Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, kierownik Katedry i Zakładu Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, dołączył do grona członków Rady Naukowej „Świata Lekarza”

Prof. Paweł Bogdański to specjalista w dziedzinie leczenia otyłości, chorób wewnętrznych i hipertensjologii, certyfikowany lipidolog, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Kardiodiabetologicznego, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, zastępca przewodniczącego Polskiego Stowarzyszenia Praktycznej Terapii Otyłości, prodziekan Wydziału Medycznego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Redaktor naczelny „ Forum Zaburzeń Metabolicznych”, autor ponad 300 publikacji naukowych z dziedziny otyłości oraz jej powikłań. Laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2021 za walkę ze stereotypami na temat leczenia otyłości.

Ostatnio do Rady Naukowej dołączyła również prof. Agnieszka Zimmermann.

Artykuł Prof. Paweł Bogdański członkiem Rady Naukowej „Świata Lekarza” pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dr hab. n. med. Magdalena Walicka, Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii, Państwowy Instytut Medyczny MSWiA , Zespół Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka, Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. M. Mossakowskiego PAN

Trzy filary

Nowa perspektywa dla chorych

Monoterapie i leczenie skojarzone

Doustni niepeptydowi agoniści receptora GLP-1

Żyjemy w ekscytującym czasie

Artykuł Nowe leki nieinsulinowe – jak będą leczone cukrzyca i choroba otyłościowa za 10 lat? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, Dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, Zastępca Przewodniczącego Rady Narodowego Funduszu Zdrowia

Od dawna powszechna jest teza, potwierdzona badaniami naukowymi, że zdrowie jako fundamentalny element kapitału ludzkiego decyduje o możliwościach rozwoju społeczno-gospodarczego każdego kraju. Jako uczelnia niejednokrotnie obliczaliśmy koszty wynikające z utraty pracy wskutek choroby czy przedwczesnego zgonu – najczęściej wielokrotnie przewyższały one koszty, które system opieki zdrowotnej ponosi w związku z działaniami związanymi z diagnostyką i leczeniem chorób.

Dzisiaj szczególnym problemem zdrowotnym, który wydaje się, że wymknął nam się spod kontroli, jest rosnąca zachorowalność na otyłość wśród dzieci, młodzieży i dorosłych. W Polsce na otyłość choruje ok. 9 mln osób. Nie wspominając o nadwadze, która dotyka 57 proc. naszego społeczeństwa. Dlatego konieczne jest podjęcie działań na wielu poziomach państwa, żeby zredukować coś, co nazywamy „środowiskiem obesogennym”. To ogromna praca do wykonania związana m.in. ze zmianą zasad edukacji w szkole, większą dostępnością i promocją aktywności fizycznej, ale też ze zmianą w obrębie infrastruktury, która uaktywniłaby społeczeństwo – np. poprzez budowanie sieci ścieżek rowerowych czy bezpiecznych chodników, z których mogliby korzystać dzieci i młodzież szkolna. Chodzi o to, aby promować ruch spontaniczny.

Zmienić musi się także komunikacja społeczna, media, reklama oraz oczywiście dostępna żywność. W naszym kraju obowiązuje już tzw. podatek cukrowy, ale to wciąż za mało – musimy zachęcać producentów do ograniczenia produkcji żywności, która negatywne oddziałuje na zdrowie.

Przegląd międzynarodowy pokazuje, że strategie zorientowane na prewencję, diagnostykę oraz leczenie otyłości są okazją do tego, żeby temat zdrowia przesunąć na najwyższe szczeble polityki państwa, angażując w to jak najwięcej resortów z premierem na czele. Otyłość determinowana jest bowiem wieloma czynnikami, mającymi swoje źródło w środowisku rodziny, szkoły, pracy, sektora opieki zdrowotnej, środowiska naturalnego, sportu, żywności, kultury i mediów, infrastruktury. Dlatego, gdy postawimy sobie za cel ograniczenie ryzyka rozwoju tej groźnej choroby, to automatycznie zwiększymy naszą skuteczność w prewencji takich schorzeń jak cukrzyca, nowotwory, choroby układu kostno-stawowego, choroby nerek, udary itd., które są niczym innym, jak w większości powikłaniem otyłości.

Paradoks polega na tym, że system ochrony zdrowia uzbraja się w narzędzia, aby móc jak najlepiej leczyć te powikłania, samą otyłość dostrzegając na końcu albo wcale. Brakuje nam oferty profilaktycznej, diagnostycznej i terapeutycznej, która byłaby odpowiedzią na ten problem bez względu na stopień zaawansowania choroby. Systemowo, owszem, została zabezpieczona grupa chorych z otyłością olbrzymią – stworzyliśmy tym pacjentom warunki udzielania opieki na najwyższym europejskim poziomie – jednak pozostali chorzy, którzy nie kwalifikują się do leczenia bariatrycznego albo mają do niego przeciwwskazania, w systemie publicznym nie otrzymują kompleksowej, uporządkowanej, skoordynowanej oferty.

Doświadczenia innych krajów pokazują, że tylko zmiana filozofii państwa może zatrzymać tsunami otyłości, pod warunkiem, że projekt ten będzie realizowany międzyresortowo. Kardynalnym błędem jest powstrzymywanie się od rozwoju programów opieki kompleksowej typu KOS-BAR, tłumacząc to brakiem funduszy, ponieważ późniejsze koszty związane z leczeniem otyłości oraz jej powikłań w archaicznym modelu opieki fragmentarycznej, polegającej na nieskoordynowanej wędrówce od lekarza do lekarza, w dłuższej perspektywie stają się nieporównywalnie wyższe niż sam program – stoi to w sprzeczności z prawami medycyny i ekonomii.

Niedopuszczalne jest, abyśmy wykonywali kroki wstecz; koszty choroby otyłościowej w Polsce szacowane są na ok. 60 mld zł. A przecież program KOS-BAR to innowacja nie tylko pod względem kompleksowej opieki nad pacjentem bariatrycznym – program jest bardzo mocno zorientowany na to, aby utrwalić osiągnięte wyniki terapeutyczne. To program zgodny z koncepcją value-based healthcare, która jest fundamentem rozwoju większości systemów europejskich (o VBHC rozmawiamy również z prof. Piotrem Majorem). Promuję ten model od lat; nie tylko nie powinnyśmy bać się mierzyć efektów leczenia, ale wręcz powinniśmy premiować sukces terapeutyczny, bo przecież najbardziej korzysta na tym pacjent!

Pod tym względem program KOS-BAR wywołuje zachwyt na świecie. Bezdyskusyjnie jest to najbardziej rozwinięte dzisiaj w Polsce podejście do organizacji opieki zdrowotnej zorientowanej na wyniki kliniczne, a przy tym pozwala efektywnie gospodarować zasobami. Ocena wyników leczenia powinna skłaniać płatnika do modyfikacji zasad finansowania i tym samym oddziaływania na świadczeniodawców, aby poprawiali jakość opieki. Czy więc chcemy wycofać się z modelu, który powinien być wręcz eskalowany na inne dziedziny? Przy dziurze budżetowej? Jeżeli mówimy, że nie chcemy takich programów, to ja pytam, jakiego systemu w takim razie chcemy? Jako pacjentka oczekuję bezpiecznej i skutecznej, ale także efektywnej ochrony zdrowia, a jako ekonomista wierzę, że urzędnicy będą strażnikami publicznych pieniędzy, zatem będą oceniać jakość świadczonych pacjentom usług i stymulować ośrodki do jej sukcesywnej poprawy.

Obesitologia dostarcza już dowodów na to, że tylko interdyscyplinarne podejście do pacjenta, które może skutecznie zmienić jego nawyki żywieniowe i styl życia, wsparte farmakoterapią lub procedurami bariatrycznymi, gwarantuje wyleczenie choroby i powrót pacjenta do pełnej sprawności. Taki model opieki nad pacjentem musimy zagwarantować również w Polsce – w przeciwnym razie zapaść finansowa w sektorze zdrowia, dźwigającym coraz wyższe koszty powikłań otyłości, będzie się pogłębiać. Jako państwa nie stać nas na nieleczenie otyłości. W systemie ochrony zdrowia nie chodzi przecież o to, żeby leczyć, ale żeby wyleczyć pacjenta, aby zwiększać finansowanie, ale aby za te pieniądze poprawiać kondycję zdrowotną populacji.

Powoli zbliżamy się do końca pilotażu KOS-BAR, wierzę, że ewaluacja programu pozwoli na jego dalszy rozwój. Każdy program można poprawić, udoskonalić, ale nie ma wątpliwości, że pacjenci leczeni bariatrycznie wymagają kompleksowego, interdyscyplinarnego podejścia, zarówno w okresie przygotowania do zabiegu, jak również po zabiegu. Już dzisiaj dysponujemy siecią wysoko wyspecjalizowanych ośrodków, ale nie wszystkie poddawane są ocenie jakości, jak te w KOS-BAR.

Czy zatem postawimy na opiekę zorientowaną na wyniki w całym systemie leczenia bariatrycznego, czy uznamy, że lepiej się cofnąć i wrócić do modelu, w którym pacjent pozbawiony jest kompleksowości i koordynacji? Trudno byłoby znaleźć w tym logikę.

oprac. EPN

Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka – Dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz Dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Od 2015 r. wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia (członek rady od 2010 r.). Wiceprzewodnicząca Rady Nadzorczej Polfy Tarchomin. Doradca Prezesa Zarządu Pracodawców RP w obszarze ochrony zdrowia. Dyrektor programu MBA w Ochronie Zdrowia oraz kierownik merytoryczny wielu certyfikowanych przez Uczelnię Łazarskiego programów szkoleniowych dedykowanych profesjonalistom medycznym, kadrze zarządzającej placówkami leczniczymi oraz pracownikom instytucji publicznych z sektora zdrowia. Inicjatorka i liderka Sektorowej Rady ds. Kompetencji w opiece zdrowotnej i opiece społecznej (2017–2023). W okresie od 2019 do 2022 r. była aktywnie zaangażowana w opracowywanie metodyki i systemu wykorzystywania HB-HTA w ramach projektu „Wdrożenie Systemu Hospital-Based HTA (HB-HTA) – Szpitalna Ocena Innowacyjnych Technologii Medycznych” zrealizowanego przez Konsorcjum składające się z Uczelni Łazarskiego, Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Narodowego Instytutu Kardiologii. Autorka licznych publikacji naukowych i eksperckich poświęconych ekonomiczno-społecznym aspektom ochrony zdrowia i nowoczesnym modelom jej organizacji i finansowania w takich dziedzinach jak m.in. onkologia, hematoonkologia, kardiologia, neurologia, psychiatria, gastroenterologia, bariatria, alergologia, reumatologia itp. Propagatorka koncepcji „Ochrony zdrowia nakierowanej na wartość” (Value-Based Healthcare). Laureatka konkursu Sukces Roku 2022 w Ochronie Zdrowia w kategorii Zdrowie publiczne. Już po raz siódmy w pierwszej dziesiątce LISTY STU najbardziej wpływowych osób w polskim systemie ochrony zdrowia. W kolejnych dwóch edycjach plebiscytu Kobieta Rynku Zdrowia znalazła się wśród 50 najbardziej wpływowych kobiet działających w obszarze zdrowia, w 2023 r. zajęła miejsce 3. W tym samym roku przyznano jej również prestiżową nagrodę Wizjonerzy Zdrowia w kategorii Ambasadorka Zdrowia. Integratorka ludzi i idei. Za propagowanie wzorów świadomego przywództwa pełnego empatii, szacunku i uważności laureatka pierwszej edycji konkursu „Sustainable Impact” w kategorii Lider.

Artykuł Dr Małgorzata Gałązka-Sobotka: Nie stać nas na nieleczenie otyłości pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

To jedyna na świecie choroba, której pacjenci z tak oczywistymi objawami, równocześnie są dla wielu lekarzy… niewidoczni.

Mój tata, od dziecka chorobliwie otyły, od dwóch tygodni przebywa w szpitalu. Nie zliczę, ile razy (od lekarzy i pielęgniarek) usłyszałam, jak kłopotliwym jest dla nich pacjentem. Bo bardzo ciężki, a bezwładny, więc do ruszenia go potrzeba co najmniej sześć osób. Bo z powodu nadmiaru tkanki tłuszczowej trudno zrobić porządne wkłucie i podpiąć aparaturę. O czynnościach pielęgnacyjnych nie wspominając.

„Czy pani tata próbował się odchudzać?”.

To pytanie też zadawano mi wielokrotnie. W końcu, po wielu latach, zrozumiałam, że jest ono niewłaściwe. Otyłość jest chorobą, którą trzeba leczyć. Pytanie o odchudzanie jest zasadne w przypadku osoby, która chciałaby pozbyć się co najwyżej kilku kilogramów. Aby się odchudzić, wystarczy deficyt kaloryczny – odpowiednio zbilansowana dieta oraz aktywność fizyczna. Mój tata w swoim życiu „przerobił” chyba wszystkie diety świata. Owszem, chudł, ale zawsze (!) dopadał go efekt jo-jo. Musiało to spowodować ogromne spustoszenie w jego metabolizmie oraz układzie dokrewnym.

W Polsce ok. 9 mln dorosłych osób choruje na otyłość. 9 mln! Każdy z nich zapewne choć raz w życiu usłyszał, że „powinien się odchudzić”. Dla osoby otyłej to oczywiste. Pytanie, co dalej. Wiele otyłych pacjentów próbuje zredukować masę ciała (czytaj: wyzdrowieć) na własną rękę. Niektórzy zapisują się do dietetyka. Większość korzysta z diet ogólnodostępnych w internecie. Gros z nich z powodu bólu stawów i pleców podejmuje minimalną aktywność fizyczną – o ile w ogóle.

A co się dzieje, gdy pacjent z chorobą otyłościową zjawia się w gabinecie lekarza rodzinnego? Tutaj dochodzimy do sedna sprawy, czyli do paradoksu, który ma miejsce w przypadku otyłych pacjentów. Lekarz rodzinny jak na dłoni widzi u swojego otyłego pacjenta objawy choroby. Dobrze, jeżeli w ogóle podejmie z nim na ten temat rozmowę, pod warunkiem, że nie będzie to zalecenie, aby „mniej jeść i więcej się ruszać”.

– Jest mi przykro, bo ktoś, kto to mówi, nie rozumie, na czym ta choroba polega – mówiła w rozmowie ze „Światem Lekarza” prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości nagrodzona Złotym OTISEM 2024 za „pionierskie dokonania w leczeniu choroby otyłościowej”. – Tymczasem pacjenci z chorobą otyłościową słyszą coś takiego wielokrotnie – również od dietetyków, lekarzy, specjalistów. Taki pacjent zazwyczaj chodzi od gabinetu do gabinetu; w poniedziałek ma konsultację kardiologiczną, we wtorek ortopedyczną, w środę diabetologiczną itd. W każdym z tych gabinetów otrzymuje receptę i słyszy: „Dodatkowo niech pan/pani mniej je i więcej się rusza”. Bardziej to stygmatyzuje i zniechęca niż motywuje do zmiany stylu życia.

Otyły pacjent nie potrzebuje słyszeć oczywistości. On wie, że jest chory, bo to choroba, która powoduje ok. 200 powikłań, z którymi on zmaga się każdego dnia. Wycofuje się społecznie, zamyka w domu, cierpi na depresję. Otyły pacjent potrzebuje planu leczenia. Mojemu tacie nigdy nie poradzono, w jaki sposób i gdzie powinien zacząć się leczyć. Ani razu nie usłyszał konkretu, więc nigdy nie wiedział, co powinien zrobić i w jakiej kolejności. Pójść do endokrynologa? A może diabetologa? Bariatry? Psychodietetyka? Fizjoterapeuty? Leczenie nie może odbywać się na zasadzie „zgaduj zgadula”.

Dzięki analogom GLP-1 i GIP mamy przecież rewolucję w leczeniu otyłości i cukrzycy. I tutaj też powstał paradoks: dzięki nim szczupli stali się jeszcze szczuplejsi, a większość otyłych… pozostała otyła. Wiem, że wielu otyłych pacjentów sugeruje swoim lekarzom, aby przepisali im wspomniane leki. Ci lekarze nierzadko to robią. Jednak żadne, nawet najnowocześniejsze leki nie pomogą, jeśli opieka nad otyłym pacjentem nie będzie skoordynowana. Taki pacjent nie może poprzestać na farmakoterapii. MUSI zmienić swój styl życia. Nieprzypadkowo każda osoba, z którą rozmawiałam, a która poddała się operacji bariatrycznej, podkreślała, że operacja to dopiero początek!

Ministerstwo Zdrowia zapowiada, że w perspektywie najbliższych 3–5 lat opieką koordynowaną w POZ mają zostać objęci wszyscy pacjenci w Polsce, co ma dotyczyć również pacjentów otyłych. Z kolei programy takie jak KOS-BAR są świetne i bardzo potrzebne, ale obejmują mocno ograniczoną liczbę pacjentów (np. w 2023 roku uczestniczyło w nich ok. 6,5 tys. osób – przy 9 mln chorych). Mój tata do takiego programu nie został zakwalifikowany. Ba, w ogóle o nim nie wiedział.

Przed nami bardzo długa droga. Musimy dojść do momentu, w którym gdy otyły pacjent zjawi się w gabinecie lekarza rodzinnego po receptę na lek X, usłyszy od niego: „Zaraz, pani/pana podstawową chorobą jest otyłość. Musimy zacząć ją leczyć”. Taki pacjent powinien wyjść z gabinetu wyposażony w wiedzę, dokąd ma skierować swój pierwszy krok, a potem drugi, trzeci i kolejne. W przeciwnym wypadku epidemii otyłości nie zatrzymamy.

Ewa Podsiadły-Natorska

Razem z prof. Lucyną Ostrowską i innymi wybitnymi specjalistami przygotowujemy dla Państwa następne wydanie „Świata Lekarza”, które ukaże się na III Kongresie Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości (6–7 grudnia w Warszawie).

Artykuł Paradoks otyłego pacjenta pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

– Od pacjenta z chorobą otyłościową wymaga się, że nagle zmieni swoje nawyki żywieniowe i przestanie jeść to, co lubi. To niewykonalne – podkreśla prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, Kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, od 2000 r. kierownik Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku

NAGRODA ZAUFANIA ZŁOTY OTIS 2024 W ZA PIONIERSKIE DOKONANIA W LECZENIU CHOROBY OTYŁOŚCIOWEJ

Przybywa specjalistów, którzy podkreślają, żeby nie mówić „otyłość”, tylko „choroba otyłościowa”. Dlaczego jest to ważne?

Słowo „otyłość” stygmatyzuje. Lekarz nie powinien na początku wizyty mówić pacjentowi „jesteś otyły”, bo to brzmi nieprofesjonalnie. Choroba otyłościowa wymieniona jest w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób pod numerem E66. To choroba przewlekła, niemająca tendencji do samoistnego ustępowania, za to z bardzo dużą nawrotowością. To, że pacjent na nią zachorował, nie jest skutkiem jedynie jego winy, złej woli, lenistwa czy zamiłowania do jedzenia. Choroba otyłościowa jest wieloprzyczynowa, gdzie na predyspozycje genetyczne nakładają się czynniki środowiskowe, psychologiczne i/lub metaboliczne. Na pewnym etapie choroby dochodzi do zaburzenia homeostazy energetycznej, co spowodowane jest nadmierną stymulacją ośrodka głodu wskutek zbyt dużego wydzielania greliny w żołądku i poposiłkowym spadkiem stężenia hormonów jelitowych, przez co z kolei słabnie sygnał, że można przestać jeść. Im choroba otyłościowa znajduje się w wyższym stadium zaawansowania, tym hormonów jelitowych wydziela się mniej. Ośrodek głodu krzyczy: „Idź coś zjedz!”. Brakuje natomiast sygnału o sytości. Nazywamy to zaburzeniem sygnalizacji w centralnym układzie nerwowym, co odbywa się poza wolą pacjenta.

Jaką rolę w przebiegu choroby pełni ośrodek nagrody?

Również bardzo istotną. Znajdujący się w OUN (w układzie mezolimbicznym) ośrodek nagrody odpowiada za lubienie, chęć, pożądanie jedzenia albo nagradzanie się nim. W chorobie otyłościowej to też może ulegać dysregulacji. Na początku pacjent nagradza się czymś małym, np. kostką ptasiego mleczka, to za jakiś czas będzie musiał zjeść 2–3 kostki, żeby osiągnąć ten sam stan satysfakcji z jedzenia (nagrody), bo ośrodek nagrody się niejako „rozpędza”. Dochodzi do tego, że pacjent zaczynając od kostki ptasiego mleczka, kończy na całym pięterku, a czasem i na całym opakowaniu. I to też dzieje się poza pacjentem. Według psychiatrów można wtedy nawet mówić o uzależnieniu – tak samo jak od palenia papierosów czy od alkoholu. Nikt wtedy nie oczekuje, że chory z dnia na dzień zerwie z nałogiem, prawda? A od pacjenta z chorobą otyłościową wymaga się, że nagle zmieni swoje nawyki żywieniowe i przestanie jeść to, co lubi. To niewykonalne.

Jak duże spustoszenie w organizmie sieje choroba otyłościowa?

Ogromne, co widać najlepiej, kiedy zaczynamy pacjenta leczyć i gdy cofają się powikłania wywołane właśnie tą chorobą. Gdy pacjent je za dużo w stosunku do tego, co jego organizm wydatkuje na codzienne czynności, gromadzi nadmiar energii w postaci tkanki tłuszczowej. Kiedy zaczyna nadmiernie rozbudowywać tkankę tłuszczową trzewną (brzuszną), wchodzi ona w stan zapalny i wtedy ten potężny narząd wydzielniczy zmienia swoją sekrecję – zwiększa wydzielanie cytokin zapalnych, jednocześnie zmniejszając wydzielanie adipokin przeciwzapalnych (np. adiponektyny). Stan zapalny ogólnoustrojowy wywołany burzą cytokinową powoduje zaburzenia narządowe, a potem układowe. Towarzyszy temu zjawisko patogenetyczne – inulinooporność, która powoduje zaburzenia gospodarki lipidowej lub węglowodanowej – lub jednej i drugiej. Skutkiem zaburzeń gospodarki węglowodanowej może być stan przedcukrzycowy, a potem cukrzyca, natomiast lipidowej – początkowo stłuszczenie wątroby, następnie dyslipidemia aterogenna, aż w końcu miażdżyca naczyń. Wśród tych pacjentów często występują zawały, udary, miażdżyca kończyn dolnych, niewydolność serca czy niewydolność nerek. Choroba otyłościowa jest przyczyną licznych nowotworów, zwyrodnienia stawów i konieczności ich endoprotezowania, depresji i pogorszenia jakości życia. Powikłań otyłości jest ok. 200 – tak podaje WHO. Ponadto choroba otyłościowa skraca życie o ok. 10 lat. Bezdyskusyjnie jest to choroba, która ma swój początek, przebieg kliniczny i powikłania.

Co pani myśli, gdy słyszy, że wystarczy, aby osoba z chorobą otyłościową mniej jadła i więcej się ruszała?

Jest mi przykro, bo ktoś, kto to mówi, nie rozumie, na czym ta choroba polega. Tymczasem pacjenci z chorobą otyłościową słyszą coś takiego wielokrotnie – również od dietetyków, lekarzy, specjalistów. Taki pacjent zazwyczaj chodzi od gabinetu do gabinetu; w poniedziałek ma konsultację kardiologiczną, we wtorek ortopedyczną, w środę diabetologiczną itd. W każdym z tych gabinetów otrzymuje receptę i słyszy: „Dodatkowo niech pan/pani mniej je i więcej się rusza”. Bardziej to stygmatyzuje i zniechęca niż motywuje do zmiany stylu życia.

To dokąd taki pacjent powinien skierować swoje pierwsze kroki?

Niestety, wciąż nie mamy dobrych rozwiązań systemowych. Choroba otyłościowa wymaga leczenia kompleksowego (metodami niefarmakologicznymi i farmakoterapii, a przy nieskuteczności – leczenia bariatrycznego) w oparciu o zespoły terapeutyczne składające się z lekarza koordynującego tę opiekę oraz dietetyka, psychologa, fizykoterapeutę. Takich ośrodków w Polsce niestety jest w tej chwili niewiele i są to przeważnie ośrodki prywatne. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości nawiązaliśmy współpracę m.in. z Ministerstwem Zdrowia, licząc, że temat otyłości ze względu na skalę problemu, dynamikę rozwoju oraz skalę generowanych powikłań zostanie potraktowany priorytetowo przez to ministerstwo. Ale ponieważ problem nadwagi i choroby otyłościowej to temat interdyscyplinarny, wykraczający poza domenę zdrowia, uważamy, że w działania powinny włączyć się też inne resorty i komisje parlamentarne – w tym m.in. edukacji, sportu czy polityki społecznej. Tylko szeroka współpraca i zaangażowanie umożliwią wprowadzenie skutecznych zmian i prowadzenie kompleksowej strategii. Stale apelujemy o stworzenie narodowego programu opieki nad pacjentem chorym na otyłość, a także programu profilaktyki tej choroby. Według ostatniego raportu Najwyższej Izby Kontroli w Polsce 9 mln dorosłych osób choruje na otyłość. Stan przedotyłościowy i nadwagę ma 14,5 mln Polaków. Stanowimy niechlubną czołówkę Europy, jeśli chodzi o odsetek dzieci z otyłością w szkołach podstawowych oraz średnich. Za chwilę będą to pacjenci dorośli z przewlekłą chorobą i jej powikłaniami, co na dodatek bardzo obciąży system budżetowy.
Jednak odpowiadając na pani pytanie: obecny system wskazuje, że pacjent z chorobą otyłościową ma się zgłaszać do lekarza rodzinnego, który powinien chorobę zauważyć, rozpoznać i podjąć właściwe leczenie, a jeśli chory tego wymaga, pokierować go dalej do leczenia specjalistycznego. Problem w tym, że lekarz rodzinny ma dla pacjenta zaledwie 10–15 minut, co z pewnością mu nie wystarcza na diagnostykę i leczenie pacjenta z powodu choroby, z jaką się zgłosił i dodatkowo zaopiekowanie się jego chorobą otyłościową. Mimo wszystko prosimy lekarzy POZ, aby nie działali stereotypowo i np. nie kierowali takiego pacjenta do leczenia u dietetyka, bo ten nie rozwiąże problemu. Dietetyk jest tylko jednym z członków zespołu terapeutycznego, którego zadaniem jest poznanie nawyków żywieniowych pacjenta i próba jego poprawy oraz praca edukacyjna nad zmianą stylu życia pacjenta na długie lata. Jako PTLO stworzyliśmy platformę edukacyjną dla lekarzy rodzinnych i innych specjalizacji oraz podjęliśmy się ich certyfikacji. W tej chwili pracujemy z farmaceutami, dla których też będziemy tworzyć taką platformę. Chcemy, aby apteki – tak samo jak gabinety lekarzy rodzinnych – były pierwszą linią, do której pacjent z chorobą otyłościową mógłby się zwrócić, a skąd będzie można pokierować go dalej – optymalnie do placówek wyspecjalizowanych w leczeniu otyłości. Jako PTLO tworzymy w całym kraju siatkę certyfikowanych ośrodków kompleksowej terapii otyłości.

W latach 2021–2023 realizowany był pilotażowy program kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami chorymi na otyłość olbrzymią leczoną chirurgicznie KOS-BAR 40+.

Zgadza się, ale niestety na razie nie jest on kontynuowany, nad czym bardzo ubolewamy. Dwadzieścia ośrodków w Polsce może jedynie monitorować chorych już poddanych operacji w ramach tego programu, ale nie może przyjmować nowych pacjentów. Natomiast obecnie do konsultacji społecznych skierowano dwa nowe programy – KOS-BMI 30+ dla osób dorosłych oraz KOS-BMI Dzieci. Takie programy są niezbędne, bo pacjent z otyłością w polskim systemie póki co jest „przezroczysty”. Nikt nie chce go zauważyć – mówi o tym wspomniany przeze mnie raport NIK-u. Dobra wiadomość jest taka, że część pacjentów chorujących na otyłość otrzyma już w tym roku pomoc w ramach opieki koordynowanej, czyli właśnie na poziomie POZ. Cieszy nas powołanie w Sejmie Parlamentarnego Zespołu ds. Przeciwdziałania Otyłości i Zdrowego Odżywiania. Potrzeb jest bardzo dużo, pracujemy m.in. nad refundacją leków w chorobie otyłościowej.

Badania wskazują, że leki te potrafią działać znakomicie.

To prawda, choć niektóre z nich są bardzo drogie, stąd potrzeba refundacji. Nie da się natomiast ukryć, że są już zarejestrowane do leczenia otyłości trzy skuteczne i bezpieczne leki inkretynowe – liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd. U stosujących je pacjentów w połączeniu z leczeniem niefarmakologicznym (zmiana żywienia i zwiększona aktywność ruchowa) obserwujemy bardzo dobre wyniki w redukcji masy ciała oraz w realizacji innych celów terapeutycznych (zmniejszenie czynników ryzyka i chorób będących powikłaniami choroby otyłościowej), które zbliżają nas i naszego pacjenta do wyników, jakie dotąd dawała tylko chirurgia bariatryczna! To np. redukcja masy ciała o 20–25 proc. Leki te właściwie zastosowane w połączeniu z metodami behawioralnymi, poprzez skuteczną i trwałą redukcję masy ciała, potrafią też cofnąć u pacjenta bardzo poważne powikłania otyłości – stan przedcukrzycowy, cukrzycę typu 2, hiperlipidemię, niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, obniżyć ciśnienie tętnicze i inne. A rozmawiamy o chorobie, która ma tendencję do nawracania. Kiedyś mówiliśmy, że jest to efekt jo-jo, a teraz wiemy, że to właśnie nawrót choroby. Dlatego cieszę się, że dożyłam takich czasów, bo niewątpliwie jest to przełom w leczeniu pacjenta z otyłością. Pamiętam bowiem okres między rokiem 2009 a 2015, kiedy moich pacjentów chorych na otyłość mogłam leczyć tylko tzw. dobrym słowem – nauką zdrowych zachowań żywieniowych, modyfikacją ich stylu życia, prosiłam o możliwą do wykonania aktywność fizyczną i higienę snu. Walczyłam jednak u nich z mechanizmami adaptacyjnymi organizmu (obniżeniem wydatku energetycznego po niskoenergetycznych dietach, zwiększeniem wydzielania greliny, a obniżeniem wydzielania hormonów jelitowych), co dla większości pacjentów znaczyło dużo wysiłku przy braku realizacji celów terapeutycznych. Współczesne leki sprawiają, że pacjent ma szansę odczuwać sytość, zmniejszać uczucie głodu i przez to uczyć się, jak ma jeść, żeby skutecznie i trwale leczyć chorobę otyłościową i poprawić zaistniałe zaburzenia metaboliczne. Jeden z pacjentów powiedział mi, że stosując nowoczesną farmakoterapię, wraca do „ustawień fabrycznych” i chyba coś w tym jest. No i szykują się leki jeszcze nowszej generacji! Nigdy nie sądziłam, że taki komfort leczenia choroby otyłościowej będzie możliwy.

Artykuł Cieszę się, że dożyłam takich czasów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Prawdopodobnie już niedługo będą dostępne leki, które umożliwią utratę nawet 1/4 masy ciała. Retatrutyd, który wykazał skuteczność w leczeniu otyłości w badaniu fazy drugiej, jest najnowszym z tych leków, które wywołały ogromne poruszenie w wśród obesitologów i diabetologów. Ale zdaniem ekspertów na otyłość i cukrzycę należy spojrzeć z wielu perspektyw.

W 2017 r., amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zarejestrowała semaglutyd, agonistę receptora GLP-1, jako lek w terapii cukrzycy (pod nazwą Ozempic). W 2021 r. semaglutyd został zatwierdzony do leczenia otyłości lub nadwagi (pod nazwą Wegovy). W badaniach potwierdzono korzystny wpływ semaglutydu na nerki, udowodniono również obniżenie ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Od tego czasu na rynku pojawiła się seria leków, które usprawniają trawienie i zmniejszają apetyt. Tirzepatyd, podwójny agonista GLP-1 i GIP, został zatwierdzony do leczenia nadwagi w 2023 r. Natomiast do nowej generacji potrójnych agonistów – ukierunkowanych na receptory GLP-1, GIP i glukagon – należy retatrutyd.

Konkurencja między firmami farmaceutycznymi o stworzenie najlepszego sposobu leczenia cukrzycy i otyłości jest zacięta. Skuteczny lek na te choroby, jak m.in. retatrutyd, może bowiem wygenerować miliardy dolarów zysku, więc firmy farmaceutyczne takich środków intensywnie poszukują.

A co to oznacza dla pacjentów?

Taki lek może zmienić życie osoby przykutej do łóżka, chorej na otyłość, która wyczerpała już wszystkie inne ścieżki leczenia. Wysokie BMI odpowiada za miliony zgonów na świecie, wiąże się też z niepełnosprawnością. Światowa Federacja Otyłości (The World Obesity Federation) przewiduje, że jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie działania, do 2030 r. ponad 1 miliard ludzi będzie dotkniętych otyłością. Zainteresowanie lekami jest więc zrozumiałe, ale konieczne jest zachowanie wysokiego stopnia ostrożności.

Niedawna publikacja w „JAMA Reports” donosi o związku pomiędzy stosowaniem agonistów GLP-1 w celu utraty wagi a ryzykiem wystąpienia zapalenia trzustki, gastroparezy i niedrożności jelit. Jak dotąd istnieje niewiele danych na temat bezpieczeństwa stosowania powyższych leków w dłuższej perspektywie. Równocześnie coraz więcej mówi się o konieczności poszerzenia wskazań do w/wym. leków. Wytyczne zalecają podanie leków przeciwotyłościowych, gdy BMI wynosi 35 kg/m2 lub więcej. A co z osobami z BMI wynoszącym 25–35? Co powstrzymuje lekarzy przed oferowaniem tych leków znacznie szerszej grupie osób?

Producenci bez wątpienia będą pracować nad rozszerzeniem wskazań dla omawianych preparatów, niezbędne są jednak długoterminowe badania obserwacyjne dotyczące ryzyka i korzyści leczenia w różnych grupach pacjentów.

The Lancet: nierówny podział kosztów

Obecnie zatwierdzone leki na cukrzycę i otyłość kosztują ok. 300–1300 dolarów za 4 tygodnie leczenia (w Polsce cena jednego z analogów GLP-1 z powodu braków w hurtowniach poszybowała do 5 tys. zł). Natomiast utrata masy ciała utrzymuje się tylko podczas stałego przyjmowania leków – po zakończeniu terapii masa ciała może ponownie wzrosnąć. Jednocześnie oszczędności finansowe dla systemów ochrony zdrowia związane ze skutecznym leczeniem cukrzycy i chorób wynikających z otyłości – w tym wielu nowotworów – są potencjalnie ogromne. Otyłość może powodować utratę produktywności, częste zwolnienia z pracy, długotrwałą niezdolność do wykonywania pracy zarobkowej oraz wcześniejsze przejście na emeryturę ze znacznymi konsekwencjami ekonomicznymi.

