Systemy ciągłego monitorowania glikemii mają istotne znaczenie. Pozwalają nie tylko na lepszy wgląd w kontrolę glikemii, ale także na zdalne monitorowanie glikemii zarówno przez zespoły terapeutyczne, jak i partnerów terapii ? mówi prof. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Jeszcze nie tak dawno jedynym sprzętem do monitorowania glikemii były glukometry, a pierwszy, zasilany z sieci elektrycznej, powstał w 1970 roku. Od tego czasu w monitorowaniu glikemii zmieniło się tak wiele, że można mówić o rewolucji. Jak te coraz nowocześniejsze urządzenia przekładają się na leczenie cukrzycy?
Metody monitorowania glikemii mają istotne znaczenie w intensyfikacji leczenia osób z cukrzycą. Glukometry były olbrzymim przełomem w terapii cukrzycy, bowiem dzięki mało inwazyjnej metodzie pomiaru, po nakłuciu opuszki palca, można uzyskać informacje o aktualnej wartości glikemii, co pozwala na weryfikacje i modyfikacje farmakoterapii. To glukometry umożliwiły wprowadzenie intensywnej insulinoterapii. Coraz bardziej udoskonalane pozwalały na uzyskanie kilku czy kilkunastu pomiarów na dobę. Ale wszystko, co było pomiędzy kolejnymi pomiarami, było dla nas niewiadome. Co więcej, glukometry nie pozwalają przewidzieć, jak będzie zmieniać się glikemia w najbliższym czasie, a to ma istotne znaczenie dla bieżącej modyfikacji dawkowania insuliny czy postępowania niefarmakologicznego. Nie ostrzegają o występującej lub zagrażającej hipoglikemii. To dopiero systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) dostarczają nam tych danych.
Czyli już nie glukometry, ale systemy ciągłego monitorowania? A to oznacza, że te tradycyjne glukometry nie będą już potrzebne?
Na pewno nie można powiedzieć, że glukometry odchodzą do lamusa, a przynajmniej jeszcze nie w tym momencie. Ma na to wpływ przede wszystkim dostępność nowych systemów, oraz cena niektórych z nich.
Na szczęście obecnie dostęp do nich będzie łatwiejszy, dzięki planowanej znacznie rozszerzonej refundacji. Kolejny bardzo ważny element to kwestia sytuacji, kiedy pomiar glikemii przy użyciu glukometru jest wskazany, np. w celu zweryfikowania odczytu z systemu CGM czy jego kalibracji.
Monitorowanie glikemii kojarzy się przede wszystkim z oceną wartości hemoglobiny glikowanej. Dziś i ten miernik przestaje być powszechnie obowiązujący.
Na razie HbA1c, stosowana od ponad 40 lat, jest nadal bardzo ważnym miernikiem kontroli glikemii. Jednak ma sporo ograniczeń. Przede wszystkim wartość HbA1c odpowiada średniej glikemii z ostatnich kilku tygodni. I nie pozwala na ocenę zmienności glikemii, jej profilu. Pacjenci z taką samą wartością hemoglobiny glikowanej mogą mieć bardzo różne całodobowe profile glikemii i wymagać różnych modyfikacji terapii. Również niektóre dodatkowe choroby mają wpływ na wartość hemoglobiny glikowanej.
Dzięki systemom CGM mamy możliwość zastosowania nowych parametrów związanych bezpośrednio ze stężeniami glukozy, m.in. czasu w zakresie docelowym, współczynnika zmienności glikemii oraz uśrednionego profilu glikemii z ostatnich 7-14-30 dni, co pozwala na lepszą ocenę efektywności stosowanej terapii i jej właściwszą modyfikację.
Wśród nowoczesnych urządzeń do monitorowania glikemii mamy, najogólniej je określając, systemy CGM i FGM. Na czym polegają różnice między nimi?
Już samo rozszyfrowanie tych nazw wiele wyjaśnia. rtCGM, czyli real time Continous Glucose Monitoring, to system ciągłego monitorowania stężenia glukozy, w czasie rzeczywistym, kiedy dane o tych wartościach są cały czas automatycznie przesyłane do odbiorników. Natomiast system FGM ? Flash Glucose Monitoring, w odróżnieniu od rtCGM nie wysyła danych do odbiornika zewnętrznego w sposób ciągły. Transfer danych z sensora do czytnika nie odbywa się w sposób automatyczny, takie informacje uzyskuje się dopiero po jego zeskanowaniu. Stąd określenie ?flash?, co znaczy błysnąć, bo należy ?błysnąć? czytnikiem przed sensorem dla otrzymania wyniku. Należy jednak podkreślić, że obecnie zmodyfikowano tę nazwę na isCGM, czyli okresowo skanowany system ciągłego monitorowamia stężenia glukozy, bowiem sensory systemów rtCGM, jak i isCGM mierzą stężenie glukozy w sposób ciągły.
Dużą rolę w tych nowoczesnych systemach odgrywają alarmy, dzięki którym pacjent wie, co się z nim dzieje, czy nie grozi mu hipoglikemia.
Systemy rtCGM są wyposażone w alarmy niskich, wysokich glikemii oraz alarmy predykcyjne, czyli nawet z 60 minutowym wyprzedzeniem jak to ma miejsce systemie autonomicznym czyli nie zintegrowanym z pompą insulinową, SMART CGM Guardian™ 4, informujące o zagrożeniu hipo- lub hiperglikemią. Dzięki reakcji na te alarmy chorym łatwiej jest unikać skrajnych wartości glikemii. Szczególne znaczenie ma to w nocy, kiedy większość pacjentów nie odczuwa dobrze objawów klinicznych hipoglikemii.
A u pacjentów z nieświadomością hipoglikemii stosowanie alarmów jest właściwie niezbędne.
Warto podkreślić również fakt, że w przypadku systemów rtCGM, informacje o zagrożeniu hiper czy hipoglikemią mogą otrzymywać też bliscy osoby chorej na cukrzycę. Takie powiadomienia mogą być generowane w aplikacji dla tzw. partnerów terapii oraz w formie wiadomości tekstowych SMS.
Technologia CGM zmierza w kierunku coraz większej automatyzacji procesu pomiarów i kontroli glikemii. Jakimi urządzeniami dysponują diabetolodzy?
Jest już ich całkiem sporo. Te najnowocześniejsze, oferujące systemy integrujące pompy insulinowe z ciągłym monitorowaniem glikemii, są produkowane przez kilka firm. Stopień zaawansowania integracji urządzeń zależy od algorytmu, jaki został w nich zastosowany. Kilka takich zintegrowanych systemów, wśród których znajduje się najbardziej zaawansowany technologicznie system hybrydowej zaawansowanej pętli zamkniętej, proponuje firma Medtronic.
W portfolio tej firmy są takie systemy jak MiniMed™ 720G, MiniMed™ 740G, MiniMed™ 780G. Czym one się różnią?
Wszystkie są bardzo zaawansowane technologicznie, jednak są między nimi istotne różnice. System MiniMed™ 720G umożliwia śledzenie zmian glikemii i otrzymywanie alarmów ostrzegających bezpośrednio na ekranie pompy oraz w aplikacji na telefon, model MiniMed™ 740G jest ponadto wyposażony w algorytm z predykcyjnym zatrzymaniem podaży insuliny przy zagrażającej hipoglikemii, natomiast najnowocześniejszym, najbardziej zaawansowanym, uznanym za przełom w kontrolowaniu glikemii (a tym samym za przełom w leczeniu cukrzycy), jest system MiniMed™ 780G. To pierwsze urządzenie, które umożliwiło optymalizację wyrównania metabolicznego. Ma dwie bardzo ważne funkcje ? automatyczne podawanie wlewu podstawowego oraz automatyczne bolusy korekcyjne. Ten system zdjął z ramion pacjenta wiele obowiązków, zwalnia go z podejmowania wielu decyzji terapeutycznych, które musiał podejmować przy stosowaniu innych systemów. Przy tradycyjnych pompach insulinowych konieczne jest codzienne wprowadzanie do pamięci pompy kilkunastu informacji dla ustalenia dawek insuliny w bolusach posiłkowych i korekcyjnych. Pacjent musi ponadto podejmować nawet kilkadziesiąt decyzji terapeutycznych na dobę, w tym dotyczących tymczasowych czy stałych zmian w dawce bazowej. W przypadku systemu MiniMed™ 780G chory musi jedynie wpisywać do pamięci pompy liczbę gramów węglowodanów spożywanych w ciągu danego posiłku. Również przy aktywności fizycznej też podejmuje znacznie mniej modyfikacji terapii.
