Rozmowa z prof. dr hab. n. med. Beatą Matyjaszek-Matuszek z Katedry i Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Czy każdy pacjent diabetologiczny powinien redukować masę ciała?
Zdecydowanie każda osoba z otyłością czy nadwagą, a więc także ta chorująca na cukrzycę typu 1 i typu 2 powinna redukować masę ciała, bowiem korzyści metaboliczne, które uzyska, przełożą się na korzyści ogólnoustrojowe, a zwłaszcza na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyniki badan naukowych wskazują, że współczynnik ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych rośnie wraz ze wzrostem BMI, podobnie jak oczekiwana długość życia maleje wraz z narastaniem BMI. Osoby z cukrzycą typu 2 odnoszą dodatkowe korzyści związane z normalizacją glikemii i mają szansę na remisję choroby.
Można efektywnie leczyć cukrzycę typu 2 u pacjentów z otyłością? W jaki sposób?
Leczenie cukrzycy typu 2 u pacjenta z otyłością/nadmierną masą ciała powinno być wielokierunkowe (wieloczynnikowe), bo tylko takie podejście pozwoli poprawić skuteczność leczenia i zapobiec lub chociaż zmodyfikować przebieg powikłań. Zgodnie z zaleceniami ADA i EASD, ale też PTD mamy teraz dwa główne, równorzędne cele leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2: kontrola glikemii oraz kontrola masy ciała. Dlatego aby je osiągnąć, zaleca się zastosowanie leków o bardzo wysokiej (tirzepatyd, semaglutyd) lub wysokiej (dulaglutyd, liraglutyd) skuteczności w zakresie redukcji HbA1c i masy ciała. Te leki to agoniści receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1R), które dodatkowo nie powodują hipoglikemii. Druga grupa leków o podobnym profilu działania, ale słabszym oddziaływaniu w tych dwóch aspektach to inhibitory SGLT2.
Zatem pytanie odwrotne: czy można efektywnie leczyć otyłość u pacjentów z cukrzycą?
Można, a nawet trzeba, bo bez redukcji masy ciała nie ma wyrównania cukrzycy i, co więcej, nie można liczyć na uzyskanie wyrównania metabolicznego w zakresie innych parametrów takich jak frakcje miażdżycorodne cholesterolu czy nadciśnienie tętnicze. A przecież zarówno badania kliniczne, jak i nasza praktyka lekarska pokazują, że obniżenie masy ciała o 5–10 proc. powoduje poprawę wyrównania metabolicznego, a dalsza redukcja masy ciała o 10–15 proc. lub więcej może mieć modyfikujący wpływ na przebieg choroby i prowadzić nawet do remisji cukrzycy typu 2 o krótkim czasie trwania. Dlatego zastosowanie pojedynczych lub podwójnych agonistów GLP-1/GIP w celu zmniejszenia masy ciała może przynieść korzyści wykraczające poza kontrolę glikemii – takie jak poprawa czynników ryzyka chorób kardiometabolicznych i jakości życia pacjentów z cukrzycą typu 2.
Należy jednak dodać, że leczenie nadwagi czy otyłości powinno być zawsze indywidualne i wieloczynnikowe, oparte na czterech filarach (leczenie żywieniowe, aktywność fizyczna, wsparcie psychologiczne i farmakoterapia), bo jedynie takie podejście pozwala zmaksymalizować korzyści związane z zastosowaniem farmakoterapii. Ponadto w najbardziej zaawansowanych przypadkach choroby otyłościowej niezbędny jest piąty filar w postaci leczenia bariatrycznego, które powinno być rekomendowane u osób z cukrzycą typu 2 i BMI > 35 kg/m2, zwłaszcza przy współistnieniu innych chorób i niezadowalającej kontroli glikemii w przypadku stosowania terapii behawioralnej oraz leków przeciwhiperglikemicznych.
Od niedawna mamy nową klasę leków dla pacjentów diabetologicznych z otyłością: mówi się, że to przełom, rewolucja, breakthrough. Jakie to leki i w jaki sposób działają?
Leki inkretynowe, czyli agoniści GLP-1, poza efektem przeciwhiperglikemicznym wywierają działanie przeciwotyłościowe poprzez wpływ na ośrodek głodu i sytości oraz modulują pracę przewodu pokarmowego, hamując opróżnianie żołądka, co ułatwia osiągnięcie deficytu kalorycznego. Zaliczają się do nich przyjmowany raz dziennie liraglutyd oraz długodziałające semaglutyd i dulaglutyd podawane raz w tygodniu.
Najnowszy lek z tej grupy to tirzepatyd – długodziałający agonista receptorów dla dwóch hormonów inkretynowych: GLP-1 i GIP (glukozozależny peptyd insulinotropowy), wyprodukowany na bazie GIP, ale zmodyfikowany tak, by łączył się zarówno z receptorem dla GIP, jak i GLP-1. Tirzepatyd dzięki komponentowi GIP wykazuje działanie wykraczające poza mechanizm agonistów GLP-1, gdyż redukując masę ciała, poprawia także skład ciała (utrata masy ciała spowodowana głównie redukcją masy tłuszczowej). Co więcej, wykazano, że redukuje on zawartość tłuszczu ektopowego w wątrobie u pacjentów z cukrzyca typu 2. Ten innowacyjny efekt działania na tkankę tłuszczową powstaje prawdopodobnie w wyniku stymulacji receptorów GIP, co poprawia wrażliwość na insulinę i w konsekwencji metabolizm tłuszczów. Dlatego wśród różnych opcji terapeutycznych, które wpływają na masę ciała, tirzepatyd wyróżnia się wielofunkcyjnym efektem metabolicznym.
Amerykańska Agencja Żywności i Leków, a zaraz potem Europejska Agencja Leków zarejestrowały tirzepatyd o nazwie Mounjaro (w EU), pierwotnie w leczeniu osób dorosłych z niedostatecznie kontrolowaną cukrzycą typu 2 jako uzupełnienie diety i ćwiczeń fizycznych, a dopiero później jako wsparcie terapii otyłości do niskokalorycznego odżywiania oraz zwiększenia aktywności fizycznej. Lek przeznaczony jest dla osób dorosłych z otyłością i BMI ≥ 30 kg/m2 lub nadwagą BMI ≥ 27 kg/m2 i przynamniej jednym powikłaniem, jak np. nadciśnienie tętnicze czy obturacyjny bezdech senny – i mnóstwa innych.
Jakie wyniki osiągają pacjenci leczeni tirzepatydem?
Według badania klinicznego SURMOUNT-1 u pacjentów z nadwagą lub otyłością (bez cukrzycy) trakcie 72-tygodniowego leczenia wykazano redukcję masy ciała w granicach 21–22,5 proc. masy wyjściowej w trakcie stosowania dawki odpowiednio 10 i 15 mg. Z kolei w badaniu SURPASS- 2 u pacjentów z cukrzycą typu 2 w przebiegu otyłości czy nadwagi wszystkie trzy dawki tirzepatydu skutkowały istotną redukcją HbA1c w niespotykanym jak dotąd stopniu powyżej 2 proc., średnio od 2,1 do 2,5 proc. w zależności od dawki wraz z redukcją masy ciała średnio 7,8–12,4 kg. Dodatkowo obserwowano redukcję w zakresie czynników ryzyka kardiometabolicznego; zmniejszenie obwodu talii, redukcję ciśnienia tętniczego i miażdzycorodnych frakcji lipidogramu oraz obniżenie glikemii. Wyniki te dają szansę na skuteczniejsze leczenie choroby otyłościowej zarówno powikłanej cukrzycą typu 2 lub bez, a zwłaszcza na lepsze i zdrowsze życie pacjentów.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
