HAE (Hereditary Angioedema), dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, to groźna choroba rzadka, która nierozpoznana może prowadzić do zgonu pacjenta. Manifestuje się bolesnymi obrzękami o różnej lokalizacji. Opuchnięta część ciała powiększa się dwu-trzykrotnie, towarzyszy temu bardzo silny ból: chorzy nie są w stanie chodzić na obrzękniętej kończynie, ruszać ręką. W leczeniu HAE istotne jest nie tylko leczenie ?na żądanie?, ale także profilaktyka, zapobiegająca obrzękom, które mogą zagrozić życiu ? mówi prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego, krajowy konsultant w dziedzinie alergologii.
Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy: co to za choroba?
HAE (Hereditary Angioedema), dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, to groźna choroba rzadka, która nierozpoznana może prowadzić do zgonu pacjenta. HAE manifestuje się bolesnymi obrzękami o różnej lokalizacji: mogą dotyczyć każdej części ciała: kończyn dolnych, górnych, brzucha, pleców, pośladków, gardła, a także narządów wewnętrznych, m.in. jelit.
Opuchnięta część ciała powiększa się dwu-trzykrotnie, towarzyszy temu bardzo silny ból: chorzy nie są w stanie chodzić na obrzękniętej kończynie, ruszać ręką. Narastanie obrzęku trwa od kilku do kilkunastu godzin, potem następuje stabilizacja i stopniowe zejście opuchlizny. Jeśli obrzęk nie jest leczony, może trwać kilka dni. Bardzo niebezpieczne są obrzęki górnych dróg oddechowych, w tym gardła i krtani. Mogą one spowodować zagrożenie życia, a nawet zgon. W przypadku obrzęku krtani, jeśli leczenie nie jest podjęte, ryzyko zgonu wynosi aż 30 proc. Szacuje się, że około 50 proc. chorych na dziedziczny obrzęk naczynioruchowy doświadczy w swoim życiu przynajmniej jednego ataku z obrzękiem krtani.
Jak wiele osób w Polsce choruje na dziedziczny obrzęk naczynioruchowy?
To choroba rzadka, występuje u jednej osoby na 40-50 tys. osób. W krajowym rejestrze chorych na HAE jest zarejestrowanych w Polsce 341 chorych z typem I lub II, jednak rejestr nie obejmuje wszystkich ośrodków zajmujących się leczeniem HAE. Szacujemy, że w Polsce jest ok. 400 chorych, choć na pewno wielu nie zostało jeszcze zdiagnozowanych.
Obrzęk najczęściej kojarzy się z reakcją alergiczną. Czy pojawianie się ataku HAE jest spowodowane czynnikami alergicznymi?
Nie, choroba nie jest związana z alergią, czynniki wywołujące atak mogą być różne, to np. praca fizyczna, niewielki uraz, infekcja, stres. HAE to rzadka choroba, dlatego często mija nawet kilka lub kilkanaście lat, zanim pacjent zostanie prawidłowo zdiagnozowany. Przyczyną choroby jest defekt genetyczny związany z niedoborem/ osłabioną aktywnością inhibitora C1-esterazy. Wyróżniamy trzy typy dziedziczonego obrzęku naczynioruchowego. Typ I, najczęstszy, jest związany z niedoborem C1 INH, typ II ? z jego nieprawidłową funkcją. Mediatorem obrzęku jest bradykinina.
Jak często pojawiają się ataki choroby?
Pierwsze obrzęki zwykle pojawiają się w dzieciństwie, często nasilają się w okresie dojrzewania. Po pierwszym epizodzie u większości pacjentów obserwuje się powtórny atak w ciągu mniej niż 12 miesięcy. Częstotliwość wystąpienia ataków jest różna: u niektórych pacjentów pojawiają się one raz w roku, ale są też tacy, którzy mają je 2-4 razy w miesiącu. Ok. 10-15 proc. pacjentów (szacuje się, że w Polsce jest to ok. 40 osób) przechodzi tę chorobę w szczególnie ciężki sposób, ponieważ dochodzi u nich do częstych ataków choroby w okolicach brzucha oraz górnych dróg oddechowych, a tym lokalizacjom towarzyszy wysokie ryzyko zgonu.
Leczenie tych chorych powinno odbywać się tylko w wyselekcjonowanych ośrodkach?
Tak, rzadkie choroby powinny być leczone w specjalistycznych ośrodkach, gdyż jest to rzadka, ciężka choroba, często o nieprzewidywalnym przebiegu.
Warto zaznaczyć, że rozpoznanie HAE wiąże się ze znacznym obciążeniem: psychologicznym, społecznym, ekonomicznym. Częstość i nieprzewidywalność występowania epizodów obrzęku nierzadko uniemożliwia pacjentom edukację, pracę, wpływa na funkcjonowanie oraz relacje społeczne.
Pierwszym przełomem w leczeniu pacjentów z HAE było wprowadzenie leków, które przerywają atak choroby. Drugim: wprowadzenie leczenia, które zapobiega pojawianiu się ataków. Czy pacjenci z HAE w Polsce są leczeni optymalnie?
Leczenie dziedzicznego obrzęku naczynioruchowego można podzielić na leczenie stosowane w ostrym ataku HAE (?na żądanie?) oraz leczenie zapobiegawcze nawracających ataków HAE. W Polsce, w ramach refundacji finansowane są wyłącznie dwie terapie doraźne: osoczopochodny C1 inhibitor (leczenie ostrych napadów i profilaktyka przedzabiegowa) oraz antagonista receptorów B2 bradykininy (leczenie ostrych napadów). W przypadku braku tych leków stosuje się świeżo mrożone osocze. Chory, pomimo podanej terapii, ze względu na nieprzewidywalność ataku wymaga stałego monitorowania aż do całkowitego ustąpienia obrzęku. Należy zwrócić uwagę, że w grupie chorych szczególnie często doświadczających ataków o ciężkim nasileniu, istnieje niemałe ryzyko niepodania sobie na czas leczenia doraźnego. Jest to jeden z kluczowych czynników odpowiadających za wysoki poziom stresu u chorych.
W leczeniu wrodzonych obrzęków istotna jest także profilaktyka. Dzielimy ją na pierwotną, której podstawą jest unikanie czynników potencjalnie odpowiedzialnych za występowanie obrzęków. Należy zatem rozpoznawać i leczyć ogniska zapalne, zalecić chorym unikanie stresu, forsownych ćwiczeń fizycznych i urazów. Bezwzględnie przeciwwskazane jest podawanie inhibitorów konwertazy i estrogenów (pigułki antykoncepcyjne, hormonoterapia zastępcza). W odniesieniu do planowanych zabiegów, takich jak drobne zabiegi stomatologiczne, operacje chirurgiczne i intubacja, gdy nie jest znane ich ryzyko, a ograniczony dostęp do skutecznego w doraźnej terapii leczenia, zaleca się zastosowanie profilaktyki krótkoterminowej (w Polsce finansowany jest wspomniany już osoczopochodny C1 inhibitor). Profilaktykę długoterminową można rozważać u chorych, u których ciężkie epizody obrzęków nawracają często (więcej niż raz w miesiącu), wystąpił choćby jeden obrzęk krtani lub obrzęki powodują niezdolność do pracy przez więcej niż 5 dni w miesiącu albo brak jest możliwości natychmiastowego dostępu do opieki medycznej.
Zgodnie z polskimi wytycznymi klinicznymi, których jest Pani współautorem, u chorych o ciężkim przebiegu choroby stawia się nacisk na leczenie zapobiegawcze, by nie dopuścić do pojawienia się ostrych, zagrażających życiu ataków. Czy w ślad za polskimi wytycznymi zmienia się również praktyka i takie leczenie jest dostępne? Jaka jest jego efektywność?
Leczenie zapobiegawcze to ogromna nadzieja i szansa, zwłaszcza dla grupy chorych z częstymi, zagrażającymi życiu atakami choroby. Życie chorych może zmienić terapia pierwszym ciałem monoklonalnym, która w procesie rejestracji przez FDA uzyskała status terapii przełomowej w 2018 roku.
Badanie rejestracyjne HELP jednoznacznie wykazało, ze leczenie zapobiegawcze przyczynia się u większości chorych do zredukowania do minimum obciążenia związanego z ta zagrażającą życiu choroba. Dzięki zastosowaniu leczenia blisko 8 na 10 pacjentów nie doświadczyło żadnego ataku po ustabilizowaniu leczenia. Przeważająca większość badanych uzyskała statystycznie i klinicznie istotną poprawę jakości życia w takich obszarach jak: lęk przed atakiem, ograniczenia fizyczne, zmęczenie.
MICHAŁ RUTKOWSKI, PREZES ZARZĄDU POLSKIEGO STOWARZYSZENIA POMOCY CHORYM Z OBRZĘKIEM NACZYNIORUCHOWYM ?PIĘKNIE PUCHNĘ”
Spośród pacjentów zdiagnozowanych, którzy są częścią Stowarzyszenia, ponad 50 proc. doświadczyło co najmniej jednego ataku zagrażającego życiu. Ataki są nieprzewidywalne, podobnie jak lokalizacja ich wystąpienia. Nie wiemy, czy kolejny obrzęk pojawi się na ręce, nodze, na twarzy, czy tym razem wystąpi w obrębie gardła, krtani, narządów wewnętrznych. Każdy pacjent musi być świadomy i przygotowany, że może być to lokalizacja, która będzie bezpośrednio zagrażać życiu.
Codzienne życie pacjentów, którzy często doświadczają objawów, jest mocno ograniczone. Ataki są nieprzewidywalne, mogą być wyzwalane przez stres (87 proc. pacjentów raportuje, że objawy pojawiają się pod wpływem stresu), infekcje, obniżoną odporność, a w przypadku kobiet ? przez ciążę i menstruację. U pacjentów, którzy doświadczają kilku ataków w miesiącu, choroba wpływa bezpośrednio na możliwości uczestniczenia w życiu rodzinnym, zawodowym, towarzyskim, edukację, karierę zawodową. Ma też wpływ na psychikę pacjentów. Boją się oni podróżować, zakładać rodziny, podejmują decyzję o nieposiadaniu dzieci. Pacjent, który często doświadcza ataków, jest wyczerpany psychicznie, zadaje sobie pytania, dlaczego znowu pojawia się atak choroby, obwinia siebie, żyje w długofalowym stresie.
Sytuacja wszystkich pacjentów, niezależnie od stopnia zaawansowania schorzenia i częstości występowania objawów, jest trudna: aktualnie mają do dyspozycji dwie refundowane terapie w leczeniu doraźnym. Możliwość ich stosowania jest jednak zawężona wskazaniami refundacyjnymi do leczenia wyłącznie ostrych, zagrażających życiu objawów w obrębie gardła, krtani, jamy brzusznej oraz w leczeniu przedzabiegowym (w ramach tzw. profilaktyki krótkoterminowej). Trwają obecnie dwa postępowania refundacyjne: jedno dotyczy leku doraźnego, którym można leczyć pacjentów pediatrycznych (pomiędzy 2. a 18. rokiem życia). Drugie dotyczy leczenia w tzw. profilaktyce długoterminowej, polegającej na podawaniu leku, aby zapobiec atakom choroby w ogóle. Na takie leczenie szczególnie oczekują pacjenci doświadczający częstych ataków. Leczenie zapobiegawcze wprowadza absolutnie nową jakość do życia pacjentów, którzy mają szansę na praktycznie całkowitą redukcję objawów!