Oczywiste jest również, że koszty prawdopodobnie nie będą ponoszone w równym stopniu przez wszystkich. Więcej zapłacą ci, którzy pracują, płacą składki i mają mniejsze potrzeby, aby z nowoczesnych leków korzystać.

Prosta do przyjęcia tabletka lub zastrzyk niewątpliwie pomogą niektórym pacjentom, ale nie mogą być jedynym rozwiązaniem złożonego problemu otyłości. Potrzebne jest wielowymiarowe podejście, aby ograniczyć społeczne skutki tej choroby. Szczególną uwagę należy zwrócić na międzynarodowy przemysł, który promuje nadprodukcję taniej żywności.

Musi wzrosnąć aktywność fizyczna – chodzenie i jazda na rowerze w drodze do pracy lub szkoły powinny stać się normą. Muszą też być bezpieczne. Ponadto, na szeroką skalę należy wprowadzić podatek od cukru i ograniczenia dotyczące marketingu żywności wysoko kalorycznej, wysoko tłuszczowej i wysoko przetworzonej. Zapobieganie musi być fundamentem, na którym opiera się wszystko inne.

Więcej o podatku cukrowym w Polsce

Źródło: The Lancet

Artykuł Szersze spojrzenie na otyłość i cukrzycę: same leki nie wystarczą (The Lancet) pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jak często otyli pacjenci trafiają do gabinetów diabetologicznych?

Bardzo często – ponad 90 proc. osób z cukrzycą typu 2 to osoby z nadwagą lub otyłością. Osoby niechorujące na cukrzycę, a pragnące leczyć się z powodu otyłości nie trafiają do państwowych poradni diabetologicznych – bo nie mają cukrzycy – mogą za to być leczone w poradniach POZ albo prywatnie. Państwowe poradnie metaboliczne zajmujące się leczeniem otyłości są bardzo nieliczne. A cukrzyca typu 2 jest najprostszym – w sensie patofizjologii – powikłaniem otyłości. Innymi słowy: ci pacjenci zachorowali na cukrzycę, ponieważ są otyli. W stosunku do masy ciała ich organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, której działanie jest jedynym sposobem, jaki ma nasz organizm na umożliwienie zużycia glukozy przez nasze komórki. I w zasadzie wszystkie leki stosowane w cukrzycy typu 2 oddziałują właśnie poprzez insulinę – zwiększają jej wydzielanie lub nasilają jej działanie.

Jak dotąd leczono takich pacjentów?

Leki na otyłość pojawiają się od ponad 50 lat, ale ich stosowanie było obarczone ryzykiem wywołania nadciśnienia tętniczego, uszkodzenia serca, zastawek, zawałem. Chodzi m.in. o mazindol, sibutraminę oraz deksfenfluraminę, ostatnie z tych substancji zostały wycofane z obrotu kilkanaście lat temu. Od lat nie było więc skutecznego lekarstwa na otyłość. Jako lekarze wiedzieliśmy, że jest to problem, ale o nim nie mówiliśmy, żeby się nie frustrować, z kolei mówienie otyłemu pacjentowi „Proszę jeść mniej i więcej się ruszać” z mojego punktu widzenia jest obraźliwe. To nie działa, a tylko wywołuje poczucie winy, że pacjent nie umie jeść mniej i nie może więcej się ruszać – dlatego zachorował na cukrzycę. Właśnie tak to było postrzegane, również przez poprzednie ekipy rządzące, aż do czasu, gdy do pracy w Ministerstwie Zdrowia przyszedł minister Maciej Miłkowski. Wcześniej po prostu nie chciano zrozumieć istoty problemu. Otyłość to ciężka, przewlekła choroba z ogromną tendencją do nawrotów, mieszcząca się w szerokiej kategorii zaburzeń łaknienia oraz odżywiania, jej leczenie ma wiele wspólnego z terapią uzależnień. Dziś dzięki współczesnym lekom – analogom GLP-1 i agonistom receptora GLP-1/GIP widać doskonale, że to nie jest tak, że człowiek miał słabą wolę, jadł za dużo, aż zrobił się gruby i dostał cukrzycy. Jest to po prostu choroba.

W otyłości działanie hormonów jelitowych jest zaburzone?

Tak. Hormony, które powinny poinformować mózg o sytości po zjedzeniu posiłku, nie spełniają swojego zadania. Komunikacja jelita–mózg nie działa, więc człowiek je więcej i więcej. A gdy przepisujemy chorym analogi GLP-1, pacjenci nagle czują się syci. Mówią: „Pierwszy raz w życiu jestem najedzony, nie kończę ulubionego posiłku”. Po podaniu analogów GLP-1 stężenie tego hormonu podnosi się we krwi cztero-, pięciokrotnie, dzięki czemu pacjent je tyle, ile potrzebuje. W efekcie chudnie. Te leki wprowadzono również po to, aby niwelować defekt efektu inkretynowego w zakresie stymulowania wydzielania insuliny.
Wracając do hormonów jelitowych; hormony uwalniane przez jelito cienkie po posiłku nie tylko informują mózg o sytości, ale stymulują też poposiłkowe wydzielanie insuliny – po to, aby obniżyła poziom cukru. A ponieważ szlak stymulacji insuliny u otyłych pacjentów z cukrzycą jest nieefektywny, z pomocą przychodzą właśnie analogi GLP-1.

Możemy więc mówić o przełomie.

Możemy mówić o rewolucji! Od 3–4 lat mamy bardzo skuteczne leki do leczenia otyłości, dzięki czemu możemy zaoferować pacjentom bardzo efektywne możliwości terapeutyczne. To zdecydowanie jest rewolucja, według mnie niedoceniana nawet przez wielu lekarzy. A kolejne preparaty, które wejdą do użycia w ciągu najbliższych paru lat, mają mieć jeszcze większą skuteczność (redukcja masy ciała z wyjściowej 105 kg o 30 kg, czyli przywrócenie prawidłowej wagi). Najnowszy lek z tej grupy – tirzepatyd, który działa jak dwa hormony jelitowe: GLP-1 i GIP – stosowany w najwyższych dawkach u pacjentów z cukrzycą obniża hemoglobinę glikowaną do poziomu 5,8 proc., czyli do wartości prawidłowych – i to bez wywoływania hipoglikemii.

Czy jednak zmiana stylu życia pozostaje kluczowa?

Tak, ale nie mylmy skutku z przyczyną. Zmiana stylu życia jest kluczowa, jednak ona dzieje się dzięki lekom. Gdy ktoś pyta mnie, o co chodzi z tym GLP-1, to najkrócej odpowiadam, że te leki umożliwiają pacjentom zrobienie tego, o co od zawsze ich prosiliśmy. Po prostu stosując leki, człowiek szybciej nasyca się posiłkiem, ma znacznie ograniczone łaknienie, dzięki czemu mniej je, więc chudnie i zaczyna się więcej ruszać. Nowoczesne leki są drogą do zmiany stylu życia.

Każdy otyły pacjent może stosować analogi GLP-1?

Zdecydowana większość, bo są to leki dobrze tolerowane; ewentualnie na początku mogą pojawić się nudności, dlatego zaczynamy od niższych dawek, które stopniowo zwiększamy. Analogi GLP-1 zarejestrowane są dla osób otyłych (BMI powyżej 30 kg/m2) lub osób z BMI powyżej 27 kg/m2, ale mających już co najmniej jedno powikłanie otyłości – jak np. nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię cukrzycową, bóle stawów, depresję. Wskazania do stosowania tych leków są więc bardzo szerokie i pacjenci powinni usłyszeć taką propozycję od swoich lekarzy. A jeśli chorzy się wahają, używam sformułowania: „Spróbujmy”. Co więcej, gdy przychodzi do mnie pacjent otyły, bez względu na to, czy już ma masę powikłań, czy jeszcze nie, to wychodzę z założenia, że jest to człowiek chory, czyli do leczenia. Moje przekonanie, że tak trzeba, płynie z dwóch źródeł. Po pierwsze, z badań naukowych, które jednoznacznie pokazują, jak korzystne są to leki. Po drugie, z własnych doświadczeń: mam pacjentów, którzy dzięki analogom GLP-1 schudli po 10, 20, 30 kg. Takie rezultaty leczenia są nie do osiągnięcia inną metodą niezabiegową, a są porównywalne z efektami chirurgicznego leczenia otyłości. Trzeba tylko pamiętać o paru rzeczach.

Jakich?

Ok. 20 proc. pacjentów nie chudnie na tych lekach przy oferowanych im dawkach – mogą oni po prostu wymagać dawek wyższych albo nadal namiętnie spożywają duże ilości cukrów prostych. Po drugie, leki te trzeba przyjmować na stałe, podobnie jak w innych chorobach przewlekłych jak np. w nadciśnieniu. Pacjenci, którzy doświadczyli braków na rynku i przerwali leczenie, przytyli. Otyłość to nie jest defekt na urodzie, tylko choroba przewlekła. I bynajmniej nie chodzi wyłącznie o to, że te leki odchudzają. W listopadzie 2023 r. ukazały się wyniki badań nad semaglutydem, który stosowany w dawce zarejestrowanej do leczenia otyłości (2,4 mg/tyg.) o 20 proc. zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli wystąpienia udarów i zawałów niezakończonych zgonem oraz zgonów kardiologicznych. Tak działa nowoczesna medycyna. Jak więc można otyłemu pacjentowi odmawiać leku, który nie dość, że pomoże mu pozbyć się nadmiernej masy ciała, to jeszcze wydłuży życie?
I jeszcze jedna rzecz. Tępię pojęcie „choroba otyłościowa”, bo to sugeruje, że są dwa stany: otyłość oraz choroba otyłościowa, podczas gdy choroba jest jedna – jest nią otyłość. To choroba sama w sobie. Bo nawet jeśli osoba otyła nie ma jeszcze zaburzeń metabolicznych czy powikłań, to nie znaczy, że jest zdrowa. Napiszmy o tym, bo to ważne. Choroba otyłościowa nie istnieje – istnieje otyłość.

Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska

Artykuł Leczenie otyłości jako wyzwanie dla diabetologów pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Jeśli w ślad za rozwojem programów kompleksowego leczenia otyłości pójdą zintegrowane sektorowo działania profilaktyczne, które będą konsekwentnie i powszechnie realizowane na wielu poziomach państwa, to mamy szansę na ograniczenie dynamiki zapadalności na otyłość, a w przyszłości zmniejszenia skali tego problemu zdrowotnego – mówi dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyr. Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie.

Jak choroba otyłościowa wpływa na zdrowie publiczne i na ile stanowi poważny problem w naszym społeczeństwie? O tym, że jest to poważny problem, chyba ani lekarze oraz eksperci zajmujący się chorobą otyłościową, ani, szczęśliwie coraz częściej, decydenci, nie mają wątpliwości…

Wystarczy spojrzeć na pewne dane, żeby przekonać się, jak wielkim zagrożeniem dla zdrowia publicznego jest otyłość. To choroba, należąca do trzech czynników, które odbierają nam najwięcej lat życia z powodu powikłań, obok palenia papierosów i nadciśnienia tętniczego. Około 40% Polaków ma nadwagę, a ponad 21% otyłość, co skutkuje pojawiającymi się w szybkim tempie innymi schorzeniami. Takich schorzeń może być…, aż 200! To m.in. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroby sercowo-naczyniowe, zaburzenia lipidowe, obturacyjny bezdech senny, depresja, zwiększone ryzyko niektórych nowotworów. Poza tym bardzo niepokoi narastająca otyłość wśród dzieci i młodzieży. Polskie dzieci są zaliczane do najszybciej przybierających na masie ciała w Europie. Już co piąte polskie dziecko boryka się z nadwagą lub otyłością, a to oznacza, że są narażone na rozwój cukrzycy typu 2.

Przecież konsekwencje otyłości to nie tylko inne konkretne schorzenia, ale też skutki psychologiczne i emocjonalne, które ograniczają możliwości rozwoju, a także utrudniają funkcjonowanie. Te miliony osób chorych na otyłość oznaczają wiele wyłączeń z życia społecznego, np. ze względu na otyłość olbrzymią. Dziś otyłość rozprzestrzenia się jak tsunami, przez co mamy do czynienia z kolejną epidemią i jeśli nie zahamujemy tej rozlewającej się fali, gdy nie postawimy na skuteczniejszą diagnostykę i leczenie choroby otyłościowej, a przede wszystkim na szerszą profilaktykę, to grozi nam wręcz regres cywilizacji.

Inne kraje już zdały sobie z tego sprawę, np. Francja czy Dania i już mogą pochwalić się sukcesami?

Tak, Francja posiada Narodowy Program Żywienia i Zdrowia, ewaluowany co siedem lat. Poza tym ma ona jeden z najniższych wskaźników zachorowalności na otyłość wśród dzieci i młodzieży. W Danii w grupie wiekowej 10-19 lat ten wskaźnik wynosi niecałe 6%. W Hiszpanii, gdzie wskaźnik zachorowalności u kobiet już w momencie zajścia w ciążę jeszcze niedawno był bardzo wysoki i wynosił ponad 20%, przyjęto wzorcowy dla świata międzyresortowy dokument, określający zarządzanie otyłością u dzieci i młodzieży.

U nas widać pewien postęp, ale jest on wciąż za mały. Wynika to m.in. stąd, że przez wiele lat problem otyłości znajdował się na marginesie zdrowia. Nadal poszukujemy rozwiązań, które mogłyby zmniejszyć skalę zapadalności na otyłość i odpowiedzieć w szczególności na potrzeby tych, u których choroba już się rozwinęła. To muszą być działania kompleksowe i systemowe, angażujące interdyscyplinarne zespoły zorientowane na konkretne wyniki. Takich działań oczekuje właśnie płatnik – skutecznych i efektywnych rozwiązań, co nie jest łatwe, bo otyłość jest chorobą trudną w leczeniu i wymaga dłuższej obserwacji.

Dane epidemiologiczne, dotyczące otyłości, są nie tylko niedobre, ale też dramatyczne i to zmusza nas do podjęcia pilnych prac nad wypracowaniem długofalowej strategii w obszarze profilaktyki i leczenia. Kraje, które osiągają sukcesy, budują plany walki z otyłością właśnie w postaci strategii. Tworzone są działania międzysektorowe zarówno pomiędzy poszczególnymi resortami, jak i na poziomie jednostek samorządów terytorialnych. Mocno stawia się na edukację w szkołach, a swoją aktywność zaczynają manifestować też pracodawcy, którzy coraz częściej dostrzegają własną rolę w tym zakresie.

Najlepszym przykładem tego, jak ważne jest podjęcie odpowiedniej strategii w walce z chorobą, może być projekt CCD, czyli Cities Changing Diabetes, a jest to globalna inicjatywa, która łączy wielkie miasta na świecie w poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie, co robić, aby zmniejszyć zapadalność na cukrzycę typu 2 i otyłość. Projekt rozpoczęto w 2014 roku, aktualnie działa w 41 krajach i obejmuje swym zasięgiem ponad 130 mln osób. Kierownikiem projektu na Polskę jest właśnie Pani…

Ten projekt skupia się przede wszystkim na działaniach profilaktycznych, bo od tego należy zacząć, czyli od zmiany nawyków i edukowania społeczeństwa. W realizowanie projektu w naszym kraju zaangażowali się diabetolodzy, kardiolodzy, eksperci zdrowia publicznego, ochrony zdrowia oraz samorządowcy. To dzięki nim pojawiło się wiele ciekawych lokalnych inicjatyw, ale, co bardzo istotne, te wszystkie działania powinny być włączone w system i w długofalową strategię. Aby osiągnąć sukces w walce z otyłością, muszą zintegrować się w partnerstwie szkoły, samorządy i system. Tylko wspólne działania będą w stanie przynieść naprawdę spektakularne efekty w stosunkowo krótkim czasie.

W listopadzie 2021 roku projekt został zatwierdzony przez NFZ, a w 2022 roku zaczęto realizację programu KOS-BAR. To program kompleksowej opieki medycznej dla chorych cierpiących na otyłość olbrzymią, gdzie podstawą są zabiegi bariatryczne. To taka „jaskółka”, która ma uczynić nam przysłowiową wiosnę w systemie opieki nad chorymi na otyłość?

To właśnie świadczy o postępie, ale nie tylko o to chodzi. Chirurgia bariatryczna jest ukierunkowana na tych, którzy już zachorowali na otyłość i na dodatek choroba jest u nich bardzo zaawansowana. To program kompleksowej opieki specjalistycznej nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej, których wskaźnik BMI przekracza 40. Ten zaawansowany model został oparty na Value Based Healthcare, koncepcji, w której płatnik docenia świadczeniodawcę za osiągnięcie oczekiwanych rezultatów klinicznych.

Jednak w długofalowej perspektywie chodzi o to, żeby zapobiegać otyłości, czyli wypracować odpowiednie metody profilaktyki, jak najwcześniej ją rozpoznawać i jak najwcześniej zacząć leczyć, jeśli już doszło do jej rozwinięcia. Tak, aby bariatria stała się naprawdę rzadkością.

Na szczęście perspektywy są optymistyczne. W Ministerstwie Zdrowia są procedowane kolejne programy pilotażowe, skierowane do dzieci i dorosłych, które mają na celu rozszerzenie dostępu do zachowawczego leczenia otyłości. Pacjenci z BMI powyżej 30 będą mogli być objęci kompleksowym leczeniem, prowadzonym pod opieką interdyscyplinarnego zespołu, a płatnik będzie nie tylko monitorował efekty leczenia, ale też je premiował.