To urządzenie nie tylko zapobiega hipoglikemii, jak MiniMed™ 740G, ale też reaguje, gdy dochodzi do hiperglikemii. Kiedy stężenie glukozy zaczyna rosnąć, zwiększa podaż insuliny. Na dodatek w taki sposób, że nie ma zwykle ryzyka hipoglikemii. System MiniMed™ 780G co 5 minut reaguje na aktualną sytuację ? przy spadku glikemii zmniejsza bądź wstrzymuje podaż insuliny bazowej, przy wzroście glikemii zwiększa jej ilość i podaje automatyczne bolusy korekcyjne.
Nowoczesne systemy zintegrowane pomp insulinowych z ciągłym monitorowaniem glikemii ogromnie poprawiają jakość życia pacjentów, co jest istotne zwłaszcza w przypadku dzieci. Tylko że te najnowocześniejsze nie są niestety refundowane.
Na razie refundacja dla dzieci i młodzieży do 26. r.ż. jest ograniczona do systemów MiniMed™ 720G i 740G. Muszę jednak powiedzieć, że duży odsetek dzieci z naszej kliniki i wielu innych ośrodków w Polsce stosuje tę najnowszą technologicznie pompę, MiniMed™ 780G, gdyż rodzice zdecydowali się na zakup z własnych środków.
I gdy słyszę ich opinie, nie mam wątpliwości, jak bardzo poprawiła się jakość życia ? zarówno dzieci, jak i ich samych. ?Nareszcie nie musimy wstawać w nocy, sprawdzać, co się z dzieckiem dzieje. Znacznie zmniejszył się nasz poziom lęku. Robimy o wiele mniej, ta pompa większość rzeczy robi sama. Nam pozostaje tylko podawanie insuliny przed posiłkami i zmiana zestawów infuzyjnych i sensorów? ? mówią.
Po tę pompę często sięgają również dorośli pacjenci z cukrzycą typu 1. Wiele badań przeprowadzonych na świecie jednoznacznie wykazało poprawę jakości życia, jakości snu zarówno u pacjentów, jak i rodziców dzieci z cukrzycą przy zastosowaniu zaawansowanych hybrydowych pętli zamkniętych, do których należy system MiniMed™ 780G. Należy również podkreślić, że systemy te pozwalają na uzyskanie znacznie lepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu z prostszymi systemami, przy dużo mniejszym zaangażowaniu w terapię przez użytkowników.
Stosowanie na coraz szerszą skalę tych nowoczesnych systemów zapewne przyczyni się do upowszechnienia telemedycyny w diabetologii.
Jak najbardziej. Telemedycyna, którą zresztą wykorzystywaliśmy jeszcze przed pandemią, stała się bardzo efektywnym elementem terapii. Szczególnie systemy ciągłego monitorowania glikemii mają istotne znaczenie. Pozwalają nie tylko na lepszy wgląd w kontrolę glikemii, ale także na zdalne monitorowanie glikemii zarówno przez zespoły terapeutyczne, jak i partnerów terapii. Dlatego zależy nam, żeby systemy ciągłego monitorowania glikemii stały się bardziej dostępne. Dzięki ogłoszonej rozszerzonej refundacji mamy nadzieję, że tak się stanie.
Rozmawiała: Bożena Stasiak