Leczenie otyłości u dzieci i młodzieży to po pierwsze działania behawioralne, czyli zmiana systemu odżywiania, zmiana nawyków w zakresie aktywności fizycznej, wsparcie kompetencji w zakresie radzenia sobie z ciężkimi problemami. Kolejną rzeczą jest chirurgia bariatryczna. Nową formą leczenia jest farmakoterapia, czyli analogi GLP-1 które są dopuszczone dla osób powyżej 12. roku życia ? mówi dr hab. Michał Brzeziński z Katedry i Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jak często występuje u dzieci otyłość? I czy to prawda, że polskie dzieci zajmują niechlubne pierwsze miejsce, jeśli chodzi o tempo pojawiania się otyłości, spośród wszystkich krajów w Europie?
Nie mamy dobrej jakości danych; rzeczywiście wydaje się, że przyrost masy cała u dzieci jest widoczny, trudno natomiast ocenić, czy najszybszy w Europie. Sądzę, że jesteśmy krajem w środkowej grupie europejskiej. Nie mamy tak dużego odsetka otyłości u dzieci jak kraje Europy Południowej: Włochy czy Grecja, ale nie mamy też tak dobrych wyników jak kraje skandynawskie czy Niemcy. Nadwaga może dotyczyć w Polsce już 20% dzieci, a otyłość ? od kilku do kilkunastu procent, w zależności od grupy wiekowej. To bardzo istotny problem zdrowotny i jedna z najczęściej pomijanych chorób, które nie są pokazywane w statystykach.
Jak na problem otyłości u dzieci i młodzieży wpłynęła epidemia COVID-19?
Nie mamy ogólnopolskich danych na ten temat, dysponujemy jedynie cząstkowymi danymi z niektórych miast czy województw. W Gdańsku nie widzimy dużego pogorszenia w zakresie masy ciała u dzieci, być może są to niewielkie różnice, rzędu 2-3 kg, które nie przekładają się na odsetek dzieci z otyłością. Widzimy za to pogorszenie wydolności fizycznej dzieci i młodzieży, a to może bezpośrednio przełożyć się na zwiększenie ryzyka choroby otyłościowej w kolejnych latach. Trzeba jeszcze poczekać na badania ogólnopolskie. Dane z krajów europejskich pokazują, że pandemia wpłynęła negatywnie na nawyki żywieniowe dzieci i wydłużyła czas spędzany przez nie przed ekranem komputera (co również było związane z nauką w formie zdalnej). Niestety mało krajów poradziło sobie z aktywizacją młodych ludzi.
Niepokojące jest to, że nie do końca wiadomo, jak wiele dzieci ma problem z otyłością. Bo to oznacza, że tej choroby nie traktuje się poważnie.
Czekamy na wyniki badania Centrum Zdrowia Dziecka, realizowanego w ramach Narodowego Programu Zdrowia. Było ono prowadzone wśród populacji dzieci w wieku od 6 do 18 lat. To pierwsze badanie od 2009 r. na reprezentatywnej populacji dzieci; będziemy mogli porównać, jak to się zmieniło w perspektywie 10 lat. Wstępne wyniki są dość alarmujące, wskazują na kilkuprocentowy wzrost w ciągu 10 lat, natomiast nie we wszystkich populacjach i nie we wszystkich regionach. Na pewno jest więcej dzieci chorujących na otyłość, w perspektywie 10 lat to gigantyczna różnica; rocznie na otyłość zapada kilka tysięcy dzieci.
Wspomniał Pan, jak wielu dzieci dotyczy problem nadmiarowej wagi. A ile z nich ma rzeczywiście rozpoznaną otyłość? Zdarza się Panu w gabinecie stawiać taką diagnozę?
Jak najbardziej, stawiam ją bardzo regularnie. Podstawą jest powiedzenie pacjentowi, że choruje. Może się ze mną zgadzać lub nie, ale jeśli jego wskaźnik BMI jest powyżej 95 centyla dla wieku i płci, to jestem zobowiązany postawić tego typu diagnozę. Na co dzień pracuję w gabinecie gastroenterologii dziecięcej, pacjenci często przychodzą z zaparciami czy bólami brzucha, a wychodzą ze stwierdzoną także otyłością. Często dla nich jest to zdziwienie, bo po raz pierwszy pokazuje im się, że coś jest nie tak.
Lekarze pediatrzy są przygotowani do stawiania takich diagnoz?
Przygotowani są, wystarczy mieć dobrą wagę, wzrostomierz i aktualne siatki centylowe. Rzeczywiście wciąż o chorobie otyłościowej niewiele się mówi w populacji pediatrycznej, raczej jest to postrzegane jako problem estetyczny, żywieniowy, kwestia niedoboru ruchu. Kilka lat temu w Polsce były realizowane badania, które pokazały, że lekarze pediatrzy i lekarze rodzinni nie korzystają na co dzień z siatek centylowych i większość z nich nie stawia diagnozy otyłości, jeśli pacjent bezpośrednio z tym problemem nie przyjdzie. Jeśli przychodzi z przeziębieniem, to ma rozpoznane przeziębienie. Podobnie jest wśród dorosłych, u których wciąż stawiana jest diagnoza nadciśnienia, cukrzycy typu 2, hiperlipidemii, choć doskonale wiemy, że jako pierwsze powinno być postawione rozpoznanie otyłości, bo w zdecydowanej większości cukrzyca typu 2, zaburzenia snu, hiperlipidemia (jeśli nie jest wrodzona) są powikłaniami choroby otyłościowej.
Kiedy zaczyna się otyłość? Często mówi się, że dzieci będą się więcej ruszać i ?wyrosną? z nadmiaru kilogramów.
To wciąż powszechne przekonanie, że dzieci ?wyrastają? z nadmiaru masy ciała. Badania, które zorganizowaliśmy w Gdańsku, mogąc wielokrotnie obserwować te same dzieci w badaniach przesiewowych, wykazały, że u ok. 75-80% sześciolatków z nadwagą masa ciała w stosunku do wysokości będzie coraz wyższa. Ten problem będzie się nasilał w kolejnych 4-8 latach. Tylko niespełna 20% dzieci pozostanie w tym samym przedziale masy ciała albo ją zredukuje. Błędem jest mówienie, że dzieci ?same schudną?. Chudnięcie nie jest zresztą celem, to narzędzie pozwalające zarządzać chorobą. Te mity bardzo pogarszają problem, bo to nieprawda, że jak 2-3-latek ma masę ciała wykraczającą poza 95. centyl, to z czasem ?wyciągnie się?. Tak się nie stanie, bo musiałby przestać nadmiarowo dostarczać energii, a nie będzie tego robił, jeśli on i jego otoczenie nie zrozumie, że taki schemat odżywiania stwarza narastające problemy. Nie zakładam, że nagle tata/mama/babcia/dziadek zmienią nawyki, bo dziecko musi ?wyrosnąć? i przestaną go karmić pożywieniem złej jakości.
W większości przypadków nadwaga/otyłość w wieku dziecięcym będzie też oznaczać nadwagę/ otyłość w wieku dorosłym?
Tak, natomiast w Polsce nie mamy tak długiego czasu obserwacji. Możemy się odnosić do danych amerykańskich czy z krajów europejskich. W Polsce pierwsze badania dotyczące żywienia dzieci były wykonywane w latach dwutysięcznych. Jednak dane z innych populacji wskazują, że jest to problem, który będzie narastał wraz z wiekiem. Jeśli nie podejmiemy interwencji w wieku nastoletnim, to ponad 80% osób będzie w przyszłości osobami z otyłością. Oczywiście większość osób z otyłością w wieku dorosłym nie chorowała na otyłość w wieku dziecięcym, bo choroba nasila się przez lata. Im wcześniej zacznie występować problem nadmiarowej masy ciała, który powoduje gigantyczne konsekwencje społeczne, psychologiczne i medyczne, tym szybciej one zaczną występować. Kiedyś nadciśnienie pojawiało się u osób 60+, teraz u osób 40+, a za 10-15 lat to będzie populacja osób 20+. Podobnie jest z zaburzeniami lipidowymi czy gospodarki węglowodanowej. Cukrzyca typu 2 nadal stanowi rzadkość w populacji dziecięcej, ale liczbowo dzieci z cukrzycą typu 2 z roku na rok jest coraz więcej.
Wspomniał Pan, że na południu Europy jest więcej dzieci z otyłością, a na północy mniej. Jaki jest klucz do profilaktyki, jak zapobiec nadwadze i otyłości? Są dobre przykłady z innych krajów?
Profilaktyka to temat bardzo szeroki. Możemy mówić o działaniach na poziomie indywidualnym i to będzie właściwa edukacja żywieniowa dzieci i rodziców. Kraje skandynawskie pod tym względem przodują: tam uczy się młodych ludzi i ich otoczenie, co to jest zdrowa żywność, jest duża dostępność do zdrowej żywności, tradycja w miarę rozsądnego odżywiania się. Teoretycznie można by powiedzieć, że Włochy i Grecja jako kraje o świetnym dostępie do świeżych warzyw i owoców też takie powinny być, ale tam jest bardzo dobry dostęp do produktów wysoko przetworzonych i ludzie chętnie z tego korzystają, w odróżnieniu od krajów nordyckich.
Pierwszy punkt na poziomie indywidualnym to edukacja żywieniowa. Na poziomie masowym to zapewnienie dostępu do zdrowej żywności i aktywności fizycznej. Kolejna rzecz to budowanie wsparcia społecznego, które pozwala kształtować umiejętności rozwiązywania problemów w sposób inny, niż sięganie po jedzenie, które jest postrzegane jako ?dobry przyjaciel? na trudne czasy. Kolejny element to ograniczanie dostępności do wysoko przetworzonej żywności, np. wprowadzony w Polsce podatek cukrowy to krok w dobrą stronę. Pytanie tylko, co robimy z zyskiem z tego podatku: powinien być przeznaczany na działania profilaktyczne, edukacyjne, ale również na budowanie sieci wsparcia oraz ośrodków terapeutyczno-leczniczych dla pacjentów z chorobą otyłościową i powikłaniami.
Jak leczyć otyłość u dzieci i młodzieży?
Mamy kilka dostępnych metod i są one praktycznie takie same jak w populacji dorosłych. To po pierwsze działania behawioralne, czyli zmiana systemu odżywiania, zmiana nawyków w zakresie aktywności fizycznej, wsparcie kompetencji w zakresie radzenia sobie z ciężkimi problemami. Te działania są skuteczne, pod warunkiem długoterminowego prowadzenia. Taka osoba musi być pod opieką specjalistów przez dugi czas. Długofalowe, roczne/dwuletnie programy interwencyjne, w których rodzina i dziecko są objęci opieką interdyscyplinarną, w ramach której działają lekarz, psycholog, terapeuta, pracownik socjalny i pomagają utrzymać brak przyrostu masy ciała u większości dzieci, pozwalają również ją redukować, a także zmienić nawyki żywieniowe, co obniża ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości.
Kolejną rzeczą jest chirurgia bariatryczna: mamy w Polsce dwa ośrodki wykonujące takie zabiegi, kolejne szykują się do rozpoczęcia działalności. Pacjenci z otyłością znacznego stopnia nie są w stanie podjąć kroków, które pozwolą im zredukować masę ciała. Często jedyną zmianą, której mogą dokonać, jest ?przestać jeść?, ale nie tędy droga. To daje krótkofalowe efekty. Nową formę leczenia stanowi farmakoterapia, czyli podawanie analogów GLP1, które są dopuszczone dla osób powyżej 12. r.ż.
To są trzy główne obszary interwencji, w ramach których widzimy naprawdę spektakularne efekty skutecznych interwencji ? zarówno żywieniowych i tych dotyczących aktywności fizycznej, jak i wynikające z zastosowania chirurgii bariatrycznej czy leczenia farmakologicznego. Oczywiście żadna z tych metod nie jest pozbawiona wad. Aby były efektywne, trzeba do nich podchodzić w sposób systemowy i dopasować metodę leczenia do pacjenta.
Leczenie farmakologiczne otyłości u dzieci jest bezpieczne?
Zawsze trzeba ważyć ryzyko, nikt natomiast nie zadaje pytania, czy leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest bezpieczne, jeśli okazuje się konieczne. Tu jest podobnie. Zarówno zaburzenia węglowodanowe, jak i nadciśnienie tętnicze da się wyleczyć wyłącznie poprzez redukcję masy ciała. W większości przypadków wystarczy 5-10% redukcji wyjściowej masy ciała, żeby w dużym stopniu zauważyć efekty kliniczne, co przekłada się na zmniejszenie dawek leków lub możliwość ich odstawienia, zarówno jeśli chodzi o cukrzycę, jak i nadciśnienie tętnicze.
Pediatrzy są przygotowani do leczenia otyłości?
Obawiam się, że co do zasady lekarze nie są nauczeni leczenia otyłości, bo nadal pokutuje mit, że otyłość to skutek obżarstwa i lenistwa. A często problemy wynikają z tego, że te osoby nie mają alternatywnych sposobów radzenia sobie z sytuacją stresową, za to mają dostęp do żywności o niskiej jakości, wysokim potencjale energetycznym, nie uprawiają aktywności fizycznej, bo nie ma kto tych dzieci odprowadzić na zajęcia sportowe, a place zabaw na nowych osiedlach realnie nie istnieją. Podobnie jest na wsiach. Przez wiele lat wydawało się nam, że na wsi dzieci są bardziej aktywne, ale dziś tak już nie jest ? co pokazują najnowsze badania. Dzieci nie muszą pracować na roli, nie muszą pomagać rodzicom.
Lekarze nadal są przekonani, że otyłość to bardziej problem indywidualny. Powinniśmy zacząć zmieniać myślenie. Metody leczenia są bardzo skuteczne i bezpieczne. Brakuje ośrodków, które pozwoliłyby leczyć pacjentów zachowawczo.
Wspomniał Pan, że jeżeli dzieci lub młodzież są leczeni długotrwale (około 2 lat), przynosi to efekt. Jakie zmiany systemowe byłyby więc ważne?
To duże wyzwanie, nie mamy jednoznacznych rekomendacji, jak te działania powinny wyglądać w perspektywie systemowej, bo nie ma kraju, który to zrobił idealnie. Wydaje się, że najbardziej kompleksowo w ostatnich latach podeszła do tego problemu Irlandia Północna. Udało się tam stworzyć złożony system, rekomendowany przez wiele towarzystw naukowych. To trzystopniowe ośrodki, w których na poziomie podstawowym jest dostęp do leczenia behawioralnego, do lekarza, pielęgniarki, dietetyka, psychologa. Drugi poziom to ośrodki specjalistyczne, w których jest prowadzona farmakoterapia, a trzeci to kliniki, leczące pacjentów z otyłością olbrzymią, powikłania otyłości, a także zajmujące się chirurgią bariatryczną. Takie rekomendacje przedstawiliśmy decydentom, w tym ministrowi zdrowia.
Rekomendacje są, czekamy tylko na ich wprowadzenie?
Z ostatnich informacji wiemy, że ministerstwo wyraziło aprobatę tego pomysłu i pracy w tym obszarze. Mam nadzieję, że rzeczywiście uda się rozpocząć te działania.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz