Z Jarosławem Oleszczukiem, prezesem AstraZeneca Polska, rozmawiają Katarzyna Pinkosz i Paweł Kruś.
Nie było takiego drugiego optymisty jak Pan, jeśli chodzi o refundację flozyn w Polsce, i faktycznie udało się: od listopada 2019 roku długo oczekiwane flozyny znalazły się na listach refundacyjnych. Jak zmieni się sytuacja chorych na cukrzycę typu 2 po tej decyzji?
Rok temu z naszym zespołem założyliśmy, że musimy zmienić rzeczywistość dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Mieliśmy już wstępne wyniki badania DECLARE, pracowaliśmy nad badaniem DAPA-HF, wierzyliśmy, że dapagliflozyna jest lekiem, który wpływa na wyniki leczenia, czyli nie na obniżenie poziomu glukozy, tylko na efekty kliniczne: zmniejszenie liczby hospitalizacji i umieralności, wydłużenie życia chorych. Przeanalizowaliśmy, że wcześniejsze próby refundacji flozyn zakończyły się negatywnymi decyzjami, czego powodem był wpływ na budżet płatnika. Chcieliśmy wypracować rozwiązanie dające płatnikowi komfort, że refundacja flozyn nie będzie miała negatywnego wpływu na budżet. W Polsce ścieżka leczenia pacjenta z cukrzycą typu 2 polegała na podawaniu metforminy, następnie pochodnych sulfonylomocznika, a gdy te leki były nieskuteczne, włączano insulinę. Chcieliśmy pokazać płatnikowi, że zastosowanie flozyn w trzeciej linii, czyli przed insuliną, nie będzie miało negatywnego wpływu na budżet. Upubliczniliśmy naszą propozycję i pozytywną ocenę AOTMiT w takim wskazaniu. Nasza propozycja stała się wskazaniem refundacyjnym dla wszystkich flozyn. Na razie ta refundacja jest wąska, gdyż dotyczy pacjentów stosujących co najmniej dwa leki hipoglikemizujące od przynajmniej 6 miesięcy jeszcze przed włączeniem insuliny i mających poziom hemoglobiny glikowanej większy lub równy 8% oraz wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. Uważamy, że są to pacjenci, którzy najbardziej skorzystają na stosowaniu flozyn.
Pojawiło się określenie, że refundacja flozyn to przewrót kopernikański w leczeniu cukrzycy.
Faktycznie, jest to takie ?zatrzymanie Słońca i poruszenie Ziemi?, gdyż udało nam się zatrzymać stary model leczenia cukrzycy. Weszliśmy z refundacją leków najbardziej nowoczesnych, jeśli chodzi o leczenie cukrzycy typu 2. Grupa pacjentów, która będzie mogła być leczona flozynami, na razie jest wąska, ale wierzymy, że zostanie rozszerzona. Nawet wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski wspominał, że będzie zwracał uwagę na możliwości rozszerzania tego wskazania. Chorzy bardzo na tym skorzystają, ponieważ leki są przede wszystkim skuteczne i bezpieczne, nie wywołują hipoglikemii, a dodatkowo powodują redukcję masy ciała i obniżenie ciśnienia tętniczego. Jednak ich największą zaletą jest to, że zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i wydłużają
życie. Niedawno FDA zatwierdziła nowe wskazanie dla dapagliflozyny: w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą typu 2 i stwierdzonymi chorobami sercowo-naczyniowymi lub wieloma czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Jak sądzę, EMA w przyszłym roku również rozpatrzy pozytywnie to wskazanie.
Spośród nowoczesnych leków AstraZeneca na listopadowej liście refundacyjnej znalazł się także nowy lek biologiczny dla chorych na astmę ciężką. Czym różni się od tych, które do tej pory były dostępne?
W Polsce ok. 30 tys. osób ma ciężką postać astmy. Najczęściej są one leczone podawaniem leków wziewnych rozszerzających oskrzela, wysokimi dawkami glikokortykosteroidów wziewnych, a często jednocześnie glikokortykosteroidami doustnymi. Część z pacjentów ? ok. 6 tys. osób w Polsce ? cierpi na ciężką astmę eozynofilową: mają podwyższone stężenie eozynofilów we krwi obwodowej. Obecność tych komórek ściśle koreluje z zaostrzeniami astmy: tacy chorzy często są hospitalizowani z ich powodu, a warto przypomnieć, że w przypadku ciężkiego zaostrzenia astmy ryzyko zgonu wynosi 50 proc. Benralizumab jest lekiem biologicznym, który wpływa na receptor interleukiny 5; działa w unikatowy sposób, inaczej niż inne dostępne leki biologiczne, dzięki czemu powoduje bardzo szybkie zmniejszenie liczby eozynofilów. W badaniach klinicznych już po kilku godzinach po podaniu leku stężenie eozynofilów u pacjentów spadało do zera. To przełom: pacjent, który przychodzi na podanie leku, zwykle jest w tak ciężkim stanie, że z powodu duszności nie może nawet wejść na pierwsze piętro. Po otrzymaniu leku jego stan bardzo szybko się poprawia. Mamy przejrzyste kryteria włączenia do programu lekowego: liczba eozynofilów powyżej 350, przynajmniej 2 zaostrzenia astmy ciężkiej w ciągu ostatnich 12 miesięcy, konieczność stosowania okresowej lub stałej doustnej steroidoterapii.
Jak często trzeba podawać lek?
Pierwsze trzy dawki podaje się co miesiąc; później ? co dwa miesiące. Jesteśmy dumni, że wszystkie badania kliniczne benralizumabu, zarówno pierwszej, drugiej, jak i trzeciej fazy, były koordynowane przez działające w Polsce Centrum Badań Klinicznych AstraZeneca. Mówię, że to po trosze ?polski lek?, ponieważ gdyby nie nasz zespół, preparat ten nie stałby się dostępny dla chorych na całym świecie.
W leczeniu zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca w ostatnich latach dokonał się przełom, jak choćby w przypadku mutacji EGFR. Ozymertynib jest już dostępny dla polskich pacjentów w drugiej i trzeciej linii leczenia, jednak ostatnie badania, przedstawione m.in. podczas niedawnego kongresu ESMO, wykazały, że działa on najbardziej efektywnie w pierwszej linii leczenia. Powinien być stosowany od początku terapii?
To rzeczywiście przełom: wyniki badań ozymertynibu są bezprecedensowe dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca i mutacją EGFR. Do dziś standardem terapii było tzw. leczenie sekwencyjne: pacjent w pierwszej linii leczenia otrzymywał inhibitor kinazy tyrozynowej pierwszej lub drugiej generacji, który powodował wydłużenie czasu do progresji choroby o kilka miesięcy w porównaniu z zastosowaniem chemioterapii. W razie progresji część pacjentów mogła otrzymać lek w drugiej linii (tylko w przypadku obecności mutacji T790M, stwierdzanej u około połowy chorych), co skutkowało uzyskaniem kolejnych kilku miesięcy przeżycia bez nawrotu choroby. W przypadku zaawansowanego raka płuca, w którym podkreśla się wysoce niekorzystne rokowanie, a jeszcze niedawno mówiono o zysku terapeutycznym sięgającym do 12 miesięcy przeżycia całkowitego, to była ogromna zmiana. Mimo skuteczności w zakresie wydłużania czasu przeżycia wolnego od progresji choroby po wprowadzeniu inhibitorów kinazy tyrozynowej I/II generacji, nadal brakowało leku o udowodnionym wpływie na czas przeżycia całkowitego. Wtedy rozpoczęliśmy badanie FLAURA polegające na podawaniu ozymertynibu (inhibitor III generacji) w pierwszej linii u pacjentów z mutacją w genie EGFR. Okazało się, że wpływ na wydłużenie mediany czasu całkowitego przeżycia jest bardzo duży: różnica wynosiła niemal 7 miesięcy! A jest to mediana, więc wielu chorych żyje dłużej. Warto szczególnie podkreślić znamienne statystycznie oraz niewątpliwie istotne klinicznie korzyści terapeutyczne z zastosowania ozymertynibu w pierwszej linii leczenia. Mając świadomość, że zaawansowane choroby nowotworowe są w zasadzie poza możliwościami wyleczenia, kierunkujemy dążenia do zmiany statusu choroby z potencjalnie śmiertelnej na przewlekłą.
Atutem ozymertynibu jest też to, że chroni przed przerzutami do mózgu?
Tak, jest to niezwykle ważne zagadnienie: aktywność ozymertynibu w ośrodkowym układzie nerwowym polegająca zarówno na aktywności wobec już istniejących zmian, jak i prewencji pojawienia się przerzutów w tej lokalizacji (nawet co czwarty pacjent w momencie rozpoznania i ponad połowa w dalszym przebiegu choroby doświadcza obecności przerzutów w mózgu). Ozymertynib, w przeciwieństwie do inhibitorów I/II generacji, wykazuje zdolność do przenikania przez barierę krew-mózg. W badaniu FLAURA stwierdzono o 52 proc. mniejsze ryzyko progresji przerzutów w OUN oraz mniejsze ryzyko pojawienia się nowych zmian dzięki zastosowaniu ozymertynibu (12 proc. vs. 30 proc.).
Umożliwienie polskim pacjentom z tak ciężkimi chorobami dostępu do bardzo nowoczesnego leczenia to wynik większej ilości pieniędzy w budżecie czy dobrych negocjacji z Ministerstwem Zdrowia?
Dialog z ministerstwem jest bardzo dobry, wielokrotnie się spotykaliśmy, to były merytoryczne rozmowy, także z udziałem ekspertów. Cieszymy się, że resort zdrowia zaczął doceniać i brać pod uwagę doniesienia naukowe z ostatnich dni i tygodni, a nie tylko to, co znajduje się w ChPL danego preparatu. Jest duża otwartość, jeśli chodzi o dialog, czego efektem są nowe decyzje refundacyjne. Bardzo się cieszę, że jako Polska staramy się nadgonić dystans, który dzieli nas od innych krajów Europy.