Choroba Castlemana polega na nienowotworowym rozroście limfocytów w węzłach chłonnych. W zależności od tego, gdzie dochodzi do rozrostu, wyróżniamy postaci jedno- i wieloogniskową. Objawem w postaci jednoogniskowej jest guz ? powiększenie się jednego węzła chłonnego (lub jednej ich grupy); w postaci wieloogniskowej choroba może przebiegać bardziej agresywnie, z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, powiększeniem wątroby, śledziony, gorączką, potami nocnymi, utratą wagi, apetytu, osłabieniem ? mówi dr Magdalena Olszewska-Szopa z Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 1 we Wrocławiu.
Są choroby rzadkie, o których jest głośno i nawet osoby niemające nic z nimi wspólnego sporo na ich temat słyszały. I są takie, o których nawet lekarze nie wiedzą. Jedną z nich jest chyba choroba Castlemana.
Tak, to faktycznie choroba mało medialna, co wynika i z jej rzadkości, i trudności z rozpoznaniem. Jest też chorobą dość ?młodą?, bo dokładnie została opisana dopiero w 1954 r. przez amerykańskiego patologa Benjamina Castlemana. Polega na nienowotworowym rozroście limfocytów w węzłach chłonnych, czyli na nadprodukcji komórek limfoidalnych w układzie chłonnym. Ale pojawiają się koncepcje, że nieliczne przypadki mogą mieć charakter nowotworowy.
W zależności od tego, gdzie dochodzi do rozrostu, wyróżniamy postaci jedno- i wieloogniskową, a ze względu na obraz histopatologiczny ? postać naczyniowo-szklistą, plazmatyczno-komórkową i mieszaną.
W patogenezie choroby Castlemana dużą rolę odgrywa interleukina 6, a konkretnie jej nasilona produkcja przez zmienione węzły chłonne. Bierze ona udział w proliferacji i dojrzewaniu limfocytów B, w kierunku produkujących immunoglobuliny plazmocytów. To ona odpowiada m.in. za objawy ogólnoustrojowe, występujące przede wszystkim w postaci wieloogniskowej.
To znaczy, że inne są objawy w postaci jednoogniskowej, a inne w wieloogniskowej?
Tak. W postaci jednoogniskowej, występującej u osób młodszych, jest to guz ? powiększenie się jednego węzła chłonnego (lub jednej ich grupy) i może być zlokalizowany w różnych miejscach, np. w śródpiersiu, jamie brzusznej, okolicach szyi, dołów pachowych. Ten guz może osiągać różne rozmiary. Jeśli jest mniejszy, długo może nie dawać żadnych objawów, chory nie czuje żadnego dyskomfortu, ale te większe, np. umiejscowione w śródpiersiu, mogą powodować kaszel, duszność, bóle w obrębie klatki piersiowej.
Postać wieloogniskowa występuje u osób starszych, po 55. r.ż., i w tym przypadku choroba może przebiegać bardziej agresywnie, z uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, powiększeniem wątroby, śledziony, gorączką, potami nocnymi, utratą wagi, apetytu, osłabieniem. Chorzy mają zaburzenia odporności, co zwiększa ryzyko rozwoju infekcji i nowotworów. Te objawy same w sobie mogą sugerować nowotwór, a rozpoznanie choroby jest nie lada wyzwaniem dla lekarza i dla histopatologa.
Różnicowanie z innymi schorzeniami jest w przypadku choroby Castlemana niezwykle ważne. A schorzeń, na różnych etapach diagnostyki, mogących na nią wskazywać, może być dużo: np. guzy neurogenne, guzy naczyniowe, nietypowe tłuszczaki, reumatoidalne zapalenie stawów, chłoniaki.
Co powoduje chorobę Castlemana? Czy, wobec takiej różnorodności objawów, możliwe jest ustalenie jej przyczyn?
Niektóre przypadki postaci wieloogniskowej to postać idiopatyczna ? nie wiadomo, co jest ich przyczyną. Inne mogą być związane z zespołem POEMS ? to bardzo rzadka choroba podobna do szpiczaka plazmocytowego, a jego nazwa pochodzi od pierwszych liter objawów: polineuropatia, organomegalia, endokrynopatia, monoklonalne białko, skórne zmiany.
Do choroby mogą prowadzić infekcje wirusowe, np. wirus HHV-8, czyli typ wirusa Herpes, wirus HIV, Epsteina-Barr, ale też może wystąpić w przebiegu gruźlicy. I to na pewno nie jest koniec listy schorzeń związanych z chorobą Castlemana. Wciąż nie wiemy, dlaczego u jednych osób z takimi schorzeniami się ona rozwija, a u innych nie.
Jak diagnozuje się chorobę Castlemana?
Rozpoznanie postaci jednoogniskowej ustala się po wykonaniu badań obrazowych: na przykład tomografii płuc (najczęściej choroba lokalizuje się w klatce piersiowej), w których wykrywa się tylko jedno ognisko choroby. Łatwiejsze jest też wówczas leczenie ? wystarczy wyciąć guz i zwykle to wystarcza, po takim zabiegu choroba raczej nie wraca. Czasami stosuje się jeszcze radioterapię. Oczywiście guz po wycięciu jest poddawany ocenie histopatologicznej.
W ogóle trzeba podkreślić, że współpraca lekarza prowadzącego z histopatologiem jest tu bardzo ważna. W przypadku postaci wieloogniskowej sytuacja jest bardziej złożona, tu zawsze pozostaje wiele puzzli do ułożenia przez lekarza, trzeba wykonać wiele badań, także, o czym już wspomniałam, różnicujących, żeby wreszcie postawić właściwą diagnozę. Tu odchylenia mogą dotyczyć niedokrwistości, zwiększenia lub zmniejszenia się liczby płytek, zwracamy również uwagę na wykładniki stanu zapalnego ? OB, CRP i inne, takie jak ferrytynę czy elektroforezę białek.
Mamy już diagnozę ? co dalej, jeśli chodzi o postać wieloogniskową? Bo z jednoogniskową uporał się chirurg.
Wybór leczenia zależy od tego, czego już dowiedzieliśmy się o chorym i typie jego choroby.
Jeśli jest ona związana z zespołem POEMS czy z chorobami wirusowymi, jak HHV-8 czy HIV, leczymy to wiodące schorzenie, z wykorzystaniem leków przeciwwirusowych. W przypadku postaci idiopatycznej do niedawna wybór terapii był trudniejszy. Obecnie, zasadniczo stosujemy leki przeciwko interleukinie 6. Na dziś mamy dwa takie preparaty, ale w Europie rejestrację do tej pory uzyskał jeden ? przeciwciało monoklonalne siltuksymab, ze wskazaniem do leczenia idiopatycznej wieloogniskowej choroby Castlemana.
Jest on stosowany nie tylko w chorobie Castlemana, ale też na przykład u pacjentów leczonych technologią CAR-T, dla wyciszenia burzy cytokinowej. Terapia siltuksymabem powinna trwać bezterminowo, do końca życia, lek winien być podawany dożylnie w odstępach 3-tygodniowych, choć praktyka pokazuje, że korzystne efekty u niektórych pacjentów są możliwe, gdy ten okres wydłużamy do sześciu tygodni. Niestety, lek nie jest u nas standardowo refundowany, a jest bardzo drogi, jak to w chorobach rzadkich. Siltuksymab jest dostępny jedynie w ramach RDTL, co zawęża dostęp do niego jedynie do ośrodków specjalistycznych, referencyjnych.
Ilu chorych w naszym kraju mogłoby z tej terapii skorzystać?
To naprawdę garstka. Obecnie leczonych jest w ten sposób mniej niż dziesięć osób z idiopatyczną wieloogniskową postacią. Powinno być ich nieco więcej (kilkadziesiąt osób), bo choroba jest rzadka, ale niedorozpoznawana. W przypadku postaci jednoogniskowej to może być kilkanaście osób chorych na milion, w przypadku wieloogniskowej ? do siedmiu na milion. Do tej pory, zresztą nadal tak się dzieje, stosowano leki używane w terapii chłoniaków, mające wiele działań ubocznych.
Trudna diagnostyka, trudny dostęp do skutecznej terapii i brak doświadczenia radzenia sobie z tą chorobą, zapewne u wielu lekarzy. Gdzie wobec tego, przez kogo powinien być leczony pacjent?
To istotnie jest problem. Chorym powinni zajmować się lekarze, którzy znają tę chorobę, wiedzą, jak ją diagnozować i jak leczyć. Świadomość na jej temat nie jest niestety duża. Leczenie powinno odbywać się w ośrodkach referencyjnych, ich liczba powoli rośnie. To ośrodek we Wrocławiu, w którym pracuję, w Warszawie i (z tego, co wiem) terapię rozpoczynają chorzy w Gdańsku oraz Krakowie. Takie ośrodki są potrzebne, bo choć jest to choroba rzadka, to bardzo wymagająca i stanowiąca ogromne wyzwanie dla lekarza.
Właśnie otrzymaliśmy informację, że Gdynia dołączyła do ośrodków referencyjnych, zajmujących się chorobą Castlemana.
Rozmawiała: Bożena Stasiak