Rozmowa z dr hab. n. med. Barbarą Kuźniar-Kamińską z Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pul Monologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
Dlaczego rak płuca wciąż należy do najgroźniejszych nowotworów, mimo że coraz częściej słyszymy o nowych terapiach?
Rak płuca należy do najgroźniejszych nowotworów, gdyż rozpoznawany jest bardzo późno, zwykle w najbardziej zaawansowanym stadium IV, kiedy brak jest możliwości leczenia radykalnego. W tym stadium rozpoznajemy więcej niż 75 proc. wszystkich nowotworów płuc. Dzieje się tak dlatego, że objawy choroby są niespecyficzne. Kaszel, który występuje często u palaczy tytoniu, rzadko staje się powodem interwencji lekarskiej. Duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie ? symptomy, które mogłyby niepokoić osoby palące, pojawiają się dopiero w zaawansowanym stadium procesu nowotworowego. Nie można również zapominać o rozpoznaniach raka płuca u osób niepalących. Tu czujność zarówno pacjentów, jak i lekarzy pierwszego kontaktu jest znacznie mniejsza, gdyż nowotwór ten zwyczajowo kojarzy się z nałogiem tytoniowym. Pomimo tych trudności, nowoczesne terapie są w stanie przedłużyć przeżycie nawet chorym w zaawansowanym stadium raka płuca o kilka miesięcy lub nawet lat.
Kto przede wszystkim powinien zajmować się chorym? Jaka jest tu rola pulmonologa?
Chorym z rakiem płuca zajmują się pulmonolodzy i onkolodzy. Jednak to właśnie pulmonolog ma możliwość przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki pacjenta od momentu skierowania przez lekarza pierwszego kontaktu do postawienia diagnozy, a następnie w przypadku nowotworów nieopoeracyjnych, podobnie jak onkolog, podjęcia leczenia. Dzieje się tak dzięki możliwości wykonania bronchofiberoskopii, badania, za pomocą którego uzyskujemy większość rozpoznań, wykonywanego właśnie przez specjalistów chorób płuc. Innym badaniem jest biopsja pod kontrolą wewnątrzoskrzelowej ultrasonografii, która pozwala na pobranie materiału z nowotworowo zmienionych węzłów chłonnych śródpiersia, do której dostęp ma coraz więcej ośrodków pulmonologicznych. W rzadszych sytuacjach, gdy konieczne jest wykonanie biopsji przezklatkowej, korzystamy z pomocy kolegów radiologów, a w przypadku trudności z uzyskaniem rozpoznania kierujemy chorych do diagnostyki zabiegowej wykonywanej przez kolegów torakochirurgów. Z jednymi i drugimi współpraca układa się bardzo harmonijnie.
Pobranie materiału to pierwszy etap diagnostyki. W kolejnym, mającym na celu określenie typu komórkowego i dalszą diagnostykę molekularną, nieoceniona jest rola histopatologów, genetyków i diagnostów molekularnych.
Nie można nie wspomnieć również o roli lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w procesie diagnostyki raka płuca. To właśnie lekarz rodzinny, który jako pierwszy ma kontakt z pacjentem zgłaszającym się z powodu objawów oddechowych, powinien rozpocząć diagnostykę, poprzez wykonanie RTG klatki piersiowej w dwóch projekcjach, a następnie w przypadku wątpliwości założyć kartę DiLO i skierować pacjenta do poradni pulmonologicznej. Specjalista pulmonolog jest zatem zarówno głównym ogniwem wielospecjalistycznego zespołu zajmującego się diagnostyką i leczeniem pacjentów z chorobą nowotworową płuc, jak również jego koordynatorem. Tak dzieje się od wielu lat. Jak sięgnąć pamięcią wstecz, to właśnie pulmonolodzy od zawsze zapewniali kompleksową opiekę choremu z rakiem płuca. Jedno jest pewne, obecnie mamy tak wielu pacjentów z tą chorobą, że zarówno dla pulmonologów, jak i onkologów znajduje się przestrzeń do działania. Najważniejsze jest, żeby diagnostyka odbywała się sprawnie, a możliwości leczenia dla chorych będą wówczas większe.
Jak dziś leczy się chorego z rakiem płuca, zwłaszcza w stadium zaawansowanym, w szczególności z rakiem NDRP?
Aktualnie chorym z rakiem płuca w zaawansowanym stadium możemy zaproponować nowoczesne leczenie z uwzględnieniem terapii ukierunkowanych molekularnie. W programach terapeutycznych NFZ dysponujemy 10 lekami pozwalającymi na terapię spersonalizowaną pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową płuc. Możliwość włączenia do takiego leczenia jest determinowana stopniem zaawansowania choroby, wynikiem badania histopatologicznego i wynikami badań molekularnych, których wykonywanie stanowi standard diagnostyki raka płuca. A zatem po rozpoznaniu histopatologicznym niedrobnokomórkowego raka płuca (obecnie mamy możliwości nowych terapii tylko w tym typie histologicznym) materiał tkankowy pacjenta, w zależności od rozpoznania, wysyłany jest do dalszych oznaczeń: mutacji receptora naskórkowego czynnika wzrostu (eGFR), rearanżacji genu ALK, oznaczeń genu ROS i statusu ekspresji białka PD-L1. Jeśli wynik któregoś z powyższych oznaczeń okaże się pozytywny, wówczas kierujemy chorego do odpowiedniego leczenia w programie terapeutycznym już w I linii. Jeśli nie, stosujemy konwencjonalną chemioterapię, a nowoczesne leczenie możemy zastosować w II linii, po podaniu cytostatyków. Tu kryteria włączenia do programów lekowych są nawet nieco bardziej liberalne. Mamy również możliwości stosowania leków po niepowodzeniu leczenia ukierunkowanego molekularnie w I linii. Dzięki nowej pogłębionej diagnostyce podejście do leczenia raka płuca zmieniło się diametralnie, a prawie każdy chory w dobrym stanie sprawności na którymś etapie dostanie nowoczesne ukierunkowane leczenie.
Jak wygląda dostęp polskich pacjentów do nowoczesnej, pogłębionej diagnostyki, głównie molekularnej? Kiedy, w jakich przypadkach należałoby ją stosować?
Każdy pacjent z rozpoznaniem niedrobnokomórkowego raka płuca ma możliwość skorzystania z pogłębionej diagnostyki molekularnej. W zależności od rozpoznania lekarz specjalista decyduje, jakie badania powinny zostać wykonane i po uzyskaniu zgody chorego wysyła materiał do dalszych oznaczeń. Ważne jest, aby taka diagnostyka odbywała się kompleksowo, w certyfikowanych pracowniach, które dają gwarancję wysokiej jakości oznaczeń, a tym samym pewności uzyskanych rozpoznań.
Od paru miesięcy polscy pacjenci mają dostęp, w ramach programu lekowego, do jednego z leków, alektynibu, znacznie przedłużającego czas przeżycia. Na czym polega jego działanie?
Alektynib to selektywny i silny inhibtor kinaz tyrozynowych ALK oraz RET. Hamując aktywność kinazy tyrozynowej ALK, prowadzi do blokady szlaków sygnałowych i indukcji śmierci komórek nowotworowych. Może być zastosowany u pacjentów z niedrobnokomórkowym niepłaskonabłonkowym rakiem płuca z rearanżacją genu ALK, którzy stanowią około 5 proc. populacji chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Dodatkową zaletą alektynibu jest dobra penetracja do centralnego układu nerwowego, który jest miejscem zmian przerzutowych u 15-35 proc. chorych z rearanżacją genu ALK. Najważniejsze, że alektynib może być zastosowany już w I linii leczenia, dzięki czemu unikamy działań niepożądanych konwencjonalnej chemioterapii. Możliwość zastosowania takiego leku wiąże się ze znacznym wydłużeniem przeżycia chorych przy dobrej tolerancji. W badaniach klinicznych czas przeżycia od rozpoczęcia leczenia do wystąpienia progresji choroby lub zgonu wynosił nawet 3 lata, przy bardzo dobrej tolerancji i wysokim bezpieczeństwie, a zatem mamy do czynienia z jedną z najskuteczniejszych dotychczas terapii.
Czy istotnie rak płuca ma szanse stać się chorobą przewlekłą?
Choroba przewlekła to taka, która charakteryzuje się powolnym rozwojem lub długotrwałym przebiegiem. Coraz częściej takie określenie pojawia się w odniesieniu do raka płuca. Już obecnie uzyskujemy kilkuletnie przeżycia chorych z zaawansowanym nieoperacyjnym rakiem płuca. Patrząc na rozwój diagnostyki, a co za tym idzie ? terapii włączanych do leczenia ? wydaje się, że mamy szansę osiągnąć jeszcze lepsze rezultaty, a w odniesieniu do leczenia paliatywnego jest to nadrzędny cel terapeutyczny.