Równolegle powinniśmy zintensyfikować interwencje profilaktyczne, którymi należy objąć przede wszystkim dzieci i młodzież, ale także rodziców, oczekujących narodzin swojego dziecka. Od tego, jaką postawę prozdrowotną będzie prezentowała kobieta w ciąży zależy, czy dziecko będzie obciążone ryzykiem otyłości. Edukacja zdrowotna powinna trafić do przedszkoli, szkół, ale także miejsc pracy i ośrodków sprawujących opiekę nad seniorami. Prewencja otyłości dotyczy bowiem osób w każdym wieku.

W mierzeniu się z otyłością niezbędna jest długofalowa strategia i konsekwencja w jej realizacji.

Jak Pani ocenia szanse tych kolejnych programów? Czy dzięki nim uda się powstrzymać to „otyłościowe tsunami”?

Jeśli w ślad za rozwojem programów kompleksowego leczenia otyłości pójdą zintegrowane sektorowo działania profilaktyczne, które będą konsekwentnie i powszechnie realizowane na wielu poziomach państwa, to mamy szansę na ograniczenie dynamiki zapadalności na otyłość, a w przyszłości zmniejszenia skali tego problemu zdrowotnego.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka: Otyłość potrzebuje długofalowej strategii w obszarze profilaktyki i leczenia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie chorego na otyłość bardzo często wymaga współpracy lekarzy kilku specjalności – internisty, endokrynologa, diabetologa, kardiologa, ginekologa, a czasami i psychiatry. Trzeba wiedzieć, że leczenie choroby otyłościowej to trudny i długotrwały proces, w którym poza pacjentem i lekarzem powinien uczestniczyć cały zespół terapeutyczny – mówi prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego UM w Białymstoku, kierownik Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych, prezes PTLO w kadencji 2023-2025.

Czy Polacy mają już świadomość, że otyłość jest chorobą, którą należy leczyć? Kiedyś usłyszałam na plaży, jak jeden z panów, z dość dużą nadwagą, z dumą mówił, że ma taki „przytulasty” brzuch i dlatego kobiety do niego lgną…

Na pewno w postrzeganiu otyłości sporo się w ostatnich latach poprawiło, m.in. za sprawą licznych kampanii i uwrażliwienia na problem lekarzy POZ. Nadal jednak wiele osób z otyłością uważa, że wystarczy zastosować jakąś specjalną dietę – i po problemie. Na dodatek robią to bez konsultacji z lekarzem.

A problem przybiera coraz większą skalę. Już dziś ok. 70 proc. Polaków ma nadwagę, a u ponad 30 proc. występuje otyłość. Najgroźniejsza jest otyłość tzw. brzuszna, kiedy dochodzi do nadmiaru tkanki tłuszczowej trzewnej, co prowadzi do insulinooporności i zaburzeń metabolicznych, a przede wszystkim do nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typy 2, zaburzeń lipidowych, dny moczanowej, miażdżycy i jej powikłań, chorób układu sercowo-naczyniowego czy niektórych nowotworów. WHO wymienia ponad 200 takich powikłań. U kobiet zwiększa się ryzyko raka jelita grubego, piersi, trzonu i szyjki macicy, u mężczyzn – raka prostaty, jelita grubego, trzustki.

Przyczyn choroby otyłościowej, poza nieprawidłowym odżywianiem, niewłaściwymi nawykami żywieniowymi i małą aktywnością fizyczną, może być wiele. Mogą to być czynniki środowiskowe, hedonistyczne nastawienie do żywienia, nieprawidłowa mikrobiota jelitowa, zaburzenia metaboliczne czy endokrynologiczne, stosowanie niektórych leków, zaburzenia psychiczne, nieprawidłowa sekrecja hormonów jelitowych. Część chorujących na otyłość może mieć predyspozycje genetyczne czy epigenetyczne. Ale bez zmiany złego stylu życia redukcja masy ciała nie jest możliwa i od tego należy zacząć leczenie otyłości.

Co jest najważniejsze?

Wykluczenie produktów słodkich, słonych, tłustych, wysoko przetworzonych, a jeśli chodzi o aktywność fizyczną: to głównie ćwiczenia aerobowe: 40-60-minutowe, 3-5 razy w tygodniu. Niestety wiemy już, że nie zawsze leczenie jest możliwe bez wsparcia farmakologicznego, zwłaszcza gdy osoba z chorobą otyłościową ma problem z pobudzeniem ośrodka głodu czy ośrodka nagrody w centralnym układzie nerwowym i ma zmniejszone odczuwanie sytości.

Od czego powinna zacząć osoba chorująca na otyłość?

Od wizyty u lekarza POZ. Już na tym etapie, po przeprowadzeniu wywiadu, lekarz może wstępnie ocenić, w czym problem i podjąć dalsze kroki, skierować na odpowiednie badania. Leczenie chorego na otyłość bardzo często wymaga współpracy lekarzy kilku specjalności – internisty, endokrynologa, diabetologa, kardiologa, ginekologa, a czasami i psychiatry. U niektórych chorych potrzebna jest stała współpraca z psychoterapeutą, u innych z fizjoterapeutą. Trzeba wiedzieć, że leczenie choroby otyłościowej to trudny i długotrwały proces, w którym poza pacjentem i lekarzem powinien uczestniczyć cały zespół terapeutyczny – lekarz, dietetyk, psychoterapeuta.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska: Podstawa to zmiana stylu życia pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Postawienie rozpoznania i dobra komunikacja z pacjentem umożliwia podjęcie skutecznego leczenia otyłości, dzięki któremu można osiągnąć poprawę w zakresie jej powikłań, a nawet ich całkowitą remisję. Dlatego lekarz rodzinny powinien podejmować leczenie zarówno choroby otyłościowej, jak i jej powikłań, a jeśli sytuacja zdrowotna tego wymaga – skierować pacjenta do specjalisty – mówi dr hab. n. med. Karolina Kłoda z Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Zwykle to do lekarza rodzinnego przychodzi pacjent z chorobą otyłościową, zwykle mający już jej powikłania: cukrzycę typu 2, choroby kardiologiczne. Lekarz rodzinny powinien leczyć powikłania choroby otyłościowej czy ją samą?

W obecnych warunkach organizacji i finansowania ochrony zdrowia w Polsce lekarz rodzinny często jest pierwszym lekarzem, który ma możliwość postawić formalne rozpoznanie otyłości opatrzone kodem E66 wg ICD-10. Przeprowadzenie pomiarów antropometrycznych pacjenta i zapytanie o zgodę na omówienie tej choroby w przypadku jej rozpoznania powinno być rutynowym elementem codziennej praktyki lekarzy różnych specjalności. Pacjent najczęściej jednak pojawia się najpierw u lekarza rodzinnego, szukając pomocy nie z powodu nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej (co nie jest kojarzone jako choroba), ale z powodu powikłań otyłości. Należą do nich m.in. cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów, depresja. Zidentyfikowano łącznie ponad 200 stanów chorobowych i powikłań towarzyszących otyłości.

Postawienie rozpoznania i dobra komunikacja z pacjentem umożliwia podjęcie skutecznego leczenia otyłości, dzięki któremu można osiągnąć poprawę w zakresie jej powikłań, a nawet ich całkowitą remisję. Dlatego lekarz rodzinny powinien podejmować leczenie zarówno choroby otyłościowej, jak i jej powikłań, a jeśli sytuacja zdrowotna tego wymaga – skierować pacjenta do specjalisty.

Czy wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ jest szansą na lepszą opiekę nad chorym z chorobą otyłościową?

Sądzę, że tak. Opieka koordynowana została wprowadzona do Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ) nieco ponad rok temu. Dzięki objęciu pacjenta adekwatną ścieżką np. diabetologiczną w przypadku cukrzycy typu 2, można sprawować opiekę w sposób bardziej kompleksowy, m.in. dzięki dostępowi do konsultacji dietetycznych oraz edukacyjnych. Dzięki upowszechnianiu wiedzy o chorobie otyłościowej powstały różnego rodzaju materiały edukacyjne dla lekarzy. Aby podnieść swoje kompetencje i czuć się pewniej w swojej roli, lekarz rodzinny może korzystać z oferty szkoleń i kursów e-learningowych poświęconych tematyce otyłości.

Wiele osób mających nadmierną masę ciała, decyduje się na tzw. dietę pudełkową, mając nadzieję, że schudnie. Czy dieta pudełkowa może wspomóc leczenie choroby otyłościowej? To przekleństwo czy zbawienie?

W ostatnich latach coraz większą popularnością cieszą się tzw. diety pudełkowe, czyli przygotowane przez zewnętrzną firmę posiłki o określonej energetyczności i/ lub składzie, przywożone do domu lub miejsca pracy. Zjawisko większego zainteresowania taką formą żywienia nasiliło się w okresie pandemii COVID-19 ze względu na dystans społeczny oraz konieczność pozostawania w domu. Catering dietetyczny ma swoich zwolenników i przeciwników, a wśród argumentów obu stron podawane są wątpliwości lub przekonanie co do prawidłowego zbilansowania posiłków, warunków przygotowywania, jakości pokarmu, smaku i atestów.

W kontekście zmiany stylu życia i leczenia choroby otyłościowej argumentami toczącego się sporu są korzyści wynikające z doraźnego wsparcia żywienia taką formą vs ograniczenie sobie możliwości do edukacji dietetycznej i umiejętności samodzielnego przygotowania posiłków. Widać brak badań naukowych w tym zakresie, zarówno w Polsce, jak na świecie.

Obecnie możemy opierać się głównie na praktyce klinicznej wynikającej ze współpracy z pacjentami pokazującej, że podejście do żywienia powinno być zindywidualizowane.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Dr hab. n. med. Karolina Kłoda: Do lekarza POZ czy do specjalisty? pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego (IZWOZ) opracował Raport, który poświęcony jest zagadnieniom związanym z występowaniem choroby otyłościowej w Polsce. W ramach dokumentu przeprowadzono analizę praktyk z obszaru profilaktyki i leczenia choroby otyłościowej z dwunastu wybranych krajów Europy oraz Kanady. Otyłość to przewlekła choroba, opisywana jako epidemia XXI wieku, która została już w 1966 r. wpisana przez WHO do międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD 10 pod kodem E66. Niestety w Polce nadal brakuje wypracowania odpowiednich standardów podejścia do profilaktyki, diagnostyki i leczenia choroby otyłościowej. Konieczne są inicjatywy mające na celu zwiększenie świadomości tej choroby, ale również wytyczne co do tego, jak zgodnie z najlepszymi praktykami, zajmować się pacjentami z otyłością.

W Polsce choroba otyłościowa dotyczy już 8 mln dorosłych. To choroba o złożonej etiologii, a jej przyczyny wbrew panującym stereotypom często nie zależą od działań lub zaniechań osoby chorej, wynikających z niewłaściwego stylu życia. Przyczyny powstania tej choroby są złożone. Nieleczona lub niewłaściwie leczona otyłość może prowadzić do rozwoju ponad 200 powikłań zdrowotnych, a wśród nich cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, czy chorób sercowo-naczyniowych a nawet kilkunastu typów nowotworów. Według raportu (OECD) z 2019 roku z powodu niekontrolowanego zwiększania częstości występowania nadwagi i otyłości średnia długość życia w Polsce do 2050 roku skróci się o blisko 4 lata.

Leczenie otyłości jest równoznaczne z profilaktyką wielu chorób. Wg wyliczeń OECD choroba otyłościowa odpowiada za 70% kosztów leczenia cukrzycy, 23% leczenia chorób sercowo-naczyniowych i 9% kosztów leczenia raka. Z Raportu Fundacji Republikańskiej wynika, że koszty pośrednie i bezpośrednie leczenia otyłości w Polsce to łącznie 15 mld zł[1].

Diagnostyka choroby otyłościowej w Polsce

Otyłość powinna stać się jednym z priorytetów polityki zdrowotnej państwa. Zmiany systemowe są konieczne, by zatrzymać rozwój epidemii tej choroby. Podatek cukrowy wprowadzony w Polsce w styczniu 2021 roku i program koordynowanej opieki nad świadczeniobiorcami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej KOS-BAR to kroki w dobrym kierunku. Natomiast nieodzowne wydają się rozwiązania, które będą skierowane do chorych z BMI w przedziale 30-40kg/m2, a szczególnie 30-35kg/m2) oraz wzmocnienie profilaktyki ? wyjaśnia dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, współautorka Raportu i dodaje – Środki finansowe na program KOS-BAR zostały przekazane m.in. z tzw. opłaty cukrowej, która zgodnie z przepisami jest przeznaczona na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia pacjentów z nadwagą i otyłością. Do końca października 2022 r. z tytułu opłaty cukrowej do budżetu NFZ wpłynęło ponad 1,364 mld zł.

W Polsce nie została opracowana strategia uwzględniająca krajowe działania związane z otyłością. W Narodowym Programie Zdrowia na lata 2021-2025 otyłość uznano za chorobę cywilizacyjną, a jej leczenie za jeden z priorytetów[2]. Istnieje wiele działań i inicjatyw o charakterze regionalnym mających na celu przeciwdziałanie, profilaktykę, diagnostykę i leczenie otyłości. Działania te nie są jednak uspójnione z planami regionalnymi i są realizowane samodzielnie przez lokalne władze bądź jednostki edukacyjne i inne podmioty.

Leczenie otyłości w naszym kraju

Otyłość można dziś skutecznie i bezpiecznie leczyć za pomocą modyfikacji stylu życia, nowoczesnej farmakoterapii i interwencji chirurgicznych (bariatrycznych). Do leczenia farmakologicznego kwalifikują się osoby z wyjściową wartością wskaźnika masy ciała – BMI?30 kg/m2 lub ?27kg/m2 z przynajmniej jedną chorobą współistniejącą związaną z nieprawidłową masą ciała, taką jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej  (stan przedcukrzycowy lub cukrzyca), nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, obturacyjny bezdech senny.

W Polsce dostępne są 3 spośród 4 leków zarejestrowanych do leczenia otyłości na terenie Unii Europejskiej. Żaden z nich nie jest refundowany we wskazaniu otyłość[3]. Dwa analogi GLP-1, które w większych dawkach zarejestrowane są do leczenia otyłości, refundowane są jedynie u pacjentów chorujących na cukrzycę, a ich dawki są mniejsze niż te, które w badaniach klinicznych potwierdziły swoją skuteczność i bezpieczeństwo u pacjentów chorujących na otyłość. Nie mamy również w Polsce specjalizacji lekarskiej, która zajmowałaby się terapią otyłości. Postulowane jest wprowadzenie nowej specjalizacji lekarskiej ? obesitologii, która byłaby dedykowana lekarzom, takim jak np. interniści, pediatrzy czy diabetolodzy ? komentuje prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Best practices ? doświadczenia innych krajów

Czechy i Wielka Brytania

W Czechach działania związane z przeciwdziałaniem otyłości ujęte są w narodowej strategii wspieranej przez działalność wojewódzkich komisji zdrowia i prawidłowego odżywiania. W ramach wspominanej strategii do szkół wprowadzono działania, mające na celu poprawę jakości posiłków serwowanych uczniom. Obecnie w kraju tym prowadzona jest również szeroko zakrojona akcja edukacyjna mająca na celu uświadomienie, że konieczne jest redukowanie w żywności poziomu soli, tłuszczów nasyconych, ale również cukrów. Niestety, mimo działań mających na celu edukację w zakresie profilaktyki otyłości, jej leczenie nie jest aż tak zadowalające. Pacjenci podczas rutynowych wizyt nie mogą liczyć na zmierzenie wskaźnika BMI czy obwodu talii. W kraju funkcjonuje podatek cukrowy, przy jednoczesnym braku funduszu celowanego na prewencję i leczenie otyłości

Dla kontrastu Wielka Brytania to kraj podejmujący działania na rzecz profilaktyki i leczenia otyłości. Rząd brytyjski wspiera działania na rzecz edukacji zdrowotnej w szkołach, równolegle towarzyszą temu działania mające na celu wzrost poziomu aktywności fizycznej wśród dzieci. Finansowaniu publicznemu podlega chirurgia bariatryczna oraz wizyty u dietetyków. Pieniądze pochodzą ze specjalnego funduszu na rzecz walki z otyłością, w całości finansowanego przez wpływy z podatku cukrowego.

Wielka Brytania należy do krajów wzorcowych jeśli idzie o profilaktykę i leczenie otyłości. W odpowiedzi na rosnącą liczbę chorych z otyłością utworzyła szereg inicjatyw służących przeciwdziałaniu otyłości. W kraju funkcjonują różnorodne programy regionalne oraz przewodnik na temat wspierania inicjatyw lokalnych do przeciwdziałania otyłości. W ramach działań w obszarze zdrowia publicznego funkcjonuje system ewaluacji wskaźników otyłości wśród dzieci, który jest częścią rządowego podejścia do walki z tą chorobą ? wyjaśnia dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, ekspert ochrony zdrowia. Dla porównania w Czechach mocno postawiono na edukację w zakresie odpowiedniego żywienia zarówno u dzieci w wieku szkolnym, jak również całego społeczeństwa. Niestety w kraju nie funkcjonuje żaden system ewaluacji wskaźników otyłości, a zabiegi bariatryczne są refundowane, gdy wskaźnik BMI u chorego wynosi więcej niż 40. Natomiast pacjenci z BMI powyżej 35 mogą liczyć na refundację, jedynie w przypadku wystąpienia poważnej choroby współistniejącej ? dodaje.

Francja i Hiszpania

Zgodnie z danymi WHO z 2022 r. Francja jest krajem z jednym z najniższych wskaźników występowania otyłości wśród dzieci, młodzieży i dorosłych. Z jednej strony kraj posiada rozbudowaną politykę prewencji choroby otyłościowej, a z drugiej wypracowany sprawny system ewaluacji wskaźników nadwagi i otyłości – badanie OBEPI-ROCHE, obejmujące pomiar wskaźnika BMI i obwodu talii. Dodatkowo państwowe ubezpieczenie zdrowotne obejmuje refundację zabiegów bariatrycznych dla pacjentów z BMI powyżej 40 lub z BMI powyżej 35 z towarzyszącymi powikłaniami oraz refundację leczenia ? tłumaczy Marta Pawłowska, MBA ekspert promocji zdrowia i profilaktyki chorób na Uczelni Łazarskiego. Dziś we Francji działa 37 wyspecjalizowanych ośrodków leczenia otyłości, które zapewniają multidyscyplinarną opiekę nad chorymi ? dodaje.

W ramach kompleksowej opieki nad chorymi z otyłością we Francji działa trzystopniowy system ? od POZ, przez AOS i szpitale, po wysokospecjalistyczne ośrodki dla najtrudniejszych przypadków z zakresu medycyny i chirurgii. We Francji profilaktyka otyłości oraz edukacja w zakresie zdrowego żywienia jest implementowana od najmłodszych lat. W obiektach nauczania i przyjmowania dzieci do 18 r. ż. obowiązuje zakaz nieograniczonego oferowania słodzonych napojów za darmo lub po stałej cenie, w szkołach zakazane są automaty do produktów typu snack i słodzonych napojów gazowanych. Natomiast przy promocji produktów z dodatkiem cukru, soli lub sztucznych substancji słodzących obowiązkowo należy umieścić komunikaty zdrowotne.

Nasze analizy jasno wskazują, że mimo wysokiego wskaźnika występowania otyłości wśród dzieci i dorosłych, Hiszpania w ostatnim dziesięcioleciu zintensyfikowała politykę prewencji choroby otyłościowej. Stworzono dwa nadrzędne dokumenty do walki z otyłością: Narodowy Plan Strategiczny na Rzecz Redukcji Otyłości oraz Strategię Żywienia, Aktywności Fizycznej i Zapobiegania Otyłości, a także wprowadzono rozwiązania fiskalne, jak np. podwyższony podatek VAT na napoje słodzone mające na celu prewencję rozwoju choroby otyłościowej. Dodatkowo wprowadzono systemem ewaluacji wskaźników nadwagi i otyłości, co 2,5 roku narodowe i europejskie badania zdrowia ENSE i EESE, uwzględniające pomiar wskaźnika BMI i obwodu talii. W odróżnieniu od Francji, Hiszpania zapewnia chorym z otyłością nie tylko poradę dietetyczną, ale także psychologiczną. Refundacja obejmuje także operacje bariatryczne, na takich samych zasadach jak we Francji ? komentuje Marta Pawłowska, MBA ekspert promocji zdrowia i profilaktyki chorób na Uczelni Łazarskiego.

[1] https://fundacjarepublikanska.org/wp-content/uploads/2021/07/RAPORT-OTYLOSC-do-internetu.pdf

[2] Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 marca 2021 r. w sprawie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021?2025 (Dz.U. 2021 poz. 642)

[3] Odpowiedź Ministra Zdrowia w sprawie objęcia refundacją produktów leczniczych wspierających leczenie otyłości. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2021. Źródło: https://www.gov.pl/attachment/e2f9d84d-24cb-4223-9529-caa363ddbbfb [ dostęp dn. 07.06.2022r.]

Artykuł <strong>Analiza międzynarodowych praktyk w zakresie leczenia otyłości</strong> pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Leczenie otyłości u dzieci i młodzieży to po pierwsze działania behawioralne, czyli zmiana systemu odżywiania, zmiana nawyków w zakresie aktywności fizycznej, wsparcie kompetencji w zakresie radzenia sobie z ciężkimi problemami. Kolejną rzeczą jest chirurgia bariatryczna. Nową formą leczenia jest farmakoterapia, czyli analogi GLP-1 które są dopuszczone dla osób powyżej 12. roku życia ? mówi dr hab. Michał Brzeziński z Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Jak często występuje u dzieci otyłość? I czy to prawda, że polskie dzieci zajmują niechlubne pierwsze miejsce, jeśli chodzi o tempo pojawiania się otyłości, spośród wszystkich krajów w Europie?

Nie mamy dobrej jakości danych; rzeczywiście wydaje się, że przyrost masy cała u dzieci jest widoczny, trudno natomiast ocenić, czy najszybszy w  Europie. Sądzę, że jesteśmy krajem w środkowej grupie europejskiej. Nie mamy tak dużego odsetka otyłości u dzieci jak kraje Europy Południowej: Włochy czy Grecja, ale nie mamy też tak dobrych wyników jak kraje skandynawskie czy Niemcy. Nadwaga może dotyczyć w Polsce już 20% dzieci, a otyłość ? od kilku do kilkunastu procent, w zależności od grupy wiekowej. To bardzo istotny problem zdrowotny i jedna z najczęściej pomijanych chorób, które nie są pokazywane w statystykach.

Jak na problem otyłości u dzieci i młodzieży wpłynęła epidemia COVID-19?

Nie mamy ogólnopolskich danych na ten temat, dysponujemy jedynie cząstkowymi danymi z niektórych miast czy województw. W  Gdańsku nie widzimy dużego pogorszenia w  zakresie masy ciała u  dzieci, być może są to niewielkie różnice, rzędu 2-3 kg, które nie przekładają się na odsetek dzieci z otyłością. Widzimy za to pogorszenie wydolności fizycznej dzieci i  młodzieży, a  to może bezpośrednio przełożyć się na zwiększenie ryzyka choroby otyłościowej w kolejnych latach. Trzeba jeszcze poczekać na badania ogólnopolskie. Dane z krajów europejskich pokazują, że pandemia wpłynęła negatywnie na nawyki żywieniowe dzieci i wydłużyła czas spędzany przez nie przed ekranem komputera (co również było związane z nauką w formie zdalnej). Niestety mało krajów poradziło sobie z aktywizacją młodych ludzi.

Niepokojące jest to, że nie do końca wiadomo, jak wiele dzieci ma problem z otyłością. Bo to oznacza, że tej choroby nie traktuje się poważnie.

Czekamy na wyniki badania Centrum Zdrowia Dziecka, realizowanego w  ramach Narodowego Programu Zdrowia. Było ono prowadzone wśród populacji dzieci w wieku od 6 do 18 lat. To pierwsze badanie od 2009 r. na reprezentatywnej populacji dzieci; będziemy mogli porównać, jak to się zmieniło w perspektywie 10 lat. Wstępne wyniki są dość alarmujące, wskazują na kilkuprocentowy wzrost w ciągu 10 lat, natomiast nie we wszystkich populacjach i nie we wszystkich regionach. Na pewno jest więcej dzieci chorujących na otyłość, w  perspektywie 10 lat to gigantyczna różnica; rocznie na otyłość zapada kilka tysięcy dzieci.

Wspomniał Pan, jak wielu dzieci dotyczy problem nadmiarowej wagi. A ile z nich ma rzeczywiście rozpoznaną otyłość? Zdarza się Panu w gabinecie stawiać taką diagnozę?

Jak najbardziej, stawiam ją bardzo regularnie. Podstawą jest powiedzenie pacjentowi, że choruje. Może się ze mną zgadzać lub nie, ale jeśli jego wskaźnik BMI jest powyżej 95 centyla dla wieku i płci, to jestem zobowiązany postawić tego typu diagnozę. Na co dzień pracuję w gabinecie gastroenterologii dziecięcej, pacjenci często przychodzą z zaparciami czy bólami brzucha, a wychodzą ze stwierdzoną także otyłością. Często dla nich jest to zdziwienie, bo po raz pierwszy pokazuje im się, że coś jest nie tak.

Lekarze pediatrzy są przygotowani do stawiania takich diagnoz?

Przygotowani są, wystarczy mieć dobrą wagę, wzrostomierz i  aktualne siatki centylowe. Rzeczywiście wciąż o  chorobie otyłościowej niewiele się mówi w  populacji pediatrycznej, raczej jest to postrzegane jako problem estetyczny, żywieniowy, kwestia niedoboru ruchu. Kilka lat temu w  Polsce były realizowane badania, które pokazały, że lekarze pediatrzy i lekarze rodzinni nie korzystają na co dzień z siatek centylowych i większość z nich nie stawia diagnozy otyłości, jeśli pacjent bezpośrednio z tym problemem nie przyjdzie. Jeśli przychodzi z przeziębieniem, to ma rozpoznane przeziębienie. Podobnie jest wśród dorosłych, u których wciąż stawiana jest diagnoza nadciśnienia, cukrzycy typu 2, hiperlipidemii, choć doskonale wiemy, że jako pierwsze powinno być postawione rozpoznanie otyłości, bo w zdecydowanej większości cukrzyca typu 2, zaburzenia snu, hiperlipidemia (jeśli nie jest wrodzona) są powikłaniami choroby otyłościowej.

Kiedy zaczyna się otyłość? Często mówi się, że dzieci będą się więcej ruszać i ?wyrosną? z nadmiaru kilogramów.

To wciąż powszechne przekonanie, że dzieci ?wyrastają? z nadmiaru masy ciała. Badania, które zorganizowaliśmy w  Gdańsku, mogąc wielokrotnie obserwować te same dzieci w  badaniach przesiewowych, wykazały, że u  ok. 75-80% sześciolatków z  nadwagą masa ciała w  stosunku do wysokości będzie coraz wyższa. Ten problem będzie się nasilał w  kolejnych 4-8 latach. Tylko niespełna 20% dzieci pozostanie w  tym samym przedziale masy ciała albo ją zredukuje. Błędem jest mówienie, że dzieci ?same schudną?. Chudnięcie nie jest zresztą celem, to narzędzie pozwalające zarządzać chorobą. Te mity bardzo pogarszają problem, bo to nieprawda, że jak 2-3-latek ma masę ciała wykraczającą poza 95. centyl, to z czasem ?wyciągnie się?. Tak się nie stanie, bo musiałby przestać nadmiarowo dostarczać energii, a nie będzie tego robił, jeśli on i  jego otoczenie nie zrozumie, że taki schemat odżywiania stwarza narastające problemy. Nie zakładam, że nagle tata/mama/babcia/dziadek zmienią nawyki, bo dziecko musi ?wyrosnąć? i przestaną go karmić pożywieniem złej jakości.

W większości przypadków nadwaga/otyłość w wieku dziecięcym będzie też oznaczać nadwagę/ otyłość w wieku dorosłym?

Tak, natomiast w Polsce nie mamy tak długiego czasu obserwacji. Możemy się odnosić do danych amerykańskich czy z krajów europejskich. W Polsce pierwsze badania dotyczące żywienia dzieci były wykonywane w latach dwutysięcznych. Jednak dane z  innych populacji wskazują, że jest to problem, który będzie narastał wraz z wiekiem. Jeśli nie podejmiemy interwencji w wieku nastoletnim, to ponad 80% osób będzie w przyszłości osobami z otyłością. Oczywiście większość osób z otyłością w wieku dorosłym nie chorowała na otyłość w wieku dziecięcym, bo choroba nasila się przez lata. Im wcześniej zacznie występować problem nadmiarowej masy ciała, który powoduje gigantyczne konsekwencje społeczne, psychologiczne i medyczne, tym szybciej one zaczną występować. Kiedyś nadciśnienie pojawiało się u osób 60+, teraz u osób 40+, a za 10-15 lat to będzie populacja osób 20+. Podobnie jest z zaburzeniami lipidowymi czy gospodarki węglowodanowej. Cukrzyca typu 2 nadal stanowi rzadkość w populacji dziecięcej, ale liczbowo dzieci z cukrzycą typu 2 z roku na rok jest coraz więcej.

Wspomniał Pan, że na południu Europy jest więcej dzieci z otyłością, a na północy mniej. Jaki jest klucz do profilaktyki, jak zapobiec nadwadze i otyłości? Są dobre przykłady z innych krajów?

Profilaktyka to temat bardzo szeroki. Możemy mówić o  działaniach na poziomie indywidualnym i  to będzie właściwa edukacja żywieniowa dzieci i  rodziców. Kraje skandynawskie pod tym względem przodują: tam uczy się młodych ludzi i ich otoczenie, co to jest zdrowa żywność, jest duża dostępność do zdrowej żywności, tradycja w miarę rozsądnego odżywiania się. Teoretycznie można by powiedzieć, że Włochy i Grecja jako kraje o świetnym dostępie do świeżych warzyw i owoców też takie powinny być, ale tam jest bardzo dobry dostęp do produktów wysoko przetworzonych i ludzie chętnie z tego korzystają, w odróżnieniu od krajów nordyckich.

Pierwszy punkt na poziomie indywidualnym to edukacja żywieniowa. Na poziomie masowym to zapewnienie dostępu do zdrowej żywności i aktywności fizycznej. Kolejna rzecz to budowanie wsparcia społecznego, które pozwala kształtować umiejętności rozwiązywania problemów w  sposób inny, niż sięganie po jedzenie, które jest postrzegane jako ?dobry przyjaciel? na trudne czasy. Kolejny element to ograniczanie dostępności do wysoko przetworzonej żywności, np. wprowadzony w  Polsce podatek cukrowy to krok w  dobrą stronę. Pytanie tylko, co robimy z zyskiem z tego podatku: powinien być przeznaczany na działania profilaktyczne, edukacyjne, ale również na budowanie sieci wsparcia oraz ośrodków terapeutyczno-leczniczych dla pacjentów z chorobą otyłościową i powikłaniami.

Jak leczyć otyłość u dzieci i młodzieży?

Mamy kilka dostępnych metod i są one praktycznie takie same jak w  populacji dorosłych. To po pierwsze działania behawioralne, czyli zmiana systemu odżywiania, zmiana nawyków w  zakresie aktywności fizycznej, wsparcie kompetencji w zakresie radzenia sobie z ciężkimi problemami. Te działania są skuteczne, pod warunkiem długoterminowego prowadzenia. Taka osoba musi być pod opieką specjalistów przez dugi czas. Długofalowe, roczne/dwuletnie programy interwencyjne, w których rodzina i  dziecko są objęci opieką interdyscyplinarną, w  ramach której działają lekarz, psycholog, terapeuta, pracownik socjalny i  pomagają utrzymać brak przyrostu masy ciała u  większości dzieci, pozwalają również ją redukować, a  także zmienić nawyki żywieniowe, co obniża ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości.

Kolejną rzeczą jest chirurgia bariatryczna: mamy w Polsce dwa ośrodki wykonujące takie zabiegi, kolejne szykują się do rozpoczęcia działalności. Pacjenci z  otyłością znacznego stopnia nie są w stanie podjąć kroków, które pozwolą im zredukować masę ciała. Często jedyną zmianą, której mogą dokonać, jest ?przestać jeść?, ale nie tędy droga. To daje krótkofalowe efekty. Nową formę leczenia stanowi farmakoterapia, czyli podawanie analogów GLP1, które są dopuszczone dla osób powyżej 12. r.ż.

To są trzy główne obszary interwencji, w  ramach których widzimy naprawdę spektakularne efekty skutecznych interwencji ? zarówno żywieniowych i  tych dotyczących aktywności fizycznej, jak i wynikające z zastosowania chirurgii bariatrycznej czy leczenia farmakologicznego. Oczywiście żadna z  tych metod nie jest pozbawiona wad. Aby były efektywne, trzeba do nich podchodzić w sposób systemowy i dopasować metodę leczenia do pacjenta.

Leczenie farmakologiczne otyłości u dzieci jest bezpieczne?

Zawsze trzeba ważyć ryzyko, nikt natomiast nie zadaje pytania, czy leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest bezpieczne, jeśli okazuje się konieczne. Tu jest podobnie. Zarówno zaburzenia węglowodanowe, jak i nadciśnienie tętnicze da się wyleczyć wyłącznie poprzez redukcję masy ciała. W większości przypadków wystarczy 5-10% redukcji wyjściowej masy ciała, żeby w dużym stopniu zauważyć efekty kliniczne, co przekłada się na zmniejszenie dawek leków lub możliwość ich odstawienia, zarówno jeśli chodzi o cukrzycę, jak i nadciśnienie tętnicze.

Pediatrzy są przygotowani do leczenia otyłości?

Obawiam się, że co do zasady lekarze nie są nauczeni leczenia otyłości, bo nadal pokutuje mit, że otyłość to skutek obżarstwa i lenistwa. A często problemy wynikają z  tego, że te osoby nie mają alternatywnych sposobów radzenia sobie z sytuacją stresową, za to mają dostęp do żywności o  niskiej jakości, wysokim potencjale energetycznym, nie uprawiają aktywności fizycznej, bo nie ma kto tych dzieci odprowadzić na zajęcia sportowe, a  place zabaw na nowych osiedlach realnie nie istnieją. Podobnie jest na wsiach. Przez wiele lat wydawało się nam, że na wsi dzieci są bardziej aktywne, ale dziś tak już nie jest ? co pokazują najnowsze badania. Dzieci nie muszą pracować na roli, nie muszą pomagać rodzicom.

Lekarze nadal są przekonani, że otyłość to bardziej problem indywidualny. Powinniśmy zacząć zmieniać myślenie. Metody leczenia są bardzo skuteczne i bezpieczne. Brakuje ośrodków, które pozwoliłyby leczyć pacjentów zachowawczo.

Wspomniał Pan, że jeżeli dzieci lub młodzież są leczeni długotrwale (około 2 lat), przynosi to efekt. Jakie zmiany systemowe byłyby więc ważne?

To duże wyzwanie, nie mamy jednoznacznych rekomendacji, jak te działania powinny wyglądać w  perspektywie systemowej, bo nie ma kraju, który to zrobił idealnie. Wydaje się, że najbardziej kompleksowo w ostatnich latach podeszła do tego problemu Irlandia Północna. Udało się tam stworzyć złożony system, rekomendowany przez wiele towarzystw naukowych. To trzystopniowe ośrodki, w których na poziomie podstawowym jest dostęp do leczenia behawioralnego, do lekarza, pielęgniarki, dietetyka, psychologa. Drugi poziom to ośrodki specjalistyczne, w których jest prowadzona farmakoterapia, a trzeci to kliniki, leczące pacjentów z otyłością olbrzymią, powikłania otyłości, a także zajmujące się chirurgią bariatryczną. Takie rekomendacje przedstawiliśmy decydentom, w tym ministrowi zdrowia.

Rekomendacje są, czekamy tylko na ich wprowadzenie?

Z  ostatnich informacji wiemy, że ministerstwo wyraziło aprobatę tego pomysłu i  pracy w  tym obszarze. Mam nadzieję, że rzeczywiście uda się rozpocząć te działania.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Dr hab. Michał Brzeziński:  Otyłość trzeba leczyć już u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

W Oddziale Chirurgii Ogólnej Szpitala w Legionowie Wojskowego Instytutu Medycznego rozpoczynamy realizację programu KOS-BAR, chirurgicznego leczenia pacjentów z otyłością patologiczną. Do zabiegów będą kwalifikowani chorzy, których wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi powyżej 40 kg/m2 lub powyżej 35 kg/m2 przy współistnieniu innych schorzeń, takich jak np. nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. 

Program KOS-BAR zakłada kompleksową, koordynowaną opiekę nad pacjentem, realizowaną przez wielospecjalistyczny zespół, w skład którego wchodzą chirurg, internista, dietetyk, psycholog i fizjoterapeuta. Leczenie operacyjne poprzedzone będzie przygotowaniem pacjenta według indywidualnie stworzonego planu opieki, który obejmował będzie także okres po zabiegu, aby zapewnić jak najlepsze długotrwałe efekty terapeutyczne. 

Kwalifikacja chorych odbywać się będzie w Poradni Chirurgii Ogólnej i Chorób Piersi Szpitala w Legionowie. Kontakt z sekretariatem Oddziału Chirurgii Ogólnej pod numerem telefonu tel. 261-866-204 w godz. od 10:00 do 13:00.

Artykuł Szpital WIM w Legionowie rozpoczyna realizację programu KOS-BAR pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

U kobiet coraz częściej występuje otyłość androidalna, centralna brzuszna, wisceralna. Panie zaczęły zbierać nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Stan zapalny tkanki tłuszczowej trzewnej powoduje wydzielanie szeregu cytokin zapalnych, które generują powikłania metaboliczne. Najczęściej zaczynają się one od insulinooporności, która z kolei zaburza gospodarkę węglowodanową i lipidową. Zaczyna się stłuszczanie wątroby, u młodszych pań pojawia się zespół policystycznych jajników ? mówi prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego UM w Białymstoku, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.

Gdy patrzymy na statystyki, wydaje się, że kobiety w mniejszym stopniu niż  mężczyźni chorują na otyłość. Bardziej dbają o siebie?

Trudno odpowiedzieć jednoznacznie na to pytanie. Nieco więcej mężczyzn ma  nadwagę, a nieco mniej otyłość, generalnie jednak jest to duży problem, bez  względu na płeć. Z jednej strony nie mogę stwierdzić, że kobiety bardziej o siebie dbają i rzadziej występuje u nich otyłość; występowanie nadwagi i otyłości jest raczej porównywalne u kobiet i mężczyzn, natomiast z drugiej ? to kobiety częściej dbają o  siebie, dlatego częściej zgłaszają się do leczenia choroby otyłościowej. U mężczyzn powód zwykle jest typowo zdrowotny: np. zalecił to kardiolog ze względu na ryzyko zawału serca lub udaru mózgu. Mężczyźni stanowią mniej niż ? pacjentów zgłaszających się do leczenia otyłości.

Wydaje się, że kobietom trudniej chorować na otyłość. Społeczne oczekiwania odnośnie do tego, że kobieta powinna być szczupła, są większe niż w przypadku mężczyzn. Otyłość jest mniej akceptowalna u kobiet.

Tak, otyłość wciąż jest postrzegana w kategoriach piękna i defektu kosmetycznego albo lubienia lub nielubienia swojego ciała. Niezależnie od tego, czy jest to kobieta, czy mężczyzna, chorujemy tak samo i mamy takie same powikłania. Faktycznie jednak kobiety są bardziej oceniane pod względem wyglądu niż mężczyźni i być może dlatego to one częściej podejmują próby zmiany wyglądu ? nie zawsze są to próby leczenia, raczej odchudzania.

Jeśli natomiast chodzi o leczenie, to większe sukcesy terapeutyczne osiągam u  mężczyzn. Zwykle gdy mężczyzna chce leczyć otyłość, to podchodzi do sprawy zadaniowo: otrzymuje zadanie zmiany stylu życia, farmakoterapię i stara się to  realizować. Kobiety dużo częściej mają różne wymówki ? stres, miesiączka, niepowodzenia w domu, w pracy, ochota na coś słodkiego. Częściej wyrażają chęć odchudzania (krótkoterminowego), a nie podejście stricte długoterminowe do leczenia otyłości. To nie jest dobre, ponieważ najczęściej odchudzanie kończy się redukcją masy ciała, ale potem następuje powrót do dawnego stylu życia, czyli małej aktywności fizycznej, jedzenia słodyczy, produktów wysokotłuszczowych o dużej gęstości energetycznej i następuje tzw. efekt jo-jo. To po prostu nawrót choroby, zwykle z  gorszymi konsekwencjami zdrowotnymi.

Kobiety oczekują szybkich efektów. Jeśli popatrzyć na statystyki, kto korzysta z ?cudownych? diet internetowych, to są to głównie one. Każda z tych metod obiecuje redukcję masy ciała, ale nie mówi, co będzie potem, że nastąpi efekt jo-jo. Fakt, że kobiety chcą coś dla siebie zrobić nie oznacza, że robią to dobrze.

Jednak z powodu oceniania przez społeczeństwo ich wyglądu bardziej cierpią psychicznie z powodu otyłości?

Tak, każda porażka powoduje gorszą samoocenę. Dla mnie każdy efekt jo-jo oznacza trudniejszy stan kliniczny, ponieważ pacjent zwykle przytył więcej i waży więcej niż poprzednio, a dodatkowo ma już zwykle zaburzenia metaboliczne. Gdy kobieta miała otyłość pośladkowo-udową, to po zastosowaniu cudownych diet ma mniejszą masę ciała, później jednak odbudowuje się tkanka tłuszczowa, i to ta gorsza: wisceralna, brzuszna. To ona powoduje powikłania metaboliczne.

Dlaczego nie powinno się mówić o odchudzaniu, tylko o leczeniu otyłości? Metody częściowo są podobne: trzeba mniej jeść, więcej się ruszać?

Odchudzanie kojarzy się ze stosowaniem diety przez kilka miesięcy, utratą wagi, a  potem z powrotem do ?normalnego? jedzenia. ?Normalne? oznacza to, co jadło się do tej pory, komfort żywieniowy. Pacjent w ?komforcie żywieniowym? najczęściej je za  dużo w stosunku do potrzeb organizmu. Jeśli w trakcie odchudzania stosuje bardzo restrykcyjną dietę i do tego ćwiczy, to ma ujemny bilans energetyczny i dlatego redukuje masę ciała. A kiedy już tak się stanie, to wydaje mu się, że może znów jeść tyle, ile wcześniej, a często też rezygnuje z aktywności fizycznej. Bilans energetyczny ponownie jest dodatni, organizm buduje tkankę tłuszczową.

Odchudzenie to działanie krótkoterminowe, po którym ma być dobrze, ale zwykle nie jest. Jeśli zaś myślimy o leczeniu, to już samo takie stwierdzenie mówi, że jest to  robienie czegoś pod kontrolą i zgodnie z zaleceniami. Po zredukowaniu odpowiedniej ilości kilogramów, co poprawia stan kliniczny, pacjentowi tłumaczy się, jaką powinien stosować dietę, o jakiej kaloryczności, jak powinna wyglądać jego aktywność fizyczna. Czasem potrzebne jest wsparcie farmakologiczne. Nawet jeśli osiągnął sukces terapeutyczny i zredukował masę ciała, to utrzymanie tego stanu wymaga dalszego leczenia i kontroli. Nie trzeba już być na diecie restrykcyjnej (np. 1200-1500 kcal w przypadku kobiet), może to będzie dieta 1600-1800 kcal (w zależności od masy ciała). Nie można jednak jeść tak jak wcześniej.

Według WHO jest nawet 260 powikłań choroby otyłościowej. Które są najbardziej dotkliwe i niebezpieczne dla kobiet?

Otyłość u kobiet w ostatnim czasie zmieniła się. Gdy zaczynałam uczyć się obesitologii, większość moich pacjentek miała otyłość obwodową, czyli pośladkowo-udową. Rzadko powodowała ona powikłania metaboliczne, jak hiperinsulinemia, insulinooporność, stany przedcukrzycowe. Teraz coraz częściej występuje u nich otyłość, o której mówiliśmy kiedyś ?typu męskiego?, czyli androidalna, centralna brzuszna, wisceralna. Panie zaczęły zbierać nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Stan zapalny tkanki tłuszczowej trzewnej powoduje wydzielanie szeregu cytokin zapalnych, które generują powikłania metaboliczne. Najczęściej zaczynają się one od insulinooporności, która z kolei zaburza gospodarkę węglowodanową i lipidową. Zaczyna się stłuszczanie wątroby, u młodszych pań pojawia się zespół policystycznych jajników. Stłuszczanie wątroby może generować zaburzenia lipidowe, występują wysokie stężenia triglicerydów, niskie stężenie cholesterolu HDL, później wysokie LDL. Pojawiają się zaburzenia miażdżycowe, a to z kolei powoduje powikłania sercowo-naczyniowe, zawały, udary itd. W statystykach zawałów kobiety coraz częściej dorównują mężczyznom. Kiedyś zawały u kobiet pojawiały się głównie po menopauzie, obecnie z powodu otyłości trzewnej coraz częściej występują także u młodszych pań. Kolejne powikłania otyłości trzewnej to nadciśnienie, kamica pęcherzyka żółciowego, dna moczanowa, nowotwory. Najczęstszymi nowotworami u  kobiet związanymi z otyłością są nowotwory estrogenozależne, czyli piersi i macicy. Z kolei rak jelita grubego jest związany z niewłaściwym żywieniem, dużą gęstością energetyczną diety, a małą ilością błonnika. U pań chorujących na otyłość częściej występują też nowotwory trzustki, żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy, owrzodzenie żołądka. W każdym układzie są powikłania związane z otyłością.

Pacjenci chorujący na otyłość (również kobiety) przechodzą gorzej zakażenie COVID-19, częściej trafiają do szpitala, na oddziały intensywnej terapii. Śmiertelność jest o 46% większa. Układ oddechowy u osób chorujących na otyłość (zwłaszcza trzewną) funkcjonuje inaczej niż u szczupłych: mamy gorsze procesy wentylacji, zespoły hipowentylacji, bezdechu sennego. Kobiety częściej mają depresję skojarzoną z otyłością. Panie zapadają na depresję częściej niż panowie, a dodatkowo leczenie farmakologiczne depresji często powoduje zwiększenie łaknienia, a więc problem otyłości rośnie.

Jak skutecznie leczyć otyłość?

W otyłości pierwotnej zawsze zaczynamy od terapii niefarmakologicznej, czyli zmiany niekorzystnych nawyków żywieniowych, które stały się przyczyną otyłości, i  zwiększenia aktywności fizycznej (co najmniej 150 min tygodniowo). Trzeba rozpoznać przyczynę: u jednej osoby są to ciągłe uczucie głodu, nadmierne porcje, u innej nieregularne posiłki czy duży apetyt np. na coś słodkiego, słonego. Na pewno trzeba pracować nad modyfikacją zachowań żywieniowych. Ważna jest też kwestia snu: zarówno zbyt krótki, jak i zbyt długi powoduje wydzielanie kortyzolu, który jest hormonem sprzyjającym przyswajaniu energii i pojawianiu się tkanki tłuszczowej. Trzeba zadbać też o aktywność fizyczną aerobową, indywidualnie dobraną co do ilości, częstości i intensywności.

Jeśli trzymiesięczna terapia polegająca na modyfikacji zachowań żywieniowych i  wzroście aktywności fizycznej nie przynosi efektów, powinniśmy zalecić wspomagające leczenie farmakologiczne. W międzyczasie warto sięzastanowić, czy nie jest potrzebna terapia behawioralna, czyli praca z psychologiem, psychodietetykiem, a przy zaburzeniach łaknienia nawet z psychiatrą.

Zwłaszcza w przypadku kobiet należy się zastanowić, czy nie mamy do czynienia z otyłością wtórną, którą leczymy najpierw przyczynowo (np. niedoczynność tarczycy, choroba Hashimoto i inne).

A jakie są możliwości leczenia farmakologicznego otyłości?

Dostępne są trzy leki farmakologiczne: orlistat, naltrekson z bupropionem oraz liraglutyd 3 mg. Po to, by je właściwie dobrać, trzeba zastanowić się nad przyczynami choroby otyłościowej, zwrócić uwagę na jej powikłania lub czynniki ryzyka chorób towarzyszących. Jeśli pacjent ma problem z funkcjonowaniem ośrodków sytości i  głodu, a poza tym powikłania w postaci insulinooporności czy stanu przedcukrzycowego, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, to pierwszym wyborem jest liraglutyd w dawce 3 mg. W badaniach klinicznych zostało udowodnione, że ma podwójne działanie. Po pierwsze powoduje, że pacjent szybciej odczuwa sytość, nie czuje już głodu (więc zmniejsza porcje) . Daje to ujemny bilans energetyczny, co powoduje redukcję masy ciała. Po drugie, lek chroni przed rozwijaniem powikłań otyłości, zwłaszcza metabolicznych. Ma udowodnioną odwracalność stanów przedcukrzycowych (po roku terapii u 69% osób, a po 3 latach u 80%). Lek z jednej strony leczy więc otyłość, a z drugiej zaburzenia gospodarki węglowodanowej (w tzw. efekcie inkretynowym). Ma też działanie plejotropowe, w tym kardioprotekcyjne, ponieważ korzystnie wpływa na śródbłonek naczyniowy, redukuje zaburzenia lipidowe, obniża nadciśnienie tętnicze.

Jeśli natomiast pacjent podjada między posiłkami, ma typowe zaburzenia emocjonalnego jedzenia, rzucił palenie, ma zaburzenia dotyczące ośrodka apetytu, a  nie ma powikłań metabolicznych, to lekiem z wyboru byłby naltrekson z  bupropionem lub liraglutyd (on również ma udowodnione działanie w  mezolimbicznym układzie nagrody). Z kolei gdy pacjent spożywa nadmierne ilości produktów o wysokiej gęstości kalorycznej, głównie tłuszcze, to lekiem pierwszego wyboru mógłby być orlistat, choć nie jest preferowany przez lekarzy i pacjentów ze  względu na działania uboczne, które mogą wystąpić u pacjenta nieprzygotowanego do terapii tym lekiem. Lek ma za zadanie zmniejszenie o 30% wchłanialności tłuszczy, dlatego jeśli pacjent spożywa ich duże ilości, to zdarzają się biegunki tłuszczowe. Jeśli faktycznie je mniej tłuszczów, to lek nie powoduje biegunek tłuszczowych, zaś zmniejszone wchłanianie tłuszczu skutkuje ujemnym bilansem energetycznym. Dobór farmakoterapii zależy więc od przyczyny choroby i faktu, czy pacjent ma powikłania, czy nie.

Od dawna mówi się o wprowadzeniu programów koordynowanego leczenia osób z otyłością. Czy jest szansa, że one się pojawią?

Potrzebujemy zespołów terapeutycznych, ponieważ sam dietetyk nie wyleczy choroby otyłościowej, ani sam lekarz, stosując farmakoterapię. Światełkiem w tunelu jest program KOS BAR, czyli kompleksowe leczenie pacjenta chorującego na otyłość olbrzymią. Programy są finansowane przez NFZ, dla pacjenta bezpłatne. Ma on  zespołową opiekę zarówno przed zabiegiem bariatrycznym, jak i po zabiegu przez rok, a jeśli program osiągnie sukces, to opieka terapeutyczna jest przedłużona o  kolejny rok. Program jest już prowadzony w kilkunastu ośrodkach w Polsce. Obecnie w Ministerstwie Zdrowia i NFZ toczy się dyskusja nad stworzeniem podobnych programów terapeutycznych dla pacjentów z BMI powyżej 30. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości próbujemy w każdym dużym mieście stworzyć zespoły terapeutyczne (składające się z lekarza ? koordynatora działań, dietetyka, psychoterapeuty, fizjoterapeuty, chirurga bariatry), które by właśnie w ten sposób leczyły chorobę otyłościową. Jest ona chorobą przewlekłą, bez tendencji do  samoistnego ustępowania, za to z tendencją do częstych nawrotów.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

Artykuł Prof. Lucyna Ostrowska: Otyłość u kobiet zmieniła się: coraz częściej powoduje powikłania pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Choroby związane z otyłością pochłoną na świecie ponad 90 mln istnień ludzkich w ciągu najbliższych 30 lat! W odniesieniu do umieralności otyłość jest piątym z najważniejszych czynników ryzyka. Prewencja, diagnostyka i skuteczne leczenie otyłości powinny być traktowane priorytetowo ? jako inwestycja w zdrowie pacjenta i rozwój gospodarczy kraju – mówi dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA, ekspert systemu ochrony zdrowia.

Otyłość staje się coraz poważniejszym problemem zdrowotnym, o dramatycznych konsekwencjach, nie tylko zdrowotnych, ale też ekonomicznych?.

Otyłość (choroba otyłościowa: ICD-10: E66) jest chorobą przewlekłą, prowadzącą do poważnych powikłań zdrowotnych oraz znaczących kosztów ekonomicznych i społecznych. Według Światowej Organizacji Zdrowia w 2016 r. aż 39 proc. populacji dorosłej świata miało nadwagę, a 13 proc. było otyłe. W populacji dzieci i młodzieży w wieku 5-19 lat nadwaga dotyczyła 18 proc., a otyłość 7 proc. osób. Według Ministerstwa Zdrowia w Polsce nadwagę ma 65,7 proc. mężczyzn i 45,9 proc. kobiet. Otyłość (BMI równa lub powyżej 30) występuje u 15,4 proc. mężczyzn i 15,2 proc. kobiet, a otyłość olbrzymia (BMI równa lub powyżej 40) u 0,5 proc. mężczyzn o 0,4 proc. kobiet. To wyniki badań realizowanych przez IŻiŻ/NIZP w ramach współpracy z EFSA, przeprowadzonych w latach 2019-2020. Choroby związane z otyłością pochłoną na świecie ponad 90 mln istnień ludzkich w ciągu najbliższych 30 lat! W odniesieniu do umieralności otyłość jest piątym z najważniejszych czynników ryzyka. Obywatele Polski przez choroby związane z nadwagą i otyłością będą żyć krócej ? średnio o 3 lata i 10 miesięcy.

Mówiąc o chorobie otyłościowej nie można pominąć kosztów ekonomicznych z nią związanych?

W raporcie OECD z 2019 r. ?The Heavy Burden of Obesity. The Economics of Prevention? stwierdzono, że nadwaga i otyłość generują olbrzymie koszty z perspektywy społecznej. Zmniejszają oczekiwaną długość życia, zwiększają koszty opieki zdrowotnej, obniżają wydajność pracowników, a poprzez to obniżają Produkt Krajowy Brutto (PKB). W przypadku Polski, w najbliższych 30 latach będzie to strata na ok. 4,1 proc. PKB, czyli ok. 0,14 proc. PKB rocznie. Średnia dla Unii Europejskiej i OECD wyniosła 3,3 proc. PKB. Otyłość odpowiada za 70 proc. kosztów leczenia cukrzycy, 23 proc. kosztów leczenia chorób sercowo-naczyniowych i 9 proc. kosztów leczenia raka. NFZ w raporcie z 2019 r. ?Cukier, otyłość ? konsekwencje? szacuje wzrost kosztów związanych z leczeniem chorób związanych z nadwaga i otyłością o 0,3 ? 1,0 mld zł w 2025 roku w porównaniu do 2017r. Liczba dorosłych osób z otyłością wzrośnie do 6,1-11,4 mln osób, czyli otyłych będzie 26 proc. dorosłych kobiet i 30 proc. dorosłych mężczyzn. Dotyczy to przede wszystkim chorych na cukrzycę. Należy oczekiwać wzrostu populacji chorych na cukrzycę w 2025 r. o 437-941 tys. w porównaniu do 2017r.

W raporcie Fundacji Republikańskiej z 2021 r. ?Otyłość epidemią XXI wieku? oszacowano koszty bezpośrednie i pośrednie otyłości w Polsce. Koszty bezpośrednie, czyli świadczenia zdrowotne i koszty leków, stosowanych głównie w terapii powikłań otyłości, kampanie i programy profilaktyczne, to ok. 5 mld zł rocznie. Koszty pośrednie, związane z nieobecnością w pracy, utraconym podatkiem lub dochodem, obniżeniem jakości życia czy utraconymi latami życia, są estymowane na poziomi ok. 10 mld zł rocznie. Według ZUS w 2019r. otyłość była przyczyną wydania 7,4 tys. zaświadczeń lekarskich, na łączną liczbę 135 tys. dni absencji chorobowych.

Jak ograniczyć wydatki ponoszone przez państwo na leczenie choroby otyłościowej?

Należy jak najszybciej wdrożyć kompleksowe działania w zakresie zapobiegania o leczenia nadwagi i otyłości, które nie tylko zapobiegną zgonom i rozwojowi powikłań chorobowych, ale też znacząco ograniczą wydatki państwa na konsekwencje tych chorób. Powinny to być działania prewencyjne i skuteczne leczenie. W zakresie prewencji należy zwiększyć inwestycje w celu walki z nadwagą i otyłością oraz promowanie zdrowego stylu życia. Wśród rekomendowanych przez OECD działań są: systemy etykietowania żywności i menu w restauracjach, kampanie w środkach masowego przekazu, aplikacje mobilne promujące zdrowszy styl życia, edukacja prozdrowotna, standardy żywieniowe i promowanie aktywności fizycznej w szkołach, zakaz reklamy niezdrowej żywności dla dzieci, ograniczenia w reklamie niezdrowej żywności, podatki prozdrowotne od niezdrowej żywności (opłata cukrowa).

Prewencja, diagnoza i leczenie otyłości powinny być traktowane jako jeden z kluczowych priorytetów polityki zdrowotnej państwa. W Polsce ?przeciwdziałanie występowaniu otyłości? jest takim priorytetem od 2018 r. W 2021r. wprowadzono opłatę cukrową, z której wpływy zasilą budżet NFZ powinny być przeznaczone na prewencję, diagnostykę i leczenie nadwagi, otyłości oraz ich powikłań. Polska dołączyła do 13 krajów europejskich, takich jak Belgia, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Hiszpania, Irlandia, Łotwa, Norwegia, Portugalia, Węgry i Wielka Brytania. Do 21 maja 2021r. z tytułu opłaty cukrowej do NFZ wpłynęło ponad 283 mln zł.

Jakie są rekomendacje systemowe w zakresie postępowania z chorobą otyłościową?

Pierwszym krokiem jest diagnoza. Zadanie to spoczywa na lekarzach rodzinnych. Mogą oni udzielać informacji na temat sposobów redukcji masy ciała, głównie diety i wysiłku fizycznego, które są podstawą w profilaktyce i leczeniu otyłości. W przypadku niezadowalających rezultatów lekarz rodzinny powinien skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty lub specjalistycznego ośrodka leczenia otyłości, gdzie zespół ekspertów (lekarz wyspecjalizowany w leczeniu otyłości, dietetyk, psycholog, fizjoterapeuta) zapewni kompleksową opiekę.

Dodatkowe sposoby w profilaktyce i leczeniu otyłości to terapia behawioralna, farmakoterapia oraz leczenie operacyjne. Istotnym elementem jest możliwość zastosowania leków wspomagających redukcję masy ciała. Działają one w zróżnicowany sposób; odpowiednio dobrane, w połączeniu z dietą i wysiłkiem fizycznym, mogą być skuteczne w redukcji masy ciała. Ponieważ otyłość jest chorobą przewlekłą, leczenie farmakologiczne przez okres krótszy niż sześć miesięcy jest niezalecane, ze względu na niesatysfakcjonujące korzyści. Leki wspierające terapię otyłości powinny być stosowane tak długo, jak długo są skuteczne i tolerowane przez pacjenta.

O tym, że problem otyłości wymaga rozwiązań systemowych, świadczy powstanie programu KOS-BAR?

Jak najbardziej. Dzięki współpracy klinicystów, ekspertów oraz organizacji pacjentów z NFZ 24 maja 2021 roku do konsultacji publicznych trafił projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego w zakresie kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentami leczonymi z powodu otyłości olbrzymiej ? KOS-BAR. Zakłada on, że pacjent będzie leczony w ośrodku koordynującym, który zapewni kompleksową opiekę przed i po operacji. Pilotaż ma poprawić jakość i efektywność leczenia pacjentów z rozpoznaniem otyłości olbrzymiej. Do realizacji programu pilotażowego wytypowano 15 ośrodków, które będą mogły go przeprowadzić pod warunkiem zawarcia umowy z NFZ. Po dokonaniu kwalifikacji do programu pilotażowego, ośrodek koordynujący wyda pacjentowi kartę KOS-BAR. Od tego momentu przez cały okres leczenia chory będzie pod opieką tego ośrodka. Szacuje się, że w ramach pilotażu opieką zostanie objętych ok. 2907 pacjentów. Pilotaż KOS-BAR, w zależności od liczby pacjentów włączonych do programu, będzie kosztował ok. 71 mln zł. Środki na ten program zostaną przekazane m. in. z tzw. opłaty cukrowej, która zgodnie z przepisami jest przeznaczona na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia pacjentów z nadwagą i otyłością.

Jak wyglądają rozwiązania systemowe w prewencji, diagnostyce i terapii otyłości w innych krajach?

W Wielkiej Brytanii prewencja, diagnostyka i leczenie otyłości jest realizacją narodowej strategii ?Zwalczanie otyłości: umożliwienie dorosłym i dzieciom zdrowszego życia?. Strategia z 2020r. obejmuje m. in. takie działania jak zakaz reklam niezdrowej żywności, etykietowanie żywności, zakończenie promocji w stylu ?Kup jeden, drugi dostaniesz gratis?, oznaczanie kalorii. Nowe przepisy będą wymagały od dużych restauracji, kawiarni i restauracji serwujących na wynos, zatrudniających ponad 250 pracowników, dodawania do sprzedawanej żywności etykiet z kaloriami. Wdrażane jest rozszerzenie usług NHS o usługi kontroli wagi, aby więcej osób otrzymało wsparcie. Będzie ono obejmować więcej aplikacji do samoopieki oraz narzędzia internetowe dla osób ze schorzeniami związanymi z otyłością, a także przyspieszenie programu zapobiegania cukrzycy. Od 2021r. lekarze pierwszego kontaktu są zachęcani do przepisywania ćwiczeń, aby zapewnić osobom z otyłością wsparcie w redukcji masy ciała. Personel podstawowej opieki zdrowotnej, dzięki przygotowanym szkoleniom, będzie miał możliwość stania się ?trenerami zdrowej wagi?.

W Danii w 2020r. powołano Centrum do Walki z Otyłością, nadzorujące narodową strategię na rzecz zapobiegania i leczenia otyłości. Podejmowane działania obejmują: popularyzację wiedzy o otyłości i jej konsekwencjach, edukację profesjonalistów medycznych, utworzenie sieci partnerstw publiczno-prywatnych na rzecz walki z otyłością, wzmocnienie roli pielęgniarki środowiskowej, utworzenie regionalnych interdyscyplinarnych i specjalistycznych ośrodków leczenia otyłości, wdrożenie pilotażowych programów leczenia ciężkiej otyłości według grup wiekowych, wdrożenie i wykorzystanie technologii wspierających interdyscyplinarną opiekę specjalistyczną w formie zdalnej.

W Czechach od 2020r. jest realizowana krajowa strategia ochrony i promocji zdrowia oraz zapobiegania chorobom ?Zdrowie 2020?. Zawiera ona propagowanie prawidłowego odżywiania i zapobieganie otyłości. Prowadzone jest monitorowanie występowania nadwagi i otyłości oraz ich uwarunkowań. Planowana jest realizacja ściśle zdefiniowanych celów i wskaźników, w tym m.in. wzrost odsetka dzieci w pełni karmionych piersią poniżej szóstego miesiąca życia (o 5 proc.), zwiększenie o 10 proc. względnego odsetka dzieci wykonujących codzienna aktywność fizyczną, zmniejszenie o 10 proc. odsetka dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia spożywających codziennie słodkie napoje, zwiększenie o 10 proc. liczby szkół realizujących program ?Owoce i Warzywa?, zmniejszenie o 10 proc. nasyconych kwasów tłuszczowych w całkowitym poborze energii u dorosłych.

Wiele krajów doskonale zdaje sobie sprawę, że choroba otyłościowa to nie tylko poważny problem medyczny, ale również społeczny i ekonomiczny?

Właśnie dlatego prewencja, diagnostyka i skuteczne leczenie otyłości powinny być traktowane priorytetowo ? jako inwestycja w zdrowie pacjenta i rozwój gospodarczy kraju. Kraje europejskie, które wdrożyły narodowe strategie przeciwdziałania i leczenia otyłości ? w tym opłatę cukrową, raportują korzystne wskaźniki i trendy w zahamowaniu tej pandemii XXI wieku.

Rozmawiała: Bożena Stasiak

Artykuł Dr n. med. Jakub Gierczyński: Priorytet polityki zdrowotnej pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Od ubiegłego roku zaistniałe trudności ekonomiczne, stres, mała aktywność fizyczna, wydłużony czas ekranowy, nadmierny dostęp do żywności w krajach bogatych, korzystanie z żywności niepełnowartościowej wpłynęły na powiększenie problemu otyłości na świecie. Dodatkowym problemem okazały się zaburzenia nastroju, zachowania i emocji u młodszych dzieci i nastolatków ? mówi prof. dr hab. Artur Mazur, kierownik II Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie.

Czy w dobie pandemii COVID-19 nasilił się problem otyłości, nieradzenia sobie z nią?

Pandemia koronawirusa (COVID-19) spowodowała trwałe niekorzystne przemiany w stylu życia całych rodzin. Już wcześniej obserwowano niemal logarytmiczny wzrost liczby osób z nadmierną masą ciała. Według danych WHO u dzieci w wieku 5-19 lat w 1975 roku częstość występowania nadwagi i otyłości na świecie wynosiła tylko 4 proc., podczas gdy w 2016 roku ? ponad 18 proc., natomiast sama częstość otyłości w tym samym czasie wzrosła z 1 proc. do 6 proc. u dziewcząt i 8 proc. u chłopców. Od ubiegłego roku zaistniałe trudności ekonomiczne, stres, mała aktywność fizyczna, wydłużony czas ekranowy, nadmierny dostęp do żywności w krajach bogatych, korzystanie z żywności niepełnowartościowej wpłynęły na powiększenie problemu otyłości na świecie. Podobnie jest w Polsce. Diagnostyka i leczenie otyłości w obecnej rzeczywistości stały się jeszcze większym wyzwaniem, także z powodu ograniczenia dostępności do opieki medycznej podstawowej i specjalistycznej, poradnictwa dietetycznego i rehabilitacji.

Dodatkowym problemem okazały się zaburzenia nastroju, zachowania i emocji u młodszych dzieci i nastolatków oraz ograniczenie kontaktów rówieśniczych, aktywności fizycznej, a także zmiana stylu życia na siedzący. Konieczność zdalnego nauczania wymusiła na populacji w wieku szkolnym dramatyczne wydłużenie czasu ekranowego, spędzanego przed komputerem, laptopem, smartfonem czy telewizorem. Internet obecnie ułatwia wszelkie formy kształcenia i pracy na odległość, jednocześnie powodując powstawanie u dzieci uzależnienia, które ma daleko idące skutki. Patrząc z praktycznego punktu widzenia poradni endokrynologicznej, widać znaczne przyrosty masy ciała u pacjentów już zmagających się z nadwagą i otyłością, ale także u dotychczas szczupłych dzieci. Oprócz tego widać również pogorszenie jakości i skrócenie czasu snu (szczególnie spowodowane późnym zasypianiem dzieci w czasie intensywnego wzrastania i skoku pokwitaniowego). Spowodowało to u części pacjentów zahamowanie tempa wzrastania czy niesatysfakcjonujący przyrost wysokości w dłuższym przedziale czasowym. Przy takiej konstelacji pomiarów wysokości i masy ciała można by doszukiwać się poważnych przyczyn otyłości, jak choćby zespół Cushinga, jednak to wpływ pandemii i zmian w stylu życia. Niejednokrotnie wystarczy dobrze zebrany wywiad oraz zmiana nawyków i stylu życia przy bacznym monitorowaniu tempa wzrastania.

Jakie są przyczyny otyłości u dzieci i młodzieży?

Regulacja energetyczna organizmu podlega zarówno wpływom genetycznym, jak środowiskowym. O ile czynnik środowiskowy nie podlega większej dyskusji, o tyle genetyczne uwarunkowanie otyłości jest stałym przedmiotem badań, których rezultaty nie zawsze są jednoznaczne. Badania epidemiologiczne od dawna wskazywały, że otyłość może być charakterystyczną cechą niektórych rodzin. Jednak samo stwierdzenie współzależności pomiędzy otyłością u rodziców i dzieci nie mówi nic o czynniku genetycznym, ponieważ dzieci uczą się od rodziców tych samych nawyków żywieniowych i trybu życia, a więc na podłoże genetyczne
nakładają się czynniki zewnętrzne. Ponadto uznanie faktu, że czynniki genetyczne biorą udział w regulacji osobniczej masy ciała, nie jest równoznaczne z poglądem, że cechę tę warunkują. Znamy obecnie monogenowe formy otyłości, których część potrafimy leczyć, ale olbrzymia większość przypadków otyłości wynika z wpływu wielu genów na rozwój nadmiernej masy ciała.

Nadmierna masa ciała u dzieci i nastolatków jest wypadkową indywidualnych czynników obejmujących metabolizm jednostki, nawyki żywieniowe i formy aktywności fizycznej oraz domowe otoczenie/środowisko promujące dodatni bilans energetyczny i siedzący tryb życia. Nadwaga i otyłość wynikają z przewlekłej przewagi ilości przyjmowanych kalorii z pożywienia nad wydatkiem energetycznym. W przypadku występowania nadwagi rodziców, a szczególnie u matki przed i w czasie ciąży, dziecko jest predysponowane do magazynowania tkanki tłuszczowej. Powoduje to powstanie otyłości dziecięcej i rozwinięcie zespołu metabolicznego.

Problem nadmiernej masy ciała związany jest z nieprawidłowym odżywianiem?

To prawda, dlatego niedożywienie matki przed i w czasie ciąży, jak również nadwaga i otyłość matki  w czasie ciąży może w konsekwencji w późniejszym czasie wywołać powstanie otyłości u dziecka. Zaburzenia metaboliczne, zmiany epigenetyczne  oraz zmiany w składzie mikrobioty jelitowej mogą mieć wpływ na rozwój późniejszej otyłości u potomstwa. Badania wykazały także ochronny wpływ dłuższego karmienia piersią na prawidłowy metabolizm, wzorce żywieniowe i prawidłowy skład ciała.

Ogromny wpływ na stan odżywienia mają także prawidłowe nawyki żywieniowe u najmłodszych dzieci, do 2. roku życia, m.in. unikanie wysokiej zawartość cukru, soli i tłuszczu w diecie…

Podawanie dziecku zbyt dużych porcji i nadmierne karmienie zakłóca wykształcenie prawidłowego łaknienia. U starszych dzieci i nastolatków znaczenia nabierają niezdrowa dieta oraz wpływ rówieśników na odżywianie.

Predyktorami nadwagi i otyłości u dzieci są także brak właściwej aktywności fizycznej, niechęć czy trudności w uprawianiu sportu i ćwiczeń fizycznych, rosnąca akceptacja dla siedzącego trybu życia i wzrastająca ilość czasu spędzanego ?przed ekranem?. Problemy te mogą wynikać z przyczyn kulturowych, niedostatecznej wiedzy rodziców o zdrowym stylu życia, statusu socjoekonomicznego rodziny.

Jak wygląda dziś diagnozowanie i leczenie otyłości u dzieci i młodzieży? Czy coś zmieniło się w tej kwestii w ostatnich latach?

Diagnozowanie otyłości rozpoczynamy jak zwykle od szczegółowego wywiadu, następnie badania fizykalnego, zlecamy także badania laboratoryjne i obrazowe. Duże znaczenie mają badania składu masy ciała oraz BMR pozwalające na dobranie właściwej diety dla dziecka oraz określenie właściwej formy wysiłku fizycznego. Mamy coraz lepsze możliwości określania i badania wysiłku fizycznego. Olbrzymi postęp dokonał się w dziedzinie genetyki i biologii molekularnej. Pozwala to na badanie różnych przyczyn otyłości. Rozwój biologii molekularnej i badan genetycznych pozwolił na opracowanie leczenia monogenowych form otyłości.

Jakie są nowe możliwości terapeutyczne leczenia otyłości u młodych osób w wieku 12-17 lat? Od maja tego roku w Unii Europejskiej mamy zarejestrowany pierwszy lek, który może być stosowany w leczeniu otyłości u tej grupy chorych. Co to oznacza dla lekarza praktyka, który do tej pory mógł zaproponować jedynie modyfikację stylu życia?

Leczenie otyłości opiera się  na zmianie stylu życia, postepowaniu dietetycznym oraz dobraniu właściwej aktywności fizycznej dla dziecka. Przez wiele lat w terapii dzieci praktycznie nie mieliśmy możliwości leczenia farmakologicznego, stąd duże nadzieje związane z lekiem zarejestrowanym w kwietniu tego roku do leczenia otyłości w populacji wieku rozwojowego. Nauczony doświadczeniem ostatnich lat, myślę, że czas pokaże, jakie rezultaty stosowania tego leczenia będziemy obserwować u dzieci i młodzieży. Oby jak najlepsze. Dla młodzieży dotkniętej otyłością olbrzymią możemy po próbach klasycznego leczenia zaproponować leczenie bariatryczne.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

Artykuł Prof. dr hab. Artur Mazur: Rośnie problem otyłości u dzieci pochodzi z serwisu Świat Lekarza.

Praca diabetologa często wymaga wyjścia poza teren szpitala, również do mediów, żeby mówić o cukrzycy, a także brania udziału w kampaniach edukacyjnych ? mówi prof. Leszek Czupryniak, laureat Nagrody Zaufania Złoty OTIS 2020, za odwagę i skuteczność we wprowadzaniu przełomowych rozwiązań w zdrowiu publicznym oraz całokształt dokonań naukowych i edukacyjnych.

Panie Profesorze, od wielu lat leczy Pan chorych na cukrzycę, ale też od zawsze angażował się Pan w szereg akcji zmierzających do poprawy leczenia pacjentów ? myślę tu o wieloletnich staraniach o udostępnienie nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych ? a także w kampanie dotyczące przeciwdziałaniu cukrzycy. Był Pan szefem PTD, działa Pan od lat w EASD (Europejskim Stowarzyszeniu ds. Badań nad Cukrzycą). Skąd ta żyłka edukatora społecznika? Czy diabetolog musi ją mieć?

Każdy lekarz taką żyłkę musi mieć, zwłaszcza jeśli zajmuje się chorobami przewlekłymi, jak cukrzyca. Cukrzyca typu 2 jest w prostej linii powikłaniem nadwagi i otyłości. To choroba, która przez długi czas nie daje żadnych objawów, choć wysokie stężenie cukru we krwi już niszczy naczynia krwionośne. To choroba społeczna, bardzo egalitarna, dotyczy osób w każdym wieku. Diabetologów można w pewien sposób porównać do lekarzy, którzy na początku XX wieku zajmowali się leczeniem chorób zakaźnych, będących wówczas największym wyzwaniem medycyny. Lekarze szukali wtedy nie tylko sposobów leczenia, ale też zapobiegania rozprzestrzenianiu się tych chorób, dbając o higienę, kanalizację, budując szpitale. Tacy lekarze jak np. Tytus Chałubiński czy Seweryn Sterling nie tylko leczyli, ale też zajmowali się poprawą warunków sanitarnych, leczenia w szpitalach.

Na początku XX wieku niesprzyjające warunki powodowały rozwój chorób zakaźnych; z tego powodu ludzie umierali. Problemy zdrowotne, z którymi dziś borykamy się u naszych pacjentów, są również spowodowane niesprzyjającymi warunkami życia, co powadzi do rozwoju nadwagi, otyłości i cukrzycy typu 2. Czasem używam sformułowania, że cukrzyca typu 2 jest ?kiłą XXI wieku?. Na swój sposób cukrzyca jest bowiem chorobą zakaźną: najczęściej gdy rodzice są otyli, otyłe są również dzieci, co prowadzi do cukrzycy.

Skąd u Pana ta żyłka społecznika?

Już w okresie licealnym trochę działałem w podziemiu (był to okres stanu wojennego), byłem też przewodniczącym klasy, a potem na studiach starostą roku. Starałem się rozwiązywać problemy, które były wokół mnie, reprezentowałem klasę, rok studiów. Podobnie zadziało się w diabetologii. Przykład: gdy objąłem stanowisko kierownika Kliniki Diabetologii WUM, zauważyłem, że często trafiali do nas chorzy z pobliskiego DPS-u z wysokimi stężeniami cukru. Zorientowaliśmy się, że przyczyną jest to, że nie byli w odpowiedni sposób leczeni insuliną. Zadzwoniłem do dyrektor tej placówki z pytaniem, czy może moglibyśmy im pomóc. Pani dyrektor chętnie się zgodziła, dlatego razem z pielęgniarką edukacyjną poszliśmy do DPS-u, przyjrzeliśmy się, jak wygląda mierzenie cukru, podawanie insuliny, wskazaliśmy, co można poprawić w leczeniu chorych, a potem nasza pielęgniarka przeszkoliła tamtejszy personel. Problem został rozwiązany.

Medycyna taka jest: nie wystarczy dobrze leczyć, trzeba też dobrze zorganizować leczenie. Praca diabetologa często wymaga wyjścia poza teren szpitala, również do mediów, żeby mówić o cukrzycy, a także brania udziału w kampaniach edukacyjnych.

Pomoc w DPS-ie to w pewien sposób działanie lokalne, jednak działa Pan bardzo szeroko, także jeśli chodzi o zdrowie publiczne. Był Pan jedną z osób, które wypowiadały się za wprowadzeniem podatku cukrowego. Dlaczego tak ważne jest, żeby pieniądze z tego podatku zostały przeznaczone na walkę z cukrzycą, zapobieganie i leczenie otyłości?

Jeśli nie będą na to przekazane, to tak jakbyśmy w przypadku pożaru wyprowadzili wozy strażackie, ustawili strażaków, tylko dalibyśmy im zaledwie tyle wody, że starczyłoby jej na ugaszenie tego jednego pożaru, a już następnych ? nie.

Celem wprowadzenia podatku cukrowego jest utrudnienie dostępu do słodkich płynów, zniechęcenie do ich kupowania. Podobnie jak akcyza na papierosy. Picie słodkich gazowanych napojów nie jest nikomu potrzebne; miło smakują, szczypią w śluzówki jamy ustnej, na chwilę orzeźwiają, jednak w konsekwencji szkodzą, podobnie jak palenie papierosów.

Koncepcja podatku cukrowego jest dwuczęściowa. Po pierwsze, ma on zniechęcić do kupowania ? poprzez podniesienie cen. Po drugie, pieniądze z podatku powinny być przeznaczone na ?gaszenie pożaru?, a w zasadzie na zapobieganie kolejnym ?pożarom?. Trzeba pokazać społeczeństwu: tyle zyskaliśmy na wprowadzeniu podatku cukrowego, przeznaczamy to teraz na konkretne cele związane z nadwagą i otyłością. Trzymając się analogii z pożarem: trzeba nie tylko go gasić, ale też robić wszystko, by pożarów było jak najmniej. Nie wystarczy, żeby ludzie kupowali mniej słodkich napojów, muszą też wiedzieć, dlaczego. Podatek cukrowy ma duże walory edukacyjne, temat nadmiernego spożycia węglowodanów prostych pojawił się w przestrzeni publicznej. Trzeba też pokazać, że to jest część pewnej całości, nasze zdrowie zależy od tego, co jemy, czy jesteśmy aktywni fizycznie, w jakich warunkach pracujemy. Ważne jest też leczenie osób otyłych. Medycyna już dawno uznała, że otyłość jest chorobą, powiedzenie ?jedz mniej, więcej się ruszaj? osobie, która ma istotną otyłość, nie pomaga, trzeba szukać innych rozwiązań, poprzez leczenie farmakologiczne do operacji bariatrycznych. Musi to być kompleksowo zorganizowane, finansowane. Otyłość to choroba przewlekła, dlatego podobnie jak funkcjonują poradnie diabetologiczne, trzeba też stworzyć poradnie leczenia otyłości i dobrze zorganizowany model opieki.

Wszystko jednak zaczyna się od nadmiernej podaży kalorii, a jesteśmy nieustannie atakowani reklamami żywności. Podatek cukrowy to próba zablokowania jednej z dróg, która prowadzi do otyłości.

Sam podatek to jednak za mało, często powtarza Pan, że potrzebna jest cała strategia walki z otyłością.

Tak, to musi być strategia rozpisana na dekady, podobnie jak strategia onkologiczna czy strategia walki z chorobami układu krążenia. Elementarna uczciwość rządzących wobec społeczeństwa wymaga przeznaczenia pieniędzy z podatku cukrowego na walkę z cukrzycą i otyłością. Zawieramy pewną umowę: płacimy więcej, ale pieniądze przeznaczymy na sprawy ważne dla społeczeństwa.

Często Pan podkreśla, że jest Pan ?zwykłym lekarzem?, choć słowo ?zwykłym? nie jest adekwatne, biorąc pod uwagę działalność społeczną i edukacyjną. A jeśli chodzi o działalność naukową: co jest najważniejsze i najciekawsze w cukrzycy?

W Polsce niewielu lekarzy kończy studia medyczne z myślą o byciu uczonym. Ja miałem bardzo prostą motywację, wybierając studia medyczne: praca lekarza zapewnia możliwość wykonywania dobrych uczynków? w godzinach pracy. Większości pacjentów dziś udaje się pomóc i to daje satysfakcję. W miarę jednak, gdy coraz głębiej wchodzi się w daną dziedzinę, a zwłaszcza pracuje się w ośrodku akademickim, dostrzega się coraz więcej ciekawych zagadnień. W Polsce, choć widać pewną poprawę w finansowaniu i organizacji badań naukowych, to jednak nadal wykonujemy zwykle takie badania, jakie możemy, będąc w określonych warunkach. Dla lekarza zawsze zresztą najważniejsze będzie to, żeby pomóc pacjentowi. W diabetologii jest jednak wiele bardzo interesujących zagadnień, np. z czego bierze się cukrzyca typu 1, co powoduje, że komórki produkujące insulinę ulegają zniszczeniu, dlaczego nie potrafimy tego procesu zatrzymać. W cukrzycy typu 2 bardzo ciekawym zagadnieniem jest cały obszar związany z terapią, m.in. jaki jest mechanizm działania leków, dlaczego niektórym pacjentom do kontrolowania cukrzycy wystarczają niewielkie dawki insuliny, a inni potrzebują jej kilka razy więcej, choć niemal nie różnią pod względem wieku i masy ciała; dlaczego jeden pacjent już po kilku latach ma zawał serca lub uszkodzone nerki, a inny, mimo że choruje 40 lat, nie ma żadnych powikłań. Obecnie w klinice realizujemy kilka ciekawych badań, na które otrzymaliśmy granty. Jedno z nich dotyczy grupy chorych z cukrzycą po usunięciu trzustki: sprawdzamy, czy lepiej u nich działają insuliny ludzkie, czy analogowe. Prowadzimy też badania nad stworzeniem pewnego rodzaju nakładki do wstrzykiwacza do insuliny dla pacjentów niewidomych, która będzie głosowo informowała o tym, ile jednostek insuliny znajduje się we wstrzykiwaczu. Na drukarkach 3D mamy już wydrukowane prototypy tego urządzenia, teraz czas na badania u pacjentów, czy to rozwiązanie się sprawdza. Gdy pracowałem w Łodzi, realizowaliśmy badania oceniające korzyści płynące ze stosowania ciągłego monitorowania glikemii w cukrzycy typu 2, mając na celu zmniejszenie ryzyka hipoglikemii w tej grupie chorych.

Według mnie najważniejsze są właśnie tego typu badania naukowe: lekarz zauważa problem, a następnie poszukuje sposobu, by go rozwiązać. To nauka, która przynosi bezpośrednie korzyści pacjentom; pełni rolę służebną w stosunku do leczenia. Takie badania można jednak przeprowadzać, gdy ma się stały kontakt z pacjentami, któremu ponadto towarzyszy pogłębiona refleksja.

Dlaczego właściwie wybrał Pan diabetologię jako specjalizację?

Jak to często bywa, zadecydował przypadek, choć diabetologia od początku wydawała mi się bardzo ciekawą specjalizacją: cukrzyca to choroba, która dotyczy całego organizmu i dotyka każdego aspektu życia, gdyż wysokie stężenie cukru atakuje wszystkie narządy. Nie żałuję tego wyboru: wielu pacjentów znam już ponad 20 lat, często wiem o nich więcej niż ich najbliżsi. Każdy człowiek ? niezależnie, czy i jaką ma rodzinę oraz przyjaciół ? choruje w samotności, tylko on wie, co go boli, jak cierpi. A ja mogę w pewnym stopniu zrozumieć, jak on się czuje, mogę mu też powiedzieć, co prawdopodobnie będzie się działo, jeśli postąpimy w określony sposób. Często pacjenci opowiadają nam swoje życie. Zdarza się, że po wyjściu chorego z gabinetu muszę na chwilę zostać sam, ochłonąć.

Ciemną stroną tej specjalizacji jest sytuacja, gdy po dekadach pracy widzi się pogarszający się stan zdrowia chorych, znanych od 15-20 lat. I niewiele można zrobić, bo jednak choroba postępuje, rozwijają się powikłania. To jest przykre, zwłaszcza że pacjent ma nadzieję, że mu pomożemy, ale nie zawsze to się udaje, bo choroba ma swój przebieg. Kiedy jeszcze byłem na studiach, uznałem, że nie będę odmawiać pomocy, gdy ktoś się do mnie o nią zwróci. Nie zawsze to jest możliwe, choć próbuję to robić, widząc, jak często chorzy odbijają się od systemu ochrony zdrowia, który ciągle jest wrogi tak wobec pacjenta, jak i lekarza, pielęgniarki czy innych pracowników ochrony zdrowia.

A satysfakcja? Zwykle jestem sceptyczny wobec tego, ile można będzie danej osobie pomóc, ale gdy przychodzi zaniepokojony swoim stanem pacjent, rozmawiam z nim, uspokajam, wypisuję receptę, a on za jakiś czas pisze do mnie: ?Leczenie pomaga!? (z wykrzyknikiem) i prosi o receptę, to mogę mówić o satysfakcji.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

PROF. LESZEK CZUPRYNIAK, SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH I DIABETOLOGII, KIEROWNIK KLINIKI DIABETOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH WUM,W LATACH 2011-15 PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO, W LATACH 2013-17 KIEROWAŁ KOMITETEM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO EASD I BYŁ CZŁONKIEM ŚCISŁEGO ZARZĄDU EASD.

Artykuł Prof. Leszek Czupryniak: Nie wystarczy dobrze leczyć, trzeba też dobrze zorganizować leczenie pochodzi z serwisu Świat Lekarza.