Transfuzjolog musi zadbać o trzy podstawowe czynniki: po pierwsze, dobranie właściwego składnika, po drugie, by był on bezpieczny i po trzecie ? skuteczny. To jest kwintesencja naszej pracy. Część pacjentów na skutek uprzednich przetoczeń, infekcji lub z powodu ciąży wytwarza przeciwciała, o których nie wiemy przed zabiegiem. Czasami są one na tyle groźne, że doprowadzają do reakcji poprzetoczeniowej, zagrażającej zdrowiu i życiu ? mówi prof. dr hab. n. med. Piotr Radziwon z Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Białymstoku.
Czego najbardziej obawia się Pan przy przetaczaniu krwi pacjentom?
W transfuzjologii podstawowym problemem jest samowystarczalność. Każdy lekarz obawia się sytuacji, gdy nie otrzyma składnika krwi, który jest niezbędny dla ratowania życia i zdrowia pacjenta.
Czyli?
Dla przypomnienia: obecnie nie przetaczamy już pełnej krwi. Pacjent otrzymuje, stosownie do wskazań medycznych, to, czego mu brakuje: krwinki czerwone, płytki krwi, osocze lub zestaw tych składników. Transfuzjolog musi zadbać o trzy podstawowe czynniki: po pierwsze, dobranie właściwego składnika, po drugie, by był on bezpieczny i po trzecie ? skuteczny. To jest kwintesencja naszej pracy. Jeśli jej warunki są spełnione, to w czasie przetoczenia obawiamy się najbardziej tego, czego nie wiemy. A nie wiemy, w jakim stanie są pacjenci. Część z nich na skutek uprzednich przetoczeń, infekcji lub z powodu ciąży wytwarza przeciwciała, o których nie wiemy przed zabiegiem. Czasami są one na tyle groźne, że doprowadzają do reakcji poprzetoczeniowej, zagrażającej zdrowiu i życiu.
Na przykład?
Może to być ostre uszkodzenie płuc TRALI (transfusion related acute lung injury) czy związana z przetoczeniem choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi. Wiele innych ryzyk znamy i na szczęście potrafimy im zapobiegać.
Powiedział Pan, że składnik powinien być skuteczny. Co to oznacza?
Bezpieczny i skuteczny, to są dwie niezależne kwestie. Czasami zwiększając bezpieczeństwo, obniżamy skuteczność, należy te kwestie wypośrodkować. Np. jeśli pacjent ma reakcje na białka zawarte w osoczu, to musimy je wypłukać. Jednak taki zabieg zmniejsza ilość krwinek czerwonych, które następnie przetaczamy. Podobnie napromieniowanie składników krwi, które uszkadza błonę erytrocytów, co zmusza nas do skrócenia ważności tego istotnego składnika, ponieważ błona erytrocytów zaczyna przepuszczać jony potasu, przez co erytrocyty żyją krócej. Obniżamy w ten sposób skuteczność, ale zwiększamy bezpieczeństwo.
Transfuzje krwi dotyczą głównie pacjentów onkologicznych, w tym szczególnej grupy chorych z zespołem mielodysplastycznym niskiego ryzyka (MDS ? myelodysplastic syndrome). Jak bardzo są dla nich istotne?
Należy pamiętać, że pacjenci z zespołem mielodysplastycznym wytwarzają bardzo mało własnych krwinek czerwonych. To skazuje ich na przewlekłą niedokrwistość, którą najczęściej leczymy przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). Jednak ich podawanie prowadzi do ciągłych wahań stężenia hemoglobiny u pacjenta. Ta huśtawka wpływa na jakość życia chorych, która jest wprost proporcjonalna do stężenia hemoglobiny.
Druga rzecz, która pogarsza ich kondycję, to hospitalizacje co 2-3 tygodnie w celu transfuzji KKCz. Jak wiemy, hospitalizacja już sama w sobie jest stresem dla pacjentów, szczególnie w czasie pandemii, gdy zachowanie procedur bezpieczeństwa wymaga dodatkowego czasu i naraża tych pacjentów na infekcje.
Zbyt częste transfuzje powodują też kardiotoksyczność, przeładowanie żelazem. Czy jest tu złoty standard postępowania?
Najważniejszym wskazaniem do przetoczenia KKCz są objawy niedokrwistości: bóle wieńcowe, zawroty głowy, bardzo duże osłabienie, nietolerancja wysiłku znacznego stopnia. To zmusza do szybkiego działania. Musimy też pamiętać, że krwinki przechowywane po przetoczeniu żyją u pacjenta krócej niż jego własne. Stąd ta częstość przetoczeń co 2 -3 tygodnie. Ponieważ żyją krócej, uwalniają żelazo. Nasz organizm nie jest w stanie usuwać jonów żelaza, nie mamy takiego mechanizmu. Nadmiar żelaza odkłada się w tkankach, uszkadza narządy, w tym mięsień sercowy.
Mimo że polska służba krwi pracuje zgodnie z najwyższymi standardami, nie możemy zapominać, że istnieją również inne elementy ryzyka towarzyszące transfuzji, nie tylko hemosyderoza poprzetoczeniowa. Pacjenci, poddawani wielokrotnym przetoczeniom, narażani są na kontakt z obcymi antygenami znajdującymi się na przetaczanych krwinkach dawcy. Im częstsze przetoczenia, tym większe ryzyko wytworzenia przeciwciał. Wtedy, w przypadku krwinek czerwonych, pojawia się trudność w dobraniu następnego składnika do przetoczenia. Natomiast u chorego z małopłytkowością w przypadku transfuzji krwinek płytkowych przetaczane płytki będą niszczone przez wytworzone przeciwciała, co może zagrażać życiu chorego. I to, o czym wcześniej wspomniałem: przeciwciała wytworzone przez pacjenta mogą powodować reakcje związane z leukocytami, takie jak ostry niekardiogenny obrzęk płuc. W związku z tym mamy wskazanie do ograniczania przetoczeń do minimum, by w jak największym stopniu ograniczać reakcje niepożądane.
Naszym celem nie jest przetaczanie krwi do prawidłowych wartości hemoglobiny, powyżej 12-13 g/dl, ale raczej utrzymywanie jej w okolicach 10-11 g/dl. Wiemy z doświadczenia, że wtedy objawów niedokrwistości nie będzie, a jakość życia pacjenta utrzyma się na znośnym poziomie.
Czy pacjenci z MDS są skazani na ciągłe transfuzje, czy też istnieją inne opcje terapeutyczne?
Dla części chorych z niskim i średnim ryzykiem MDS mamy alternatywę. U tych chorych możemy zmierzyć stężenie endogennej erytropoetyny. Jeśli jest niskie, poniżej 500 j./l, to mamy otwarte drzwi, by zastosować lek stymulujący erytropoezę. Od dwóch lat zarejestrowany jest luspatercept. Stymuluje on dojrzewanie krwinek czerwonych w procesie erytropoezy i uwalnia prawidłowe krwinki do krążenia. Stanowi nadzieję dla tych chorych, u których pozostałe sposoby, poza przetoczeniami, okazały się nieskuteczne. Luspatercept w postaci iniekcji możemy podawać ambulatoryjnie co trzy tygodnie, co pozwala pacjentowi z MDS uniknąć pobytu w szpitalu oraz uniezależnia go od przetoczeń. Skuteczność luspaterceptu w leczeniu niedokrwistości wynikającej z MDS potwierdziły badania MEDALIST.
Czy transfuzjologia zmieniła się w czasie pandemii?
Jakie wyzwania stoją w obszarze przetoczeń KKCz?
Pandemia nie zmieniła standardów transfuzjologii, ale na pewno wpłynęła na jej logistykę. Np. w USA stwierdzono, że w związku z tym, że przetoczenia były ograniczone z powodu mniejszej liczby dawców, istniały też trudności z uzyskaniem miejsca w szpitalu, to FDA (Food and Drug Administration) czasowo rozszerzyła wskazania dla leków stymulujących erytropoezę, by dać chorym szansę na leczenie niedokrwistości poza szpitalami. Na pewno więc pandemia ograniczyła liczbę miejsc w szpitalach, mogła opóźnić przetoczenia i być może naraziła chorych z MDS na ryzyko infekcji, których mogli doświadczyć w czasie pobytu w szpitalu.
Mówi się o spadku liczby dawców krwi, a przecież starzejące się społeczeństwo będzie jej potrzebować coraz więcej. Czy można uniknąć przetoczeń w hematoonkologii i oszczędzić krew potrzebną w stanach nagłych? Może rozwiązaniem byłaby krew syntetyczna?
O spadku liczby dawców krwi jeszcze nie ma mowy. Od wielu lat mamy też programy szkoleń lekarzy związane z przetoczeniami, by były one efektywne, by wykonywano je tylko wtedy, gdy są absolutnie potrzebne. To przyniosło efekty ? zapotrzebowanie na krew i jej składniki w Polsce ustabilizowało się, również liczba dawców jest stabilna. Mamy więc zapewnioną samowystarczalność w zakresie składników krwi. Liczba oddań czy przetoczeń krwi jest bliska średniej Unii Europejskiej. Zagrożenie jednak istnieje. Społeczeństwo się starzeje, coraz większa grupa osób będzie wymagała przetoczeń krwi w stosunku do grupy potencjalnych dawców. Te proporcje będą się zmieniały, wiele zależy od tego, jak szybko społeczeństwo będzie się starzeć. W związku z tym każda możliwość zastąpienia przetoczeń innym sposobem leczenia byłaby na wagę złota, ze sztuczną krwią włącznie. Było wiele prób stworzenia takich płynów. Niestety dotąd się to nie udało. Nadal poszukujemy alternatyw dla przetoczeń, ale na razie musimy pobierać krew od dawców, za co im bardzo dziękujemy, bo oni przelewają krew za bezpieczeństwo naszych pacjentów.
Rozmawiał: Ryszard Sterczyński