Epidemia minie. Pracujemy zdalnie lecz normalnie: Marcowe „Nowe Terapie” dostarczy Państwu Poczta Polska, "Świat Lekarza – Onkologia i Hematologia 2020”, skierujemy do druku w kwietniu.
Stworzyliśmy „Świat Lekarza 3D”. Będzie ukazywał się dwa razy w miesiącu, roześlemy go elektronicznie do 40.000 lekarzy.
Stworzyliśmy wydzieloną sekcję ekspercką „Świata Lekarza” na portalu pacjenci.pl/kategorie/swiat-lekarza Dzięki temu dotrzemy z profesjonalnymi informacjami lekarskimi do 1,5 miliona UU.
Zapraszamy do lektury Świata Lekarza/ Nowe Terapie oraz na strony swiatlekarza.pl i pacjenci.pl/kategorie/swiat-lekarza
Paweł Kruś, wydawca i redaktor prowadzący Świata Lekarza
Piotr Rutkowski
Fot. Łukasz Głowała / Agencja Gazeta

Terapia uzupełniająca zwiększa szansę na wyleczenie

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Rutkowskim, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Jak zmieniło się w ostatnich latach leczenie zaawansowanego czerniaka?

Czerniaki skóry są nowotworami, których liczba zachorowań w Polsce niestety wciąż wzrasta. Leczenie jest jednak coraz bardziej wyrafinowane i indywidualizowane dla pacjentów. Mamy coraz więcej dostępnych nowych możliwości. Do tej pory nowe opcje leczenia dotyczyły głównie choroby przerzutowej, nieoperacyjnej. Dzięki tym nowym możliwościom terapii przeżycia w ciągu ostatnich kilku lat poprawiły się nawet dziesięciokrotnie. Obecnie około połowy chorych z chorobą rozsianą, przerzutową, którzy stosują najnowocześniejsze leczenie, jest w stanie przeżyć 5 lat. Kiedyś w tak zaawansowanej chorobie przeżywało najwyżej 3 proc. chorych. To, co się stało, to prawdziwa rewolucja.

Tak ogromna różnica w długości przeżyć to zasługa immunoterapii, która tak doskonale sprawdza się w leczeniu czarniaka?

To zasługa zarówno immunoterapii, czyli zastosowania inhibitorów punktów kontrolnych układu immunologicznego, jak i leków ukierunkowanych molekularnie. Jeśli jednak chodzi o długotrwały elekt leczenia, to jednak w większym stopniu jest to zasługa immunoterapii. Niestety nie mamy cały czas możliwości stosowania w Polsce najbardziej skutecznej kombinacji immunoterapii, to znaczy ipilimumabu z niwolumabem, jednak mam nadzieję, że to szybko się zmieni. Druga bardzo dobra rzecz, która wydarzyła się w ostatnich latach: nie tylko możemy leczyć chorobę przerzutową paliatywnie, ale również część pacjentów w zaawansowanym stadium choroby, którzy mają przerzuty do węzłów chłonnych, możemy po leczeniu operacyjnym leczyć w taki sposób, by znacząco zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby.

Leczenie uzupełniające zastosowane po operacji chirurgicznej zwiększa szansę na całkowite wyleczenie?

Tak, dotyczy to czerniaków o wyższym ryzyku nawrotu choroby – głównie są to czerniaki z przerzutami do węzłów chłonnych. Jeśli u chorego, który ma przerzuty do węzłów chłonnych, usuniemy węzły chłonne z komórkami czerniaka, to ryzyko nawrotu choroby wynosi ok. 60-70 proc. Jeżeli natomiast po leczeniu chirurgicznym zastosujemy dodatkowo przez rok leczenie uzupełniające, to zmniejszamy ryzyko nawrotu choroby o ok. 20-25 proc. To bardzo dużo: o tyle mniej chorych przejdzie w czwarty stopień zaawansowania czerniaka, czyli w stadium choroby nieuleczalnej, przerzutowej, kiedy możemy już tylko przedłużać życie.

Jakie leczenie jest najbardziej wskazane w leczeniu uzupełniającym?

To immunoterapia, którą możemy zastosować u wszystkich chorych (niwolumab lub pembrolizumab). U chorych, u których występuje mutacja w genie BRAF – dotyczy to ok. połowy chorych na czerniaka – możemy również zastosować inhibitory BRAF i MEK, czyli dabrafenib i trametynib.

Czy u każdego chorego, który ma przerzuty do węzłów chłonnych, można zastosować takie leczenie? W jaki sposób różnicuje się chorych, jeśli chodzi o wybór stosowanego leczenia uzupełniającego?

Przede wszystkim należy oznaczyć, czy u pacjenta występuje mutacja w genie BRAF – ma ją ok. połowy chorych. Jeśli tak, mamy do wyboru albo leczenie ukierunkowane molekularnie, albo lek z zakresu immunoterapii; przy wyborze bierze się pod uwagę czynniki dodatkowe, takie jak tolerancja leczenia, preferencje wyboru przez pacjenta (terapia doustna czy wlew dożylny). Jeśli nie ma mutacji w genie BRAF, trzeba podać immunoterapię. Leczenie jest coraz bardziej zindywidualizowane, dopasowane do pacjenta. Z reguły efekt krótkoterminowy jest lepszy w przypadku zastosowania leków ukierunkowanych molekularnie, natomiast długoterminowy – po zastosowaniu immunoterapii. Toczy się obecnie wiele badań, powstają prace naukowe dotyczące tego, jak dobierać terapię.

Jednym z leków, które można zastosować zarówno w leczeniu paliatywnym, jak i w leczeniu uzupełniającym po usunięciu węzłów chłonnych, jest pembrolizumab. Jak skuteczne jest jego zastosowanie?

To lek, który już od dawna stosujemy z bardzo dobrym efektem w leczeniu choroby przerzutowej. W badaniach klinicznych 5-letnie przeżycia przy zastosowaniu pembrolizumabu sięgają 40 proc. – to bardzo dużo. Niewiele gorsze wyniki uzyskujemy w codziennej praktyce. Jest to również jeden z dwóch leków (obok niwolumabu), który można stosować w immunoterapii w leczeniu uzupełniającym. Zmniejsza o 20-25 proc. ryzyko nawrotu choroby. Jak wspominałem, w leczeniu uzupełniającym bardzo ważne jest właśnie to, że nie jest to leczenie podawane w sposób stały. Stosuje się je tylko przez rok.

Można wrócić do leczenia, jeśli nastąpi nawrót choroby?

Tak, można wrócić do leczenia.

Czy jest różnica w skuteczności leczenia przy zastosowaniu pembrolizumabu i niwolumabu w leczeniu uzupełniającym?

Nie ma takich badań porównawczych, leki mają bardzo podobne działanie i podobną skuteczność. Jest niewielka różnica w sposobie dawkowania, jednak obydwa leki podaje się we wlewach dożylnych. My w naszej klinice staramy się oba leki stosować u chorych mniej więcej po połowie.

Leczenie uzupełniające nie jest jeszcze w Polsce refundowane