U kobiet coraz częściej występuje otyłość androidalna, centralna brzuszna, wisceralna. Panie zaczęły zbierać nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Stan zapalny tkanki tłuszczowej trzewnej powoduje wydzielanie szeregu cytokin zapalnych, które generują powikłania metaboliczne. Najczęściej zaczynają się one od insulinooporności, która z kolei zaburza gospodarkę węglowodanową i lipidową. Zaczyna się stłuszczanie wątroby, u młodszych pań pojawia się zespół policystycznych jajników ? mówi prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego UM w Białymstoku, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości.
Gdy patrzymy na statystyki, wydaje się, że kobiety w mniejszym stopniu niż mężczyźni chorują na otyłość. Bardziej dbają o siebie?
Trudno odpowiedzieć jednoznacznie na to pytanie. Nieco więcej mężczyzn ma nadwagę, a nieco mniej otyłość, generalnie jednak jest to duży problem, bez względu na płeć. Z jednej strony nie mogę stwierdzić, że kobiety bardziej o siebie dbają i rzadziej występuje u nich otyłość; występowanie nadwagi i otyłości jest raczej porównywalne u kobiet i mężczyzn, natomiast z drugiej ? to kobiety częściej dbają o siebie, dlatego częściej zgłaszają się do leczenia choroby otyłościowej. U mężczyzn powód zwykle jest typowo zdrowotny: np. zalecił to kardiolog ze względu na ryzyko zawału serca lub udaru mózgu. Mężczyźni stanowią mniej niż ? pacjentów zgłaszających się do leczenia otyłości.
Wydaje się, że kobietom trudniej chorować na otyłość. Społeczne oczekiwania odnośnie do tego, że kobieta powinna być szczupła, są większe niż w przypadku mężczyzn. Otyłość jest mniej akceptowalna u kobiet.
Tak, otyłość wciąż jest postrzegana w kategoriach piękna i defektu kosmetycznego albo lubienia lub nielubienia swojego ciała. Niezależnie od tego, czy jest to kobieta, czy mężczyzna, chorujemy tak samo i mamy takie same powikłania. Faktycznie jednak kobiety są bardziej oceniane pod względem wyglądu niż mężczyźni i być może dlatego to one częściej podejmują próby zmiany wyglądu ? nie zawsze są to próby leczenia, raczej odchudzania.
Jeśli natomiast chodzi o leczenie, to większe sukcesy terapeutyczne osiągam u mężczyzn. Zwykle gdy mężczyzna chce leczyć otyłość, to podchodzi do sprawy zadaniowo: otrzymuje zadanie zmiany stylu życia, farmakoterapię i stara się to realizować. Kobiety dużo częściej mają różne wymówki ? stres, miesiączka, niepowodzenia w domu, w pracy, ochota na coś słodkiego. Częściej wyrażają chęć odchudzania (krótkoterminowego), a nie podejście stricte długoterminowe do leczenia otyłości. To nie jest dobre, ponieważ najczęściej odchudzanie kończy się redukcją masy ciała, ale potem następuje powrót do dawnego stylu życia, czyli małej aktywności fizycznej, jedzenia słodyczy, produktów wysokotłuszczowych o dużej gęstości energetycznej i następuje tzw. efekt jo-jo. To po prostu nawrót choroby, zwykle z gorszymi konsekwencjami zdrowotnymi.
Kobiety oczekują szybkich efektów. Jeśli popatrzyć na statystyki, kto korzysta z ?cudownych? diet internetowych, to są to głównie one. Każda z tych metod obiecuje redukcję masy ciała, ale nie mówi, co będzie potem, że nastąpi efekt jo-jo. Fakt, że kobiety chcą coś dla siebie zrobić nie oznacza, że robią to dobrze.
Jednak z powodu oceniania przez społeczeństwo ich wyglądu bardziej cierpią psychicznie z powodu otyłości?
Tak, każda porażka powoduje gorszą samoocenę. Dla mnie każdy efekt jo-jo oznacza trudniejszy stan kliniczny, ponieważ pacjent zwykle przytył więcej i waży więcej niż poprzednio, a dodatkowo ma już zwykle zaburzenia metaboliczne. Gdy kobieta miała otyłość pośladkowo-udową, to po zastosowaniu cudownych diet ma mniejszą masę ciała, później jednak odbudowuje się tkanka tłuszczowa, i to ta gorsza: wisceralna, brzuszna. To ona powoduje powikłania metaboliczne.
Dlaczego nie powinno się mówić o odchudzaniu, tylko o leczeniu otyłości? Metody częściowo są podobne: trzeba mniej jeść, więcej się ruszać?
Odchudzanie kojarzy się ze stosowaniem diety przez kilka miesięcy, utratą wagi, a potem z powrotem do ?normalnego? jedzenia. ?Normalne? oznacza to, co jadło się do tej pory, komfort żywieniowy. Pacjent w ?komforcie żywieniowym? najczęściej je za dużo w stosunku do potrzeb organizmu. Jeśli w trakcie odchudzania stosuje bardzo restrykcyjną dietę i do tego ćwiczy, to ma ujemny bilans energetyczny i dlatego redukuje masę ciała. A kiedy już tak się stanie, to wydaje mu się, że może znów jeść tyle, ile wcześniej, a często też rezygnuje z aktywności fizycznej. Bilans energetyczny ponownie jest dodatni, organizm buduje tkankę tłuszczową.
Odchudzenie to działanie krótkoterminowe, po którym ma być dobrze, ale zwykle nie jest. Jeśli zaś myślimy o leczeniu, to już samo takie stwierdzenie mówi, że jest to robienie czegoś pod kontrolą i zgodnie z zaleceniami. Po zredukowaniu odpowiedniej ilości kilogramów, co poprawia stan kliniczny, pacjentowi tłumaczy się, jaką powinien stosować dietę, o jakiej kaloryczności, jak powinna wyglądać jego aktywność fizyczna. Czasem potrzebne jest wsparcie farmakologiczne. Nawet jeśli osiągnął sukces terapeutyczny i zredukował masę ciała, to utrzymanie tego stanu wymaga dalszego leczenia i kontroli. Nie trzeba już być na diecie restrykcyjnej (np. 1200-1500 kcal w przypadku kobiet), może to będzie dieta 1600-1800 kcal (w zależności od masy ciała). Nie można jednak jeść tak jak wcześniej.
Według WHO jest nawet 260 powikłań choroby otyłościowej. Które są najbardziej dotkliwe i niebezpieczne dla kobiet?
Otyłość u kobiet w ostatnim czasie zmieniła się. Gdy zaczynałam uczyć się obesitologii, większość moich pacjentek miała otyłość obwodową, czyli pośladkowo-udową. Rzadko powodowała ona powikłania metaboliczne, jak hiperinsulinemia, insulinooporność, stany przedcukrzycowe. Teraz coraz częściej występuje u nich otyłość, o której mówiliśmy kiedyś ?typu męskiego?, czyli androidalna, centralna brzuszna, wisceralna. Panie zaczęły zbierać nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Stan zapalny tkanki tłuszczowej trzewnej powoduje wydzielanie szeregu cytokin zapalnych, które generują powikłania metaboliczne. Najczęściej zaczynają się one od insulinooporności, która z kolei zaburza gospodarkę węglowodanową i lipidową. Zaczyna się stłuszczanie wątroby, u młodszych pań pojawia się zespół policystycznych jajników. Stłuszczanie wątroby może generować zaburzenia lipidowe, występują wysokie stężenia triglicerydów, niskie stężenie cholesterolu HDL, później wysokie LDL. Pojawiają się zaburzenia miażdżycowe, a to z kolei powoduje powikłania sercowo-naczyniowe, zawały, udary itd. W statystykach zawałów kobiety coraz częściej dorównują mężczyznom. Kiedyś zawały u kobiet pojawiały się głównie po menopauzie, obecnie z powodu otyłości trzewnej coraz częściej występują także u młodszych pań. Kolejne powikłania otyłości trzewnej to nadciśnienie, kamica pęcherzyka żółciowego, dna moczanowa, nowotwory. Najczęstszymi nowotworami u kobiet związanymi z otyłością są nowotwory estrogenozależne, czyli piersi i macicy. Z kolei rak jelita grubego jest związany z niewłaściwym żywieniem, dużą gęstością energetyczną diety, a małą ilością błonnika. U pań chorujących na otyłość częściej występują też nowotwory trzustki, żołądka, refluks żołądkowo-przełykowy, owrzodzenie żołądka. W każdym układzie są powikłania związane z otyłością.
Pacjenci chorujący na otyłość (również kobiety) przechodzą gorzej zakażenie COVID-19, częściej trafiają do szpitala, na oddziały intensywnej terapii. Śmiertelność jest o 46% większa. Układ oddechowy u osób chorujących na otyłość (zwłaszcza trzewną) funkcjonuje inaczej niż u szczupłych: mamy gorsze procesy wentylacji, zespoły hipowentylacji, bezdechu sennego. Kobiety częściej mają depresję skojarzoną z otyłością. Panie zapadają na depresję częściej niż panowie, a dodatkowo leczenie farmakologiczne depresji często powoduje zwiększenie łaknienia, a więc problem otyłości rośnie.
Jak skutecznie leczyć otyłość?
W otyłości pierwotnej zawsze zaczynamy od terapii niefarmakologicznej, czyli zmiany niekorzystnych nawyków żywieniowych, które stały się przyczyną otyłości, i zwiększenia aktywności fizycznej (co najmniej 150 min tygodniowo). Trzeba rozpoznać przyczynę: u jednej osoby są to ciągłe uczucie głodu, nadmierne porcje, u innej nieregularne posiłki czy duży apetyt np. na coś słodkiego, słonego. Na pewno trzeba pracować nad modyfikacją zachowań żywieniowych. Ważna jest też kwestia snu: zarówno zbyt krótki, jak i zbyt długi powoduje wydzielanie kortyzolu, który jest hormonem sprzyjającym przyswajaniu energii i pojawianiu się tkanki tłuszczowej. Trzeba zadbać też o aktywność fizyczną aerobową, indywidualnie dobraną co do ilości, częstości i intensywności.
Jeśli trzymiesięczna terapia polegająca na modyfikacji zachowań żywieniowych i wzroście aktywności fizycznej nie przynosi efektów, powinniśmy zalecić wspomagające leczenie farmakologiczne. W międzyczasie warto sięzastanowić, czy nie jest potrzebna terapia behawioralna, czyli praca z psychologiem, psychodietetykiem, a przy zaburzeniach łaknienia nawet z psychiatrą.
Zwłaszcza w przypadku kobiet należy się zastanowić, czy nie mamy do czynienia z otyłością wtórną, którą leczymy najpierw przyczynowo (np. niedoczynność tarczycy, choroba Hashimoto i inne).
A jakie są możliwości leczenia farmakologicznego otyłości?
Dostępne są trzy leki farmakologiczne: orlistat, naltrekson z bupropionem oraz liraglutyd 3 mg. Po to, by je właściwie dobrać, trzeba zastanowić się nad przyczynami choroby otyłościowej, zwrócić uwagę na jej powikłania lub czynniki ryzyka chorób towarzyszących. Jeśli pacjent ma problem z funkcjonowaniem ośrodków sytości i głodu, a poza tym powikłania w postaci insulinooporności czy stanu przedcukrzycowego, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, to pierwszym wyborem jest liraglutyd w dawce 3 mg. W badaniach klinicznych zostało udowodnione, że ma podwójne działanie. Po pierwsze powoduje, że pacjent szybciej odczuwa sytość, nie czuje już głodu (więc zmniejsza porcje) . Daje to ujemny bilans energetyczny, co powoduje redukcję masy ciała. Po drugie, lek chroni przed rozwijaniem powikłań otyłości, zwłaszcza metabolicznych. Ma udowodnioną odwracalność stanów przedcukrzycowych (po roku terapii u 69% osób, a po 3 latach u 80%). Lek z jednej strony leczy więc otyłość, a z drugiej zaburzenia gospodarki węglowodanowej (w tzw. efekcie inkretynowym). Ma też działanie plejotropowe, w tym kardioprotekcyjne, ponieważ korzystnie wpływa na śródbłonek naczyniowy, redukuje zaburzenia lipidowe, obniża nadciśnienie tętnicze.
Jeśli natomiast pacjent podjada między posiłkami, ma typowe zaburzenia emocjonalnego jedzenia, rzucił palenie, ma zaburzenia dotyczące ośrodka apetytu, a nie ma powikłań metabolicznych, to lekiem z wyboru byłby naltrekson z bupropionem lub liraglutyd (on również ma udowodnione działanie w mezolimbicznym układzie nagrody). Z kolei gdy pacjent spożywa nadmierne ilości produktów o wysokiej gęstości kalorycznej, głównie tłuszcze, to lekiem pierwszego wyboru mógłby być orlistat, choć nie jest preferowany przez lekarzy i pacjentów ze względu na działania uboczne, które mogą wystąpić u pacjenta nieprzygotowanego do terapii tym lekiem. Lek ma za zadanie zmniejszenie o 30% wchłanialności tłuszczy, dlatego jeśli pacjent spożywa ich duże ilości, to zdarzają się biegunki tłuszczowe. Jeśli faktycznie je mniej tłuszczów, to lek nie powoduje biegunek tłuszczowych, zaś zmniejszone wchłanianie tłuszczu skutkuje ujemnym bilansem energetycznym. Dobór farmakoterapii zależy więc od przyczyny choroby i faktu, czy pacjent ma powikłania, czy nie.
Od dawna mówi się o wprowadzeniu programów koordynowanego leczenia osób z otyłością. Czy jest szansa, że one się pojawią?
Potrzebujemy zespołów terapeutycznych, ponieważ sam dietetyk nie wyleczy choroby otyłościowej, ani sam lekarz, stosując farmakoterapię. Światełkiem w tunelu jest program KOS BAR, czyli kompleksowe leczenie pacjenta chorującego na otyłość olbrzymią. Programy są finansowane przez NFZ, dla pacjenta bezpłatne. Ma on zespołową opiekę zarówno przed zabiegiem bariatrycznym, jak i po zabiegu przez rok, a jeśli program osiągnie sukces, to opieka terapeutyczna jest przedłużona o kolejny rok. Program jest już prowadzony w kilkunastu ośrodkach w Polsce. Obecnie w Ministerstwie Zdrowia i NFZ toczy się dyskusja nad stworzeniem podobnych programów terapeutycznych dla pacjentów z BMI powyżej 30. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości próbujemy w każdym dużym mieście stworzyć zespoły terapeutyczne (składające się z lekarza ? koordynatora działań, dietetyka, psychoterapeuty, fizjoterapeuty, chirurga bariatry), które by właśnie w ten sposób leczyły chorobę otyłościową. Jest ona chorobą przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencją do częstych nawrotów.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz