, nazywana jest też chorobą Wolmana. Postępuje bardzo szybko; objawy ujawniają się w pierwszym miesiącu życia powiększeniem wątroby i śledziony, nieprawidłowym napięciem mięśniowym. Najczęściej dzieci te umierają w ciągu pierwszych 3–4 miesięcy życia. Druga postać LAL-D to choroba spichrzania estrów cholesterolu najczęściej rozpoznawana w późnym wieku dziecięcym albo u dorosłych. W chorobie dochodzi do zaburzenia funkcji wątroby, co może prowadzić do jej włóknienia i marskości. Występują także zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego, które mogą prowadzić do zgonu.
Co zrobić, aby lekarze szybciej wykrywali te choroby?
Wiedza o rzadkich wrodzonych wadach metabolizmu wśród lekarzy niestety jest mocno ograniczona – dotyczy to zarówno POZ-ów, jak i specjalistów. Od wielu lat nie tylko ja i mój Zespół, ale także wielu lekarzy specjalistów pediatrii metabolicznej w innych ośrodkach czyni duże starania, żeby poszerzać wiedzę o tych chorobach. W diagnostyce różnicowej trzeba uwzględniać rzadkie przyczyny obserwowanych objawów, w tym metaboliczne, zwłaszcza jeżeli częste, powszechniejsze choroby można wykluczyć na podstawie określonych badań. To bardzo ważne, aby sprawnie rozpoznawać choroby takie jak HPP i LAL-D, ponieważ od czasu ustalenia właściwego rozpoznania zależy rokowanie. Dlatego trzeba zachować dużą czujność diagnostyczną; gdy widzimy, że coś nie pasuje do obrazu częstej choroby, należy rozważyć możliwość choroby rzadkiej, którą leczy się zupełnie inaczej.
Jakie jeszcze inne kroki można podjąć, żeby przeżywalność w przypadku tych chorób była wyższa?
Kluczowa jest dostępność nowych, przełomowych terapii. Do tej pory zarówno w przypadku HPP, jak i LAL-D mieliśmy głównie opcje leczenia objawowego, choć wiadomo, że leczenie przyczynowe jest bardziej skuteczne. W rzadkich chorobach metabolicznych leczenie przyczynowe stanowią terapie genowe, które powstają w ostatnim czasie. Jednak dostępne coraz częściej w różnych wrodzonych wadach metabolizmu enzymatyczne terapie substytucyjne lub zastępcze działają prawie przyczynowo. Pacjent bowiem choruje dlatego, że w jego organizmie brakuje któregoś ważnego enzymu. Ten enzym może zostać wyprodukowany metodami inżynierii genetycznej, a jego działanie polega na zastąpieniu naturalnego enzymu, którego organizm pacjenta nie wytwarza. Enzymatyczne terapie substytucyjne są bezpieczne i bardzo skuteczne, zapobiegają progresji choroby. W przypadku HPP jest to asfotaza alfa, a w LAL-D sebelipaza alfa. Terapie te jako technologie sieroce są bardzo drogie, ale powinny być refundowane, ponieważ stanowią najskuteczniejszą obecnie opcję terapeutyczną, dla której nie ma aktualnie alternatywy.
| Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska |