Rozmowa z dr. hab. n. med. Mariuszem Wyleżołem z Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie, prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości
Jako bariatra głośno mówi pan o tym, że jedną z najskuteczniejszych metod leczenia otyłości, zwłaszcza olbrzymiej, jest operacja chirurgiczna. Ale czy to metoda dla każdego chorego na otyłość?
Leczenie chirurgiczne otyłości – podobnie jak leczenie chirurgiczne w każdej innej podspecjalności medycznej – ma określone wskazania i określoną grupę chorych, dla których jest przeznaczona. Nie możemy podchodzić do tego w ten sposób, że chcemy zoperować wszystkich. Jeżeli byśmy mówili np. o chorobie wieńcowej serca, to dla każdego jest oczywiste, że leczenie zaczniemy od leków, z czasem może się okazać, że konieczne będą stenty, a niewykluczone, że kiedyś również zabieg kardiochirurgiczny w formie by-passów.
Choroba otyłościowa nie przybiera postaci ostrych stanowiących bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia człowieka. Z tego wniosek jest taki, że leczenie otyłości powinno eskalować – najpierw sięgamy po metody o jak najmniejszej inwazyjności, choć z czasem może się okazać, że jedynym rozwiązaniem stanie się chirurgia bariatryczna. Żeby jednak do tego doszło, choroba musi najpierw zostać rozpoznana, z czym w chwili obecnej jest olbrzymi problem; nawet jeśli dojdzie do rozpoznania, to choroba otyłościowa zwykle znajduje się na końcu łańcucha wszystkich chorób, bez rzetelnego do niej podejścia – na zasadzie: „Za dużo pan/pani waży”. W dokumentacji otyłość zostaje wpisana gdzieś na końcu i nic z tego nie wynika. Ponadto potrzebna jest diagnostyka uwzględniająca wszystko, co dotychczas wydarzyło się w życiu chorego, a dopiero potem może rozpocząć się leczenie.
Jak rozumieć „wszystko, co dotychczas wydarzyło się w życiu chorego”? Co to oznacza dla lekarza stawiającego rozpoznanie?
Jeżeli chory na otyłość ma odpowiednią wiedzę dotyczącą właściwego żywienia, stara się być – w miarę możliwości – aktywny fizycznie, ma też pełen komfort w postaci wspierającej rodziny i nie zmaga się z większymi stresami, to taki pacjent będzie wymagał innego leczenia aniżeli chory, który z powodu otyłości zmaga się z licznymi stresami i wielochorobowością – np. stosował już leki zarejestrowane do leczenia otyłości oraz cukrzycy, ale okazały się u niego nieskuteczne, wtedy może się okazać, że pozostała jedynie chirurgia. Albo gdy pacjent nie odróżnia frytek od marchewki i nie wie, czym jest kilokaloria – wtedy interwencja medyczna powinna rozpocząć się od edukacji żywieniowej. Z kolei jeśli jest to chory, u którego widzimy kompletny bezruch, który oczywiście może wynikać z samej choroby, to musimy najpierw pomyśleć o uruchomieniu pacjenta oraz o wdrożeniu fizjoterapii. W leczeniu choroby otyłościowej najlepiej połączyć wszystkie metody, dlatego mówimy o kompleksowym leczeniu otyłości.
Pacjent musi też zostać uświadomiony, że być może w jego przypadku konieczne będzie leczenie przewlekłe, niewykluczone, że na stałe, czyli do końca życia, co może oznaczać np. konieczność zaakceptowania wydatków finansowych (za wszystkie leki zarejestrowane w leczeniu otyłości chorzy muszą niestety płacić we własnym zakresie). Jednocześnie pacjent musi mieć świadomość, że w najbardziej zaawansowanych postaciach choroby leczenie farmakologiczne nie musi, ale może okazać się nieskuteczne i takiego chorego będziemy kwalifikować do operacji. Generalnie postępowanie w chorobie otyłościowej jest takie samo jak w każdej innej chorobie – otyłość pod tym względem niczym nie różni się od innych chorób. Leczenie obejmuje diagnozę, wyznaczenie celów terapeutycznych, wdrożenie odpowiednich metod, obserwację pacjenta i weryfikowanie, czy dana metoda jest skuteczna, a jeśli nie, to jej modyfikacja poprzez wspomnianą już eskalację terapii.
Odwołam się do pana doświadczeń w pracy z chorymi na otyłość: gdy pan ich obserwuje, co najczęściej sabotuje efekty leczenia i skuteczną redukcję masy ciała?
Sama choroba.
W jakim sensie?
Proszę spojrzeć na to w ten sposób: operujemy chorego z powodu raka jelita grubego i po trzech latach obserwujemy zmiany przerzutowe w obrębie wątroby. Co o tym zadecydowało, skoro operacja była przeprowadzona lege artis, leczenie uzupełniające też odbyło się zgodnie z zasadami, a mimo to chory ma zmiany przerzutowe? Choroba. Podobnie jest, jeśli operacja bariatryczna została wykonana prawidłowo, chory miał wdrożone właściwe postępowanie farmakologiczne, posiadał wiedzę żywieniową, a pomimo tego obserwujemy nawrót choroby otyłościowej.
W przypadku otyłości tendencja do nawrotu choroby jest duża?
Oczywiście, że tak, ponieważ tak naprawdę nie znamy przyczyn rozwoju tej choroby. To, że pacjent dostarcza organizmowi za dużo energii względem jego potrzeb i w wyniku tego obserwujemy wzrost jego masy ciała, to „oczywista oczywistość”. Pytanie tylko, dlaczego ktoś za dużo je? U chorych na otyłość zbyt duże spożycie nie jest przyczyną, a przejawem choroby; jeżeli ktoś choruje na otyłość, to ma zaburzone mechanizmy regulacji spożycia pokarmów i zjada więcej, niż jest mu potrzebne. Dla porównania: osoby, które nie chorują na otyłość, jedzą, kiedy chcą, co chcą, jak chcą – niezdrowo, zdrowo, jeśli jednego dnia zjedzą za dużo, to drugiego mniej i jakoś to wszystko u nich działa. Tymczasem w otyłości wszystko jest zaburzone, a choroby nie jesteśmy w stanie leczyć przyczynowo. Jestem przekonany, że mechanizmów odpowiadających za rozwój otyłości jest mnóstwo. Myślę, że w przyszłości medycyna je pozna, dzięki czemu będziemy mogli pacjentów leczyć przyczynowo, a efekty terapeutyczne będą jeszcze lepsze. Stanie się jak z żółtaczką, której obecnie znamy wiele typów, każdy z nich diagnozujemy i odpowiednio leczymy.
W przypadku otyłości nasze możliwości pomocy choremu, pomimo olbrzymiego postępu w tym zakresie w ostatnich latach, są nadal bardzo ograniczone. Nie mamy jednak wątpliwości, że należy oferować tę możliwość chorym, gdyż wyniki badań naukowych udowodniły, że leczenie otyłości zmniejsza ryzyko rozwinięcia się powikłań otyłości, prowadzi do ich ustępowania lub złagodzenia przebiegu, a w konsekwencji zmniejsza ryzyko przedwczesnego zgonu i obniżenia kosztów opieki nad tą grupą chorych.
O ile chirurgia bariatryczna zmniejsza prawdopodobieństwo zgonu chorego?
Statystycznie o kilkadziesiąt procent. Oznacza to, że nie operując chorych na otyłość, narażamy ich na podwyższone ryzyko śmierci. I jest to różnica liczona w latach, jeśli chodzi o długość życia. Badanie HTA przeprowadzone w naszym kraju wykazało, że życie pacjenta poddanego leczeniu chirurgicznemu wydłuża się o ok. 8 lat i o ok. 2,5 roku w pełnym zdrowiu. To naprawdę dużo. Proszę zauważyć, że w przypadku innych chorób cieszymy się wydłużeniem średniego okresu przeżycia o miesiące czy nawet tygodnie, a tutaj mówimy o latach, w tym o okresie w pełnym stanie zdrowia. A przecież jest to choroba, która dewastuje jakość życia, gdy więc zaczynamy leczyć chorych na otyłość – i leczymy ich skutecznie – to nie tylko wpływamy na wydłużenie życia, ale również, jeśli nie przede wszystkim, poprawiamy jego jakość.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
