Prof. Agnieszka Szadkowska: Rewolucja w monitorowaniu i kontroli glikemii wciąż trwa

Systemy ciągłego monitorowania glikemii mają istotne znaczenie. Pozwalają nie tylko na lepszy wgląd w kontrolę glikemii, ale także na zdalne monitorowanie glikemii zarówno przez zespoły terapeutyczne, jak i partnerów terapii ? mówi prof. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Jeszcze nie tak dawno jedynym sprzętem do monitorowania glikemii były glukometry, a pierwszy, zasilany z sieci elektrycznej, powstał w 1970 roku. Od tego czasu w monitorowaniu glikemii zmieniło się tak wiele, że można mówić o rewolucji. Jak te coraz nowocześniejsze urządzenia przekładają się na leczenie cukrzycy?

Metody monitorowania glikemii mają istotne znaczenie w intensyfikacji leczenia osób z cukrzycą. Glukometry były olbrzymim przełomem w terapii cukrzycy, bowiem dzięki mało inwazyjnej metodzie pomiaru, po nakłuciu opuszki palca, można uzyskać informacje o aktualnej wartości glikemii, co pozwala na weryfikacje i modyfika­cje farmakoterapii. To glukometry umożliwiły wprowa­dzenie intensywnej insulinoterapii. Coraz bardziej udo­skonalane pozwalały na uzyskanie kilku czy kilkunastu pomiarów na dobę. Ale wszystko, co było pomiędzy ko­lejnymi pomiarami, było dla nas niewiadome. Co więcej, glukometry nie pozwalają przewidzieć, jak będzie zmie­niać się glikemia w najbliższym czasie, a to ma istotne znaczenie dla bieżącej modyfikacji dawkowania insuliny czy postępowania niefarmakologicznego. Nie ostrzega­ją o występującej lub zagrażającej hipoglikemii. To do­piero systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGM) dostarczają nam tych danych.

Czyli już nie glukometry, ale systemy ciągłego monitorowania? A to oznacza, że te tradycyjne glukometry nie będą już potrzebne?

Na pewno nie można powiedzieć, że glukometry od­chodzą do lamusa, a przynajmniej jeszcze nie w tym momencie. Ma na to wpływ przede wszystkim dostęp­ność nowych systemów, oraz cena niektórych z nich.

Na szczęście obecnie dostęp do nich będzie łatwiejszy, dzięki planowanej znacznie rozszerzonej refundacji. Ko­lejny bardzo ważny element to kwestia sytuacji, kiedy pomiar glikemii przy użyciu glukometru jest wskazany, np. w celu zweryfikowania odczytu z systemu CGM czy jego kalibracji.

Monitorowanie glikemii kojarzy się przede wszystkim z oceną wartości hemoglobiny glikowanej. Dziś i ten miernik przestaje być powszechnie obowiązujący.

Na razie HbA1c, stosowana od ponad 40 lat, jest nadal bardzo ważnym miernikiem kontroli glikemii. Jednak ma sporo ograniczeń. Przede wszystkim wartość HbA1c od­powiada średniej glikemii z ostatnich kilku tygodni. I nie pozwala na ocenę zmienności glikemii, jej profilu. Pa­cjenci z taką samą wartością hemoglobiny glikowanej mogą mieć bardzo różne całodobowe profile glikemii i wymagać różnych modyfikacji terapii. Również niektó­re dodatkowe choroby mają wpływ na wartość hemo­globiny glikowanej.

Dzięki systemom CGM mamy możliwość zastosowa­nia nowych parametrów związanych bezpośrednio ze stężeniami glukozy, m.in. czasu w zakresie docelowym, współczynnika zmienności glikemii oraz uśrednionego profilu glikemii z ostatnich 7-14-30 dni, co pozwala na lepszą ocenę efektywności stosowanej terapii i jej wła­ściwszą modyfikację.

Wśród nowoczesnych urządzeń do monitorowania glikemii mamy, najogólniej je określając, systemy CGM i FGM. Na czym polegają różnice między nimi?

Już samo rozszyfrowanie tych nazw wiele wyjaśnia. rtCGM, czyli real time Continous Glucose Monitoring, to system ciągłego monitorowania stężenia glukozy, w czasie rzeczywistym, kiedy dane o tych wartościach są cały czas automatycznie przesyłane do odbiorników. Natomiast system FGM ? Flash Glucose Monitoring, w odróżnieniu od rtCGM nie wysyła danych do odbior­nika zewnętrznego w sposób ciągły. Transfer danych z sensora do czytnika nie odbywa się w sposób auto­matyczny, takie informacje uzyskuje się dopiero po jego zeskanowaniu. Stąd określenie ?flash?, co znaczy bły­snąć, bo należy ?błysnąć? czytnikiem przed sensorem dla otrzymania wyniku. Należy jednak podkreślić, że obecnie zmodyfikowano tę nazwę na isCGM, czyli okre­sowo skanowany system ciągłego monitorowamia stę­żenia glukozy, bowiem sensory systemów rtCGM, jak i isCGM mierzą stężenie glukozy w sposób ciągły.

Dużą rolę w tych nowoczesnych systemach odgrywają alarmy, dzięki którym pacjent wie, co się z nim dzieje, czy nie grozi mu hipoglikemia.

Systemy rtCGM są wyposażone w alarmy niskich, wy­sokich glikemii oraz alarmy predykcyjne, czyli nawet z 60 minutowym wyprzedzeniem jak to ma miejsce systemie autonomicznym czyli nie zintegrowanym z pompą insulino­wą, SMART CGM Guardian™ 4, in­formujące o zagrożeniu hipo- lub hiperglikemią. Dzięki reakcji na te alarmy chorym łatwiej jest unikać skrajnych wartości glikemii. Szcze­gólne znaczenie ma to w nocy, kiedy większość pacjentów nie odczuwa dobrze objawów klinicznych hipo­glikemii.

A u pacjentów z nieświadomo­ścią hipoglikemii stosowanie alar­mów jest właściwie niezbędne.

Warto podkreślić również fakt, że w przypadku systemów rtCGM, in­formacje o zagrożeniu hiper czy hi­poglikemią mogą otrzymywać też bliscy osoby chorej na cukrzycę. Takie powiadomienia mogą być generowane w aplikacji dla tzw. partnerów terapii oraz w formie wia­domości tekstowych SMS.

Technologia CGM zmierza w kierunku coraz więk­szej automatyzacji procesu pomiarów i kontroli glikemii. Jakimi urządzeniami dysponują diabeto­lodzy?

Jest już ich całkiem sporo. Te najnowocześniejsze, ofe­rujące systemy integrujące pompy insulinowe z ciągłym monitorowaniem glikemii, są produkowane przez kilka firm. Stopień zaawansowania integracji urządzeń zależy od algorytmu, jaki został w nich zastosowany. Kilka ta­kich zintegrowanych systemów, wśród których znajduje się najbardziej zaawansowany technologicznie system hybrydowej zaawansowanej pętli zamkniętej, proponu­je firma Medtronic.

W portfolio tej firmy są takie systemy jak MiniMed™ 720G, MiniMed™ 740G, MiniMed™ 780G. Czym one się różnią?

Wszystkie są bardzo zaawansowane technologicznie, jednak są między nimi istotne różnice. System Mini­Med™ 720G umożliwia śledzenie zmian glikemii i otrzy­mywanie alarmów ostrzegających bezpośrednio na ekranie pompy oraz w aplikacji na telefon, model Mi­niMed™ 740G jest ponadto wyposażony w algorytm z predykcyjnym zatrzymaniem podaży insuliny przy za­grażającej hipoglikemii, natomiast najnowocześniej­szym, najbardziej zaawansowanym, uznanym za prze­łom w kontrolowaniu glikemii (a tym samym za przełom w leczeniu cukrzycy), jest system MiniMed™ 780G. To pierwsze urządzenie, które umożliwiło optymalizację wyrównania metabolicznego. Ma dwie bardzo ważne funkcje ? automatyczne podawanie wlewu podstawo­wego oraz automatyczne bolusy korekcyjne. Ten sys­tem zdjął z ramion pacjenta wiele obowiązków, zwal­nia go z podejmowania wielu decyzji terapeutycznych, które musiał podejmować przy stosowaniu innych sys­temów. Przy tradycyjnych pompach insulinowych ko­nieczne jest codzienne wprowadzanie do pamięci pom­py kilkunastu informacji dla ustalenia dawek insuliny w bolusach posiłkowych i korekcyjnych. Pacjent musi ponadto podejmować nawet kilkadziesiąt decyzji tera­peutycznych na dobę, w tym dotyczących tymczaso­wych czy stałych zmian w dawce bazowej. W przypadku systemu MiniMed™ 780G chory musi jedynie wpisywać do pamięci pompy liczbę gramów węglowodanów spo­żywanych w ciągu danego posiłku. Również przy aktyw­ności fizycznej też podejmuje znacznie mniej modyfika­cji terapii.

To urządzenie nie tylko zapobiega hipoglikemii, jak MiniMed™ 740G, ale też reaguje, gdy dochodzi do hi­perglikemii. Kiedy stężenie glukozy zaczyna rosnąć, zwiększa podaż insuliny. Na dodatek w taki sposób, że nie ma zwykle ryzyka hipoglikemii. System MiniMed™ 780G co 5 minut reaguje na aktualną sytuację ? przy spadku glikemii zmniejsza bądź wstrzymuje podaż in­suliny bazowej, przy wzroście glikemii zwiększa jej ilość i podaje automatyczne bolusy korekcyjne.

Nowoczesne systemy zintegrowane pomp insulinowych z ciągłym monitorowaniem glikemii ogromnie poprawiają jakość życia pacjentów, co jest istotne zwłaszcza w przypadku dzieci. Tylko że te najnowocześniejsze nie są niestety refundowane.

Na razie refundacja dla dzieci i młodzieży do 26. r.ż. jest ograniczona do systemów MiniMed™ 720G i 740G. Muszę jednak powiedzieć, że duży odsetek dzieci z naszej kliniki i wie­lu innych ośrodków w Polsce stosuje tę najnowszą technologicznie pompę, MiniMed™ 780G, gdyż rodzice zdecydo­wali się na zakup z własnych środków.

I gdy słyszę ich opinie, nie mam wątpliwości, jak bardzo poprawiła się jakość życia ? zarówno dzieci, jak i ich sa­mych. ?Nareszcie nie musimy wstawać w nocy, spraw­dzać, co się z dzieckiem dzieje. Znacznie zmniejszył się nasz poziom lęku. Robimy o wiele mniej, ta pompa większość rzeczy robi sama. Nam pozostaje tylko poda­wanie insuliny przed posiłkami i zmiana zestawów in­fuzyjnych i sensorów? ? mówią.

Po tę pompę często sięgają również dorośli pacjenci z cukrzycą typu 1. Wiele badań przeprowadzonych na świecie jednoznacznie wykazało poprawę jakości życia, jakości snu zarówno u pacjentów, jak i rodziców dzieci z cukrzycą przy zastosowaniu zaawansowanych hybry­dowych pętli zamkniętych, do których należy system Mi­niMed™ 780G. Należy również podkreślić, że systemy te pozwalają na uzyskanie znacznie lepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy w porównaniu z prostszymi systemami, przy dużo mniejszym zaan­gażowaniu w terapię przez użytkowni­ków.

Stosowanie na coraz szerszą skalę tych nowoczesnych systemów zapewne przyczyni się do upowszechnienia telemedycyny w diabetologii.

Jak najbardziej. Telemedycyna, którą zresztą wykorzystywaliśmy jeszcze przed pandemią, stała się bardzo efektywnym elementem terapii. Szczególnie systemy ciągłego monitorowania glikemii mają istotne znaczenie. Pozwalają nie tylko na lepszy wgląd w kontrolę glikemii, ale tak­że na zdalne monitorowanie glikemii za­równo przez zespoły terapeutyczne, jak i partnerów terapii. Dlatego zależy nam, żeby systemy ciągłego monitorowa­nia glikemii stały się bardziej dostępne. Dzięki ogłoszonej rozszerzonej refunda­cji mamy nadzieję, że tak się stanie.

Rozmawiała: Bożena Stasiak