O substancjach codziennego użytku, które sprzyjają rozwojowi otyłości, problemach zdrowotnych otyłych dzieci oraz konieczności stworzenia fenotypu pacjenta pediatrycznego z otyłością z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Myśliwiec, kierownikiem Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska
W Polsce aż 12,2 proc. chłopców i 10 proc. dziewcząt w wieku przedszkolnym ma nadwagę lub choruje na otyłość. Jakie są najważniejsze czynniki rozwoju otyłości w tak wczesnym wieku?
Wśród osób z otyłością często słyszy się, że za rozwój choroby – u nich albo u ich dzieci – odpowiadają geny, podczas gdy tak naprawdę mniej niż 10 proc. otyłości ma podłoże genetyczne lub hormonalne – w ponad 90 proc. przypadków jest to wynik wpływu czynników środowiskowych. W grupie czynników genetycznych możemy rozróżnić zarówno otyłość mono-, jak i wielogenową. Otyłość monogenowa stanowi ok. 3–10 proc. przypadków ciężkiej otyłości, zwłaszcza gdy rozpoczyna się przed 2. rokiem życia i przebiega ze znaczną hiperfagią (nadmiernym uczuciem głodu – przyp. red.). Mutacja zachodzi w jednym genie i dziedziczy się autosomalnie recesywnie. Bardzo ważne jest rozpoznanie rodzaju mutacji, ponieważ dla niektórych przypadków istnieje leczenie przyczynowe. Natomiast patogeneza otyłości wielogenowej, która jest najczęstszą postacią otyłości, jest wieloczynnikowa i wynika z interakcji czynników genetycznych, epigenetycznych oraz środowiskowych. Aktualny model patogenetyczny stwierdza, że środowisko sprzyjające rozwojowi otyłości z jednej strony uruchamia geny predysponujące do otyłości, z drugiej strony powoduje zmiany epigenetyczne, które w konsekwencji przyczyniają się do rozwoju otyłości. Zatem odkodowanie genetycznej i molekularnej/komórkowej patofizjologii otyłości oraz interakcji gen–środowisko, wraz z indywidualnym genotypem, umożliwi w przyszłości zaprojektowanie ukierunkowanych i spersonalizowanych interwencji zapobiegawczych i leczniczych w przypadku otyłości na wczesnym etapie życia.
Czy znane są czynniki środowiskowe, które mogą bezpośrednio działać na rozwój otyłości?
Coraz częściej je identyfikujemy, niestety w codziennym życiu jesteśmy stale narażeni na tzw. substancje endokrynnie czynne, które z uwagi na podobieństwo do naturalnie występujących hormonów mogą oddziaływać na receptory i prowadzić do różnych zaburzeń metabolicznych sprzyjających rozwojowi otyłości u dzieci i osób dorosłych.
Jakie to substancje?
Taką substancją obecną w plastikowych opakowaniach, butelkach, puszkach spożywczych i innych produktach codziennego użytku jest bisfenol. Badania laboratoryjne przeprowadzone na zwierzętach sugerują, że bisfenol może prowadzić do otyłości poprzez zakłócanie procesów regulujących apetyt, przemianę materii oraz rozwój komórek tłuszczowych. Kolejną substancją jest kwas perfluorooktanowy, substancja chemiczna znana jako związek perfluorowany, używany w produkcji produktów nieprzywierających takich jak patelnie i garnki (teflon – przyp. red.). Badania dowodzą, że ekspozycja na ten kwas może prowadzić do otyłości poprzez zakłócanie hormonów regulujących gospodarkę tłuszczową i metabolizm glukozy. Należy też wymienić ftalany, grupę substancji chemicznych używanych w takich produktach jak plastikowe zabawki, kosmetyki, detergenty, środki czyszczące. Ftalany mogą zakłócać układ hormonalny, prowadząc do zaburzeń metabolicznych, które mogą zwiększać ryzyko otyłości.
W rozwoju epidemii otyłości na przestrzeni lat brane są także pod uwagę herbicydy i pestycydy, w tym atrazyna, która była używana w Unii Europejskiej do zwalczania chwastów w uprawach kukurydzy, rzepaku i truskawek. Jest uznawana za substancję, która może być szkodliwa dla organizmów wodnych, może zakłócać układ hormonalny zwierząt oraz ludzi. Pomimo wycofania atrazyny z użycia na terenie całej UE, posiada ona bardzo długi czas rozkładu oraz dużą zdolność do przenikania w głąb gleb i akumulacji w wodach gruntowych.
A inne czynniki środowiskowe, które mogą doprowadzić do rozwoju otyłości?
Powszechnymi czynnikami środowiskowymi jest brak odpowiednich nawyków prozdrowotnych, a więc nieprawidłowe żywienie, niska aktywność fizyczna, długi czas spędzany w pozycji siedzącej, zaburzenia okresu snu i czuwania, ogromny dostęp do produktów tanich
i wysoko przetworzonych typu fast foodów, o dużej zawartości energii, ubogiej w mikroelementy, w których dominują cukry proste oraz tłuszcze nasycone, wzmacniacze smaku, barwniki i wiele innych składników, które wpływają niekorzystnie na przemianę materii. Do pozostałych czynników należą: pomijanie śniadań, nieregularne posiłki, częste podjadanie, jedzenie poza domem, wielkość porcji, szybkość jedzenia, jedzenie bez głodu i przed ekranem. Istotnym czynnikiem ryzyka otyłości jest także powszechnie obserwowana hipokinezja (zubożenie ruchów – przyp. red.) oraz niska realizacja aktywności fizycznej polskich dzieci na tle zalecanej aktywności fizycznej dzieci i młodzieży w krajach europejskich.
Jak skorelowana jest choroba otyłościowa z cukrzycą typu 2?
Zgodnie z obecnym stanem wiedzy otyłość jest silnie powiązana z rozwojem insulinooporności, która z kolei odgrywa kluczową rolę w patogenezie cukrzycy typu 2. Insulinooporność cechuje się obniżoną zdolnością insuliny do stymulacji pobierania glukozy przez tkankę tłuszczową i tkankę mięśniową oraz hamowania syntezy i produkcji glukozy w wątrobie. Ponadto obserwuje się zwiększoną podstawową lipolizę w tkance tłuszczowej oraz podwyższone poziomy krążących wolnych kwasów tłuszczowych. Nadmierna podaż wolnych kwasów tłuszczowych w późniejszym okresie może negatywnie wpływać na transport glukozy do mięśni szkieletowych oraz hamować aktywność insuliny. W konsekwencji obserwujemy zaburzenia przemiany węglowodanów w postaci nieprawidłowego poziomu glukozy na czczo, nietolerancji glukozy i ostatecznie cukrzycy typu 2.
Jakie, poza rozwojem cukrzycy, dostrzega pani problemy zdrowotne u dzieci z otyłością?
Otyłe dzieci mogą doświadczać ze strony swoich rówieśników wielu emocjonalnie trudnych sytuacji, np. odrzucenia przez grupę, wykluczania z gier zespołowych, stygmatyzacji. Bywają wyśmiewane i obrażane. Otyłość może więc stanowić istotny czynnik prowadzący do ograniczenia zaspokojenia potrzeb społecznych. Dzieci z otyłością często charakteryzuje brak akceptacji własnego wyglądu, niska samoocena, poczucie izolacji, a także częstsza tendencja do stanów depresyjnych. Nadwaga może być źródłem odczuwania negatywnego stosunku emocjonalnego do samego siebie, co związane jest z doświadczaniem smutku i żalu. Ponadto może dojść do rozwoju zaburzeń i chorób o charakterze nerwicowym, zaburzeń psychosomatycznych, jak i zaburzeń zachowania oraz adaptacyjnych. Otyłość występująca w wieku rozwojowym stanowi niepokojące zjawisko również z tego względu, że związana jest z ryzykiem przenoszenia się na wiek dorosły wraz ze wszystkimi negatywnymi konsekwencjami. Podczas XXI gali Nagrody Zaufania Złoty OTIS w debacie prof. Lucyna Ostrowska zaznaczyła, że otyłość generuje ponad 200 powikłań i jako lekarz nie zna drugiej takiej choroby, a prof. Grzegorz Gajos z niepokojem powiedział: „Gdy widzę, jak wiele jest dzieci z otyłością, jestem przerażony: one wszystkie za kilkanaście–kilkadziesiąt lat przyjdą do gabinetu kardiologa z chorobą sercowo-naczyniową”.
Jest pani koordynatorem przygotowywanego projektu do Agencji Badań Medycznych. Co możemy o nim powiedzieć?
W jego przygotowaniach bierze udział 6 ośrodków. Odbywa się on z udziałem specjalistów w dziedzinie wysiłku fizycznego, psychologii, dietetyki oraz endokrynologów i diabetologów dziecięcych, genetyków, fizjoterapeutów, pulmonologów, immunologów, programistów, statystyków. Projekt skupia się na kompleksowej terapii, która obejmuje przede wszystkim zmianę nawyków żywieniowych, modyfikację aktywności fizycznej i wsparcie psychologiczne, ewentualnie psychiatryczne. Jego celem jest rozwinięcie zindywidualizowanych strategii terapeutycznych, co pozwoli na lepsze zarządzanie otyłością dziecięcą oraz redukcję jej skutków zdrowotnych. Dodatkowo inicjatywa ta obejmie analizę wpływu czynników genetycznych i środowiskowych, co jest podejściem innowacyjnym i przyczyni się do lepszego zrozumienia tej choroby oraz skuteczniejszego leczenia. Uzyskane dane posłużą do stworzenia fenotypu pacjenta pediatrycznego z otyłością. Chodzi o opracowanie narzędzia opartego na sztucznej inteligencji, które mogłoby przewidywać powikłania, odpowiedź na leczenie i jej skuteczność oraz indywidualnie dostosowywać sposób terapii.
