Pan Mirosław, lat 63, inżynier górnik, czynny zawodowo, pracuje umysłowo i fizycznie na cały etat. Choruje na cukrzycę typu 2 (DMT 2) od 5 lat (w momencie diagnozy miał 58 lat). Do poradni diabetologicznej trafił 5 marca 2020 roku, wcześniej był leczony przez 4 różnych diabetologów. Podczas pierwszej wizyty stosowane leczenie to: glimepiryd 4 mg 0;1;1 metformina (biguanidy) 1000 mg 1;0;0. Schorzenia współistniejące: nadciśnienie tętnicze (metformina 5 mg; amlodypina + peryndopryl 10 mg +10 mg). Pacjent przebył zakrzepicę kończyny dolnej lewej, od 2018 roku przyjmuje rywaroksaban 20 mg 1 x dziennie. Bez zabiegu chirurgicznego. Wywiad rodzinny: matka choruje na DMT 2. Palenie rzucił 7 lat temu.
05.03.2020 roku ? pacjent z HbA1c 10%, BMI 42,6, wzrost 178 cm, waga 135 kg. Pacjent korzysta z glukometru, w dniu 05.03.2020 średnia odczytana z glukometru (pomiary na czczo i poposiłkowe) = 250 mg/dl.
W EKG rytm zatokowy niemiarowy, niemiarowość całkowita, migotanie przedsionków z akcją komór 70/110/min, bez cech niedokrwienia. W badaniu fizykalnym ciśnienie 161/93 mmHg, glikemia przygodna w gabinecie 205 mg/dl. Płuca bez cech zastoju. Szmer skurczowy nad sercem, zmiany skórne obu przedramion, przeczosy i zadrapania, obrzęki obu podudzi, przebarwienia skórne podudzi (brunatno-czerwone).
Swoją decyzją terapeutyczną chcę wpłynąć na zmniejszenie masy ciała, wysokie glikemie i redukcje HbA1c. Zależy mi również na redukcji szeregu czynników ryzyka SN, aby zabezpieczyć pacjenta w prewencji pierwotnej. Chcę dostosować leczenie do aktywności zawodowej chorego, uprościć je i zapewnić długotrwałą skuteczność leczenia, podobnie jak wykazano w badaniu DISPEL. Odstawiłam sulfonylomocznik i włączyłam Trulicity? 1,5 mg x 1 tydzień z refundacją, dotychczasową metforminę zamieniłam na metforminę XR 1000 -1;0;1.
Trulicity? wybrałam ze względu na silną redukcję HbA1c i masy ciała. Duże znaczenie ma dla mnie działanie kardipoprotekcyjne i pierwotna prewencja SN udowodniona tylko dla Trulicity?. Lek praktycznie nie powoduje hipoglikemii, dzięki czemu jest bezpieczny dla mojego pacjenta.
Kolejna wizyta: 18.06.2020 roku, teleporada: glikemie w samokontroli wahają się od 120-160 mg/dl, średnia tygodniowa glikemia z glukometru 159 mg/dl, waga na wadze łazienkowej 124 kg (pacjent stracił 10 kg w ciągu trzech miesięcy), BMI 39,1, pacjent pozostaje na dotychczasowym leczeniu. Pacjent jest zadowolony z dotychczasowego leczenia, stosowanie Trulicity? raz w tygodniu uważa za bardzo wygodne i chce kontynuować leczenie.
17.09.2020 roku ? pacjent zgłasza się osobiście do poradni z wynikami badań laboratoryjnych: kreatynina 0,7 mg/dl, eGFR powyżej 60, kwas moczowy 7,44 mg/dl, mocz bez zmian w badaniu ogólnym, cholesterol 205/mg/dl (TG 216 mg/dl, HDL 53, LDL 143), HbA1C = 8,2%, waga 124 kg. Płuca bez zastoju, migotanie przedsionków. Ciśnienie w gabinecie 140/96 mmHg. W kontroli dzienniczka ciśnieniowego ciśnienia maksymalne 180/100 mmHg.
Odstawiłam metforminę i włączyłam dapagliflozynę + metforminę 5/1000 mg 2 x dzień i utrzymałam Trulicity? 1,5 mg.
9.11.2020 roku teleporada: glikemie w samokontroli od 90-136 mg/dl, średnia tygodniowa 130 mg/dl. Zmieniłam dawkę dapagliflozyny + metforminy: 5/850 mg 2 x 1 i Trulicity? 1,5 mg. Pacjent stracił kolejne 6 kg, aktualna waga to 118 kg. Ciśnienie wyrównane, z relacji pacjenta wynika, że średni pomiar wynosi 120/80 mmHg.
15.04.2021 r. ? pacjent zgłasza się osobiście do poradni z wynikami: kreatynina 0,84 mg/dl, eGFR powyżej 60 ml/min, cholesterol 208 mg/dl (HDL 67,9 LDL 93,9 TG 201).
Glukoza na czczo (wynik z laboratorium) 123 mg/dl, ALAT 16,1 U/l, AspAT 42,9 U/l, średnia miesięczna glikemia z glukometru 143 mg/dl, kolejny spadek masy ciała o 8 kg ? pacjent waży 110 kg.
USG jamy brzusznej: stłuszczenie wątroby, wątroba powiększona w wymiarze A/P 153 mm, pęcherzyk żółciowy bez złogów, średnia przewodu żółciowego wspólnego w normie, trzustka nie jest widoczna, nerki bez zmian.
Pacjent dostarczył dokumentację z konsultacji kardiologicznej z marca 2021 roku: ustąpiło migotanie przedsionków, UKG serca EF 60% i nieznaczny przerost LK, ciśnienie wyrównane 120/80 mmHg. Kardiolog odstawił amlodypinę + perynopryl, zostawił tylko beta-bloker nebivololum 5 mg i rywaroksaban 15 mg, allopurynol 300 mg.
Pacjent bardzo dobrze się czuje, jest bardzo zadowolony ze spadku masy ciała i zdecydowanie poprawionych parametrów kardiodiabetologicznych. Dzięki mniejszemu apetytowi udało mu się zmienić nawyki żywieniowe. Aby uzyskać dalszy spadek masy ciała, po rozmowie z pacjentem, włączyłam Trulicity? 3 mg przy 100% odpłatności i dapagliflozynę 10 mg 0:1:0.
Prognozuję dalszy spadek masy ciała (na podstawie wyników badania AWARD-11), dobre samopoczucie pacjenta i kompensacje cukrzycy, cel dla HbA1c to 7-7,5%. Kolejna wizyta została zaplanowana na czerwiec 2021 roku.
lek. Bogusława Sarna-Biedak
Komentarz: Prof. Maciej Małecki, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM w Krakowie
Przypadek opisanego pacjenta dotyczy chorego z cukrzycą typu 2 i licznymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Pacjent ten jest reprezentatywny dla tysięcy chorych z tym typem cukrzycy, którzy zgłaszają się na co dzień do gabinetów lekarzy diabetologów i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej na terenie naszego kraju.
Priorytetem postępowania w tej grupie chorych jest redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Pacjenci z cukrzycą typu 2 umierają bowiem przedwcześnie z powodu incydentów kardiologicznych i innych schorzeń naczyniowych. U opisanego mężczyzny występują liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. To nie tylko cukrzyca typu 2, to także otyłość, nadciśnienie tętnicze, przebyty incydent zakrzepowy i zaburzenia lipidowe. Warto przy okazji zwrócić uwagę, że chory nie spełnia celu terapeutycznego dla poziomu LDL dla osób bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a niewątpliwie do takiej grupy ten mężczyzna się kwalifikuje.
Stąd jest niezwykle ważne, aby w modelu terapeutycznym leczenia cukrzycy typu 2 otrzymał lek, który zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Takim lekiem jest niewątpliwie dulaglutyd, znany pod nazwą handlową Trulicity?. Jesteśmy w Polsce przyzwyczajeni do tego leku, który od wielu lat w naszym kraju jest dostępny dla pacjentów w dawce 1,5 mg na tydzień. Od 2 lat obecny jest także w ramach listy refundacyjnej, a więc pewna grupa pacjentów może otrzymywać ten preparat po niższej, refundowanej cenie. Walory tego preparatu są znane z wcześniejszych badań klinicznych, przede wszystkim badania REWIND, w którym ten preparat wykazał redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych w kohorcie pacjentów, których większość stanowili chorzy z cukrzycą typu 2 tacy jak opisany powyżej ? jeszcze przed incydentem sercowo-naczyniowym, ale z bardzo licznymi czynnikami ryzyka. U wielu pacjentów dawka 1,5 mg okazuje się wystarczająca do tego, aby osiągnąć cel terapeutyczny wyrażany stężeniem hemoglobiny glikowanej. Niestety u opisanego chorego, mimo wdrożenia tego preparatu i rozbudowy modelu terapeutycznego, w tym dodania kolejnego innowacyjnego leku, flozyny, nie udało się tego celu osiągnąć. Dlatego też Pani Doktor prowadząca zdecydowała się włączyć dawkę 3 mg dulaglutydu; preparat ten jest już dostępny w naszym kraju, choć jeszcze nie znajduje się na liście refundacyjnej. To nowa formulacja w badaniu AWARD-11 opisana jako ta, która wykazuje jeszcze większą efektywność terapeutyczną mierzoną redukcją hemoglobiny glikowanej w porównaniu z klasyczną dawką 1,5 mg, a także większą skuteczność terapeutyczną w odniesieniu do redukcji masy ciała. To wszystko, co warto podkreślić, przy braku wzrostu ryzyka hipoglikemii. Trzeba to mieć na uwadze, porównując dulaglutyd i innych agonistów receptora GLP-1 z insuliną bazową, która niejako konkuruje o to samo miejsce w algorytmie terapeutycznym, to znaczy jako pierwszej terapii iniekcyjnej po wyczerpaniu możliwości, jakie niesie ze sobą terapia doustna. W końcu warto mieć świadomość tego, że jak pokazują obserwacje kliniczne i dane rejestrowe dulaglutyd podawany jest we wstrzykiwaczu, który cieszy się bardzo dobrą opinią pacjentów. Dlatego też odsetek chorych, którzy rezygnują ze stosowania tego preparatu w dłuższej perspektywie czasowej jest mniejszy niż w przypadku innych agonistów receptora GLP- 1, w tym także tych podawanych raz w tygodniu.
