Prof. dr hab. n. med. Tomasz Szczepański: Potrzeby wczesnej diagnostyki chorób nowotworowych u dzieci

Jeśli u dziecka nagle dochodzi do niedokrwi­stości czy pojawia się skaza krwotoczna, rodzi­ce raczej szybko to zauważają i zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu. Czasami są jednak sytuacje, że ob­jawy nie występują jednocześnie. W takich przypadkach potrzeba dociekliwości, aby zo­baczyć, czy objawy, które znacznie częściej występują w chorobach nienowotworowych, nie maskują jej ? mówi prof. dr hab. n. med. Tomasz Szczepański, Rektor Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcej SUM.

Jak wiele polskich dzieci zapada co roku na choroby nowotworowe?

Zapadalność na nowotwory utrzymuje się na stałym poziomie. Są fluktuacje między poszczególnymi latami, ale biorąc pod uwagę obecną populację dzieci w Polsce, w skali roku jest to 1,2 tys. nowych rozpoznań.

Na co najczęściej chorują najmłodsi?

Struktura jest bardzo podobna do tej w in­nych krajach europejskich ? jedną trzecią sta­nowią białaczki, na drugim miejscu (ok. 20%) są nowotwory ośrodkowego układu nerwo­wego, chłoniaki. Oprócz tego praktycznie wy­łącznie u dzieci występują guz nerki (nephro­blastoma), nerwiak zarodkowy współczulny (neuroblastoma), wątrobiak zarodkowy (he­patoblastoma) czy siatkówczak (retinobla­stoma).

Kiedy rodzice zgłaszają się do lekarza, jak wygląda wczesna diagnostyka?

Wszystko zależy od tego, jak rozpoczyna się choroba. Jeśli nagle dochodzi do niedokrwi­stości czy pojawia się skaza krwotoczna, rodzi­ce raczej szybko to zauważają i zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu. Wykonanie podstawowych badań diagnostycznych, mor­fologii krwi może wskazywać, że mamy do czy­nienia z dzieckiem, u którego występuje ostra białaczka. Czasami są jednak sytuacje, że ob­jawy nie występują jednocześnie. W takich przypadkach potrzeba dociekliwości, aby zo­baczyć, czy objawy, które znacznie częściej występują w chorobach nienowotworowych, nie maskują jej. Na przykład przy niedokrwistości diagnostyka jest bardzo szeroka. Najczęstsza jest niedokrwistość z powodu niedoboru żela­za. Niedokrwistość związana z procesem no­wotworowym to relatywnie niewielka grupa.

Jakie są inne niepokojące objawy choroby, na które rodzice powinni zwrócić uwagę?

Na przykład powiększone węzły chłonne, twar­de, niebolesne, zwłaszcza te w okolicach nad­obojczykowych czy w takich miejscach, gdzie rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych. Pojawienie się guzów, poranne bóle głowy i wymioty, koci błysk w oku to je­den z pierwszych objawów siatkówczaka, czy­li nowotworu siatkówki. Staramy się przede wszystkim edukować lekarzy pierwszego kon­taktu, aby zwracali uwagę na te symptomy. Natomiast wszystkiego (np. powiększonej wątroby czy śledziony) się nie wykryje, jeśli się dokładnie dziecka nie zbada. Ma to kolosalne znaczenie zwłaszcza przy nowotworach, które pojawiają się w formie zlokali­zowanej. Rozpoznanie na wczesnym etapie daje możli­wość mniej agresywnego leczenia i pełnego powrotu do zdrowia.

Wielu rodziców, stając w obliczu poważnej choroby dziecka, często wybiera leczenie poza granicami kraju. Czy słusznie?

Leczymy tak samo jak w większości krajów Europy Za­chodniej. Gdy widzimy, że klasyczna terapia nie dzia­ła, staramy się szukać najnowszych rozwiązań. Sięgamy do badań klinicznych, aby wiedzieć, co możemy zaofe­rować. Natomiast większość technologii medycznych i form chemioterapii czy immunoterapii, które są zareje­strowane w Unii Europejskiej, jest w Polsce refundowa­na. Teraz pracujemy nad uzyskaniem pełnej refundacji badań molekularnych nowotworów. To niezwykle waż­ne, bowiem nawet w obrębie jednego nowotworu wywodzącego się z konkretnych komórek mogą być różne profile molekularne. W zależności od typu profilu ? po pierwsze mogą być bardziej agresywne, a po drugie bar­dziej lub mniej wrażliwe na leki. Najbardziej zależy nam na tym, by było to leczenie szyte na miarę i celowane. Chemioterapia jest skuteczna wraz z innymi metodami. W ten sposób możemy wyleczyć ok. 80% nowotworów. Niestety zdarza się też tak, że po chemioterapii czy ra­dioterapii są trwałe, nieodwracalne skutki uboczne, któ­rych chcielibyśmy uniknąć.

Czyli?

Najlepszym przykładem jest radioterapia ośrodkowego układu nerwowego w białaczkach u dzieci. W latach 70. i 80. XX w. zastosowanie radioterapii przyniosło wielki postęp i znacząco poprawiało wyniki leczenia, ale oka­zało się, że napromieniowanie ? oprócz tego, że usuwa komórki białaczkowe ? może też w trwały sposób znisz­czyć część tkanki mózgowej. To się objawiało tym, że dzieci miały problemy z adaptacją wśród rówieśników, gorsze wyniki w szkole, a w długoletnich obserwacjach ? problemy z założeniem rodziny, osiągnięciem wyższe­go wykształcenia. Na całym świecie zaczęto szukać alter­natywnych metod leczenia czy profilaktyki białaczkowej, poprzez m.in. chemioterapię dokanałową. W tej chwi­li radioterapia, która była skuteczna, ogranicza się do pacjentów z zajętym ośrodkowym układem nerwowym, wiąże się z rozległym naświetlaniem, i np. w chłoniakach powodowała u wielu pacjentów niedoczynność tarczycy. W praktyce wiązało się to z wystąpieniem w przyszłości wielu chorób wtórnych, np. raka piersi.

Co się zmieniło od tamtego czasu?

Wiele skutków ubocznych udało się ograniczyć, ale wie­my, że chemioterapia powoduje u licznych pacjentów znaczne upośledzenie działania szpiku kostnego i zwięk­szoną wrażliwość na różnego rodzaju infekcje. Chcemy takich toksyczności unikać, bo u kilku procent chorych ciężka posocznica może doprowadzić nawet do śmier­ci dziecka.

Jakie są nowoczesne metody leczenia nowotworów?

Myślę, że ostatnie lata to era immunoterapii, czyli lecze­nia za pomocą przeciwciał monoklonalnych. Najsłynniej­szą obecnie terapią jest terapia komórkowa CAR-T, która pobudza i wzmacnia odpowiedź układu odpornościowe­go precyzyjnie nakierowującego czynniki terapeutyczne w miejsca zmienione chorobowo. Szczególnie dla pa­cjentów z ostrą białaczką limfoblastyczną największe­go ryzyka, opornych na leczenie, wiąże się to ze zwięk­szeniem szans na przeżycie z praktycznie bliskich zeru do ponad 50%. To technika rewolucyjna, która dała tym chorym szansę, jakiej wcześniej nie mieli. Postępem w immunoterapii jest też zastosowanie przeciwciał anty-GD2 u dzieci z neuroblastomą wysokiego ryzyka ? no­wotworem rozwijającym się z tkanki nerwowej. To jeden z bardziej agresywnych nowotworów. Dzięki immuno­terapii wyleczenie zwiększyło się o 20%, co jest niezwy­kle satysfakcjonujące. Jest nadzieja, że optymalizacja za­stosowania tych przeciwciał doprowadzi do wyleczenia większej grupy pacjentów. Przeciwciała stosujemy także w opornych białaczkach. Jest to droga, która daje przede wszystkim szanse osobom po wznowie choroby.

Czy są metody, które w przyszłości mogą dać nadzieję na wyleczenie dzieci z chorobami onkologicznymi?

Ciekawą sprawą jest zastosowanie immunoterapii CAR-T w innych chorobach nowotworowych, ale to nie jest ta­kie proste jak w ostrej białaczce limfoblastycznej, ponie­waż ta metoda polega na uderzaniu w konkretne białko, antygen, niezależnie od tego, czy jest on na komórce no­wotworowej, czy zdrowej. Znaleźć taki cel, który z jednej strony pozwoli na oczyszczenie wszystkich komórek no­wotworowych, ale z drugiej nie spowoduje zniszczenia komórek zdrowych organizmu, jest niezwykle trudne. Niemniej, nad tymi technologiami pracuje teraz wiele la­boratoriów na całym świecie. Oprócz tego istnieją inne formy terapii celowanej, które spowodują zniszczenie komórek nowotworowych. Lekiem, który stosujemy już od 20 lat, jest imatynib, który działa na konkretne biał­ko w komórkach nowotworowych, dzięki temu choroba, która kiedyś wymagała przeszczepienia szpiku kostnego, w tej chwili jest leczona wyłącznie za pomocą tabletek. Potrzebujemy więcej tego typu molekuł i cały czas trwają badania kliniczne ? pierwszej i drugiej fazy ? ale obecnie czekamy na wyniki badań. Być może okaże się, że poja­wi się nowa terapia przełomowa.

Rozmawiała: Agnieszka Szczepańska