Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Leszkiem Czupryniakiem, kierownikiem Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Jak często otyli pacjenci trafiają do gabinetów diabetologicznych?
Bardzo często – ponad 90 proc. osób z cukrzycą typu 2 to osoby z nadwagą lub otyłością. Osoby niechorujące na cukrzycę, a pragnące leczyć się z powodu otyłości nie trafiają do państwowych poradni diabetologicznych – bo nie mają cukrzycy – mogą za to być leczone w poradniach POZ albo prywatnie. Państwowe poradnie metaboliczne zajmujące się leczeniem otyłości są bardzo nieliczne. A cukrzyca typu 2 jest najprostszym – w sensie patofizjologii – powikłaniem otyłości. Innymi słowy: ci pacjenci zachorowali na cukrzycę, ponieważ są otyli. W stosunku do masy ciała ich organizm nie jest w stanie wyprodukować odpowiedniej ilości insuliny, której działanie jest jedynym sposobem, jaki ma nasz organizm na umożliwienie zużycia glukozy przez nasze komórki. I w zasadzie wszystkie leki stosowane w cukrzycy typu 2 oddziałują właśnie poprzez insulinę – zwiększają jej wydzielanie lub nasilają jej działanie.
Jak dotąd leczono takich pacjentów?
Leki na otyłość pojawiają się od ponad 50 lat, ale ich stosowanie było obarczone ryzykiem wywołania nadciśnienia tętniczego, uszkodzenia serca, zastawek, zawałem. Chodzi m.in. o mazindol, sibutraminę oraz deksfenfluraminę, ostatnie z tych substancji zostały wycofane z obrotu kilkanaście lat temu. Od lat nie było więc skutecznego lekarstwa na otyłość. Jako lekarze wiedzieliśmy, że jest to problem, ale o nim nie mówiliśmy, żeby się nie frustrować, z kolei mówienie otyłemu pacjentowi „Proszę jeść mniej i więcej się ruszać” z mojego punktu widzenia jest obraźliwe. To nie działa, a tylko wywołuje poczucie winy, że pacjent nie umie jeść mniej i nie może więcej się ruszać – dlatego zachorował na cukrzycę. Właśnie tak to było postrzegane, również przez poprzednie ekipy rządzące, aż do czasu, gdy do pracy w Ministerstwie Zdrowia przyszedł minister Maciej Miłkowski. Wcześniej po prostu nie chciano zrozumieć istoty problemu. Otyłość to ciężka, przewlekła choroba z ogromną tendencją do nawrotów, mieszcząca się w szerokiej kategorii zaburzeń łaknienia oraz odżywiania, jej leczenie ma wiele wspólnego z terapią uzależnień. Dziś dzięki współczesnym lekom – analogom GLP-1 i agonistom receptora GLP-1/GIP widać doskonale, że to nie jest tak, że człowiek miał słabą wolę, jadł za dużo, aż zrobił się gruby i dostał cukrzycy. Jest to po prostu choroba.
W otyłości działanie hormonów jelitowych jest zaburzone?
Tak. Hormony, które powinny poinformować mózg o sytości po zjedzeniu posiłku, nie spełniają swojego zadania. Komunikacja jelita–mózg nie działa, więc człowiek je więcej i więcej. A gdy przepisujemy chorym analogi GLP-1, pacjenci nagle czują się syci. Mówią: „Pierwszy raz w życiu jestem najedzony, nie kończę ulubionego posiłku”. Po podaniu analogów GLP-1 stężenie tego hormonu podnosi się we krwi cztero-, pięciokrotnie, dzięki czemu pacjent je tyle, ile potrzebuje. W efekcie chudnie. Te leki wprowadzono również po to, aby niwelować defekt efektu inkretynowego w zakresie stymulowania wydzielania insuliny.
Wracając do hormonów jelitowych; hormony uwalniane przez jelito cienkie po posiłku nie tylko informują mózg o sytości, ale stymulują też poposiłkowe wydzielanie insuliny – po to, aby obniżyła poziom cukru. A ponieważ szlak stymulacji insuliny u otyłych pacjentów z cukrzycą jest nieefektywny, z pomocą przychodzą właśnie analogi GLP-1.
Możemy więc mówić o przełomie.
Możemy mówić o rewolucji! Od 3–4 lat mamy bardzo skuteczne leki do leczenia otyłości, dzięki czemu możemy zaoferować pacjentom bardzo efektywne możliwości terapeutyczne. To zdecydowanie jest rewolucja, według mnie niedoceniana nawet przez wielu lekarzy. A kolejne preparaty, które wejdą do użycia w ciągu najbliższych paru lat, mają mieć jeszcze większą skuteczność (redukcja masy ciała z wyjściowej 105 kg o 30 kg, czyli przywrócenie prawidłowej wagi). Najnowszy lek z tej grupy – tirzepatyd, który działa jak dwa hormony jelitowe: GLP-1 i GIP – stosowany w najwyższych dawkach u pacjentów z cukrzycą obniża hemoglobinę glikowaną do poziomu 5,8 proc., czyli do wartości prawidłowych – i to bez wywoływania hipoglikemii.
Czy jednak zmiana stylu życia pozostaje kluczowa?
Tak, ale nie mylmy skutku z przyczyną. Zmiana stylu życia jest kluczowa, jednak ona dzieje się dzięki lekom. Gdy ktoś pyta mnie, o co chodzi z tym GLP-1, to najkrócej odpowiadam, że te leki umożliwiają pacjentom zrobienie tego, o co od zawsze ich prosiliśmy. Po prostu stosując leki, człowiek szybciej nasyca się posiłkiem, ma znacznie ograniczone łaknienie, dzięki czemu mniej je, więc chudnie i zaczyna się więcej ruszać. Nowoczesne leki są drogą do zmiany stylu życia.
Każdy otyły pacjent może stosować analogi GLP-1?
Zdecydowana większość, bo są to leki dobrze tolerowane; ewentualnie na początku mogą pojawić się nudności, dlatego zaczynamy od niższych dawek, które stopniowo zwiększamy. Analogi GLP-1 zarejestrowane są dla osób otyłych (BMI powyżej 30 kg/m2) lub osób z BMI powyżej 27 kg/m2, ale mających już co najmniej jedno powikłanie otyłości – jak np. nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię cukrzycową, bóle stawów, depresję. Wskazania do stosowania tych leków są więc bardzo szerokie i pacjenci powinni usłyszeć taką propozycję od swoich lekarzy. A jeśli chorzy się wahają, używam sformułowania: „Spróbujmy”. Co więcej, gdy przychodzi do mnie pacjent otyły, bez względu na to, czy już ma masę powikłań, czy jeszcze nie, to wychodzę z założenia, że jest to człowiek chory, czyli do leczenia. Moje przekonanie, że tak trzeba, płynie z dwóch źródeł. Po pierwsze, z badań naukowych, które jednoznacznie pokazują, jak korzystne są to leki. Po drugie, z własnych doświadczeń: mam pacjentów, którzy dzięki analogom GLP-1 schudli po 10, 20, 30 kg. Takie rezultaty leczenia są nie do osiągnięcia inną metodą niezabiegową, a są porównywalne z efektami chirurgicznego leczenia otyłości. Trzeba tylko pamiętać o paru rzeczach.
Jakich?
Ok. 20 proc. pacjentów nie chudnie na tych lekach przy oferowanych im dawkach – mogą oni po prostu wymagać dawek wyższych albo nadal namiętnie spożywają duże ilości cukrów prostych. Po drugie, leki te trzeba przyjmować na stałe, podobnie jak w innych chorobach przewlekłych jak np. w nadciśnieniu. Pacjenci, którzy doświadczyli braków na rynku i przerwali leczenie, przytyli. Otyłość to nie jest defekt na urodzie, tylko choroba przewlekła. I bynajmniej nie chodzi wyłącznie o to, że te leki odchudzają. W listopadzie 2023 r. ukazały się wyniki badań nad semaglutydem, który stosowany w dawce zarejestrowanej do leczenia otyłości (2,4 mg/tyg.) o 20 proc. zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli wystąpienia udarów i zawałów niezakończonych zgonem oraz zgonów kardiologicznych. Tak działa nowoczesna medycyna. Jak więc można otyłemu pacjentowi odmawiać leku, który nie dość, że pomoże mu pozbyć się nadmiernej masy ciała, to jeszcze wydłuży życie?
I jeszcze jedna rzecz. Tępię pojęcie „choroba otyłościowa”, bo to sugeruje, że są dwa stany: otyłość oraz choroba otyłościowa, podczas gdy choroba jest jedna – jest nią otyłość. To choroba sama w sobie. Bo nawet jeśli osoba otyła nie ma jeszcze zaburzeń metabolicznych czy powikłań, to nie znaczy, że jest zdrowa. Napiszmy o tym, bo to ważne. Choroba otyłościowa nie istnieje – istnieje otyłość.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
