– Od pacjenta z chorobą otyłościową wymaga się, że nagle zmieni swoje nawyki żywieniowe i przestanie jeść to, co lubi. To niewykonalne – podkreśla prof. dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, Kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, od 2000 r. kierownik Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku
NAGRODA ZAUFANIA ZŁOTY OTIS 2024 W ZA PIONIERSKIE DOKONANIA W LECZENIU CHOROBY OTYŁOŚCIOWEJ
Przybywa specjalistów, którzy podkreślają, żeby nie mówić „otyłość”, tylko „choroba otyłościowa”. Dlaczego jest to ważne?
Słowo „otyłość” stygmatyzuje. Lekarz nie powinien na początku wizyty mówić pacjentowi „jesteś otyły”, bo to brzmi nieprofesjonalnie. Choroba otyłościowa wymieniona jest w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób pod numerem E66. To choroba przewlekła, niemająca tendencji do samoistnego ustępowania, za to z bardzo dużą nawrotowością. To, że pacjent na nią zachorował, nie jest skutkiem jedynie jego winy, złej woli, lenistwa czy zamiłowania do jedzenia. Choroba otyłościowa jest wieloprzyczynowa, gdzie na predyspozycje genetyczne nakładają się czynniki środowiskowe, psychologiczne i/lub metaboliczne. Na pewnym etapie choroby dochodzi do zaburzenia homeostazy energetycznej, co spowodowane jest nadmierną stymulacją ośrodka głodu wskutek zbyt dużego wydzielania greliny w żołądku i poposiłkowym spadkiem stężenia hormonów jelitowych, przez co z kolei słabnie sygnał, że można przestać jeść. Im choroba otyłościowa znajduje się w wyższym stadium zaawansowania, tym hormonów jelitowych wydziela się mniej. Ośrodek głodu krzyczy: „Idź coś zjedz!”. Brakuje natomiast sygnału o sytości. Nazywamy to zaburzeniem sygnalizacji w centralnym układzie nerwowym, co odbywa się poza wolą pacjenta.
Jaką rolę w przebiegu choroby pełni ośrodek nagrody?
Również bardzo istotną. Znajdujący się w OUN (w układzie mezolimbicznym) ośrodek nagrody odpowiada za lubienie, chęć, pożądanie jedzenia albo nagradzanie się nim. W chorobie otyłościowej to też może ulegać dysregulacji. Na początku pacjent nagradza się czymś małym, np. kostką ptasiego mleczka, to za jakiś czas będzie musiał zjeść 2–3 kostki, żeby osiągnąć ten sam stan satysfakcji z jedzenia (nagrody), bo ośrodek nagrody się niejako „rozpędza”. Dochodzi do tego, że pacjent zaczynając od kostki ptasiego mleczka, kończy na całym pięterku, a czasem i na całym opakowaniu. I to też dzieje się poza pacjentem. Według psychiatrów można wtedy nawet mówić o uzależnieniu – tak samo jak od palenia papierosów czy od alkoholu. Nikt wtedy nie oczekuje, że chory z dnia na dzień zerwie z nałogiem, prawda? A od pacjenta z chorobą otyłościową wymaga się, że nagle zmieni swoje nawyki żywieniowe i przestanie jeść to, co lubi. To niewykonalne.
Jak duże spustoszenie w organizmie sieje choroba otyłościowa?
Ogromne, co widać najlepiej, kiedy zaczynamy pacjenta leczyć i gdy cofają się powikłania wywołane właśnie tą chorobą. Gdy pacjent je za dużo w stosunku do tego, co jego organizm wydatkuje na codzienne czynności, gromadzi nadmiar energii w postaci tkanki tłuszczowej. Kiedy zaczyna nadmiernie rozbudowywać tkankę tłuszczową trzewną (brzuszną), wchodzi ona w stan zapalny i wtedy ten potężny narząd wydzielniczy zmienia swoją sekrecję – zwiększa wydzielanie cytokin zapalnych, jednocześnie zmniejszając wydzielanie adipokin przeciwzapalnych (np. adiponektyny). Stan zapalny ogólnoustrojowy wywołany burzą cytokinową powoduje zaburzenia narządowe, a potem układowe. Towarzyszy temu zjawisko patogenetyczne – inulinooporność, która powoduje zaburzenia gospodarki lipidowej lub węglowodanowej – lub jednej i drugiej. Skutkiem zaburzeń gospodarki węglowodanowej może być stan przedcukrzycowy, a potem cukrzyca, natomiast lipidowej – początkowo stłuszczenie wątroby, następnie dyslipidemia aterogenna, aż w końcu miażdżyca naczyń. Wśród tych pacjentów często występują zawały, udary, miażdżyca kończyn dolnych, niewydolność serca czy niewydolność nerek. Choroba otyłościowa jest przyczyną licznych nowotworów, zwyrodnienia stawów i konieczności ich endoprotezowania, depresji i pogorszenia jakości życia. Powikłań otyłości jest ok. 200 – tak podaje WHO. Ponadto choroba otyłościowa skraca życie o ok. 10 lat. Bezdyskusyjnie jest to choroba, która ma swój początek, przebieg kliniczny i powikłania.
Co pani myśli, gdy słyszy, że wystarczy, aby osoba z chorobą otyłościową mniej jadła i więcej się ruszała?
Jest mi przykro, bo ktoś, kto to mówi, nie rozumie, na czym ta choroba polega. Tymczasem pacjenci z chorobą otyłościową słyszą coś takiego wielokrotnie – również od dietetyków, lekarzy, specjalistów. Taki pacjent zazwyczaj chodzi od gabinetu do gabinetu; w poniedziałek ma konsultację kardiologiczną, we wtorek ortopedyczną, w środę diabetologiczną itd. W każdym z tych gabinetów otrzymuje receptę i słyszy: „Dodatkowo niech pan/pani mniej je i więcej się rusza”. Bardziej to stygmatyzuje i zniechęca niż motywuje do zmiany stylu życia.
To dokąd taki pacjent powinien skierować swoje pierwsze kroki?
Niestety, wciąż nie mamy dobrych rozwiązań systemowych. Choroba otyłościowa wymaga leczenia kompleksowego (metodami niefarmakologicznymi i farmakoterapii, a przy nieskuteczności – leczenia bariatrycznego) w oparciu o zespoły terapeutyczne składające się z lekarza koordynującego tę opiekę oraz dietetyka, psychologa, fizykoterapeutę. Takich ośrodków w Polsce niestety jest w tej chwili niewiele i są to przeważnie ośrodki prywatne. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości nawiązaliśmy współpracę m.in. z Ministerstwem Zdrowia, licząc, że temat otyłości ze względu na skalę problemu, dynamikę rozwoju oraz skalę generowanych powikłań zostanie potraktowany priorytetowo przez to ministerstwo. Ale ponieważ problem nadwagi i choroby otyłościowej to temat interdyscyplinarny, wykraczający poza domenę zdrowia, uważamy, że w działania powinny włączyć się też inne resorty i komisje parlamentarne – w tym m.in. edukacji, sportu czy polityki społecznej. Tylko szeroka współpraca i zaangażowanie umożliwią wprowadzenie skutecznych zmian i prowadzenie kompleksowej strategii. Stale apelujemy o stworzenie narodowego programu opieki nad pacjentem chorym na otyłość, a także programu profilaktyki tej choroby. Według ostatniego raportu Najwyższej Izby Kontroli w Polsce 9 mln dorosłych osób choruje na otyłość. Stan przedotyłościowy i nadwagę ma 14,5 mln Polaków. Stanowimy niechlubną czołówkę Europy, jeśli chodzi o odsetek dzieci z otyłością w szkołach podstawowych oraz średnich. Za chwilę będą to pacjenci dorośli z przewlekłą chorobą i jej powikłaniami, co na dodatek bardzo obciąży system budżetowy.
Jednak odpowiadając na pani pytanie: obecny system wskazuje, że pacjent z chorobą otyłościową ma się zgłaszać do lekarza rodzinnego, który powinien chorobę zauważyć, rozpoznać i podjąć właściwe leczenie, a jeśli chory tego wymaga, pokierować go dalej do leczenia specjalistycznego. Problem w tym, że lekarz rodzinny ma dla pacjenta zaledwie 10–15 minut, co z pewnością mu nie wystarcza na diagnostykę i leczenie pacjenta z powodu choroby, z jaką się zgłosił i dodatkowo zaopiekowanie się jego chorobą otyłościową. Mimo wszystko prosimy lekarzy POZ, aby nie działali stereotypowo i np. nie kierowali takiego pacjenta do leczenia u dietetyka, bo ten nie rozwiąże problemu. Dietetyk jest tylko jednym z członków zespołu terapeutycznego, którego zadaniem jest poznanie nawyków żywieniowych pacjenta i próba jego poprawy oraz praca edukacyjna nad zmianą stylu życia pacjenta na długie lata. Jako PTLO stworzyliśmy platformę edukacyjną dla lekarzy rodzinnych i innych specjalizacji oraz podjęliśmy się ich certyfikacji. W tej chwili pracujemy z farmaceutami, dla których też będziemy tworzyć taką platformę. Chcemy, aby apteki – tak samo jak gabinety lekarzy rodzinnych – były pierwszą linią, do której pacjent z chorobą otyłościową mógłby się zwrócić, a skąd będzie można pokierować go dalej – optymalnie do placówek wyspecjalizowanych w leczeniu otyłości. Jako PTLO tworzymy w całym kraju siatkę certyfikowanych ośrodków kompleksowej terapii otyłości.
W latach 2021–2023 realizowany był pilotażowy program kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami chorymi na otyłość olbrzymią leczoną chirurgicznie KOS-BAR 40+.
Zgadza się, ale niestety na razie nie jest on kontynuowany, nad czym bardzo ubolewamy. Dwadzieścia ośrodków w Polsce może jedynie monitorować chorych już poddanych operacji w ramach tego programu, ale nie może przyjmować nowych pacjentów. Natomiast obecnie do konsultacji społecznych skierowano dwa nowe programy – KOS-BMI 30+ dla osób dorosłych oraz KOS-BMI Dzieci. Takie programy są niezbędne, bo pacjent z otyłością w polskim systemie póki co jest „przezroczysty”. Nikt nie chce go zauważyć – mówi o tym wspomniany przeze mnie raport NIK-u. Dobra wiadomość jest taka, że część pacjentów chorujących na otyłość otrzyma już w tym roku pomoc w ramach opieki koordynowanej, czyli właśnie na poziomie POZ. Cieszy nas powołanie w Sejmie Parlamentarnego Zespołu ds. Przeciwdziałania Otyłości i Zdrowego Odżywiania. Potrzeb jest bardzo dużo, pracujemy m.in. nad refundacją leków w chorobie otyłościowej.
Badania wskazują, że leki te potrafią działać znakomicie.
To prawda, choć niektóre z nich są bardzo drogie, stąd potrzeba refundacji. Nie da się natomiast ukryć, że są już zarejestrowane do leczenia otyłości trzy skuteczne i bezpieczne leki inkretynowe – liraglutyd, semaglutyd i tirzepatyd. U stosujących je pacjentów w połączeniu z leczeniem niefarmakologicznym (zmiana żywienia i zwiększona aktywność ruchowa) obserwujemy bardzo dobre wyniki w redukcji masy ciała oraz w realizacji innych celów terapeutycznych (zmniejszenie czynników ryzyka i chorób będących powikłaniami choroby otyłościowej), które zbliżają nas i naszego pacjenta do wyników, jakie dotąd dawała tylko chirurgia bariatryczna! To np. redukcja masy ciała o 20–25 proc. Leki te właściwie zastosowane w połączeniu z metodami behawioralnymi, poprzez skuteczną i trwałą redukcję masy ciała, potrafią też cofnąć u pacjenta bardzo poważne powikłania otyłości – stan przedcukrzycowy, cukrzycę typu 2, hiperlipidemię, niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, obniżyć ciśnienie tętnicze i inne. A rozmawiamy o chorobie, która ma tendencję do nawracania. Kiedyś mówiliśmy, że jest to efekt jo-jo, a teraz wiemy, że to właśnie nawrót choroby. Dlatego cieszę się, że dożyłam takich czasów, bo niewątpliwie jest to przełom w leczeniu pacjenta z otyłością. Pamiętam bowiem okres między rokiem 2009 a 2015, kiedy moich pacjentów chorych na otyłość mogłam leczyć tylko tzw. dobrym słowem – nauką zdrowych zachowań żywieniowych, modyfikacją ich stylu życia, prosiłam o możliwą do wykonania aktywność fizyczną i higienę snu. Walczyłam jednak u nich z mechanizmami adaptacyjnymi organizmu (obniżeniem wydatku energetycznego po niskoenergetycznych dietach, zwiększeniem wydzielania greliny, a obniżeniem wydzielania hormonów jelitowych), co dla większości pacjentów znaczyło dużo wysiłku przy braku realizacji celów terapeutycznych. Współczesne leki sprawiają, że pacjent ma szansę odczuwać sytość, zmniejszać uczucie głodu i przez to uczyć się, jak ma jeść, żeby skutecznie i trwale leczyć chorobę otyłościową i poprawić zaistniałe zaburzenia metaboliczne. Jeden z pacjentów powiedział mi, że stosując nowoczesną farmakoterapię, wraca do „ustawień fabrycznych” i chyba coś w tym jest. No i szykują się leki jeszcze nowszej generacji! Nigdy nie sądziłam, że taki komfort leczenia choroby otyłościowej będzie możliwy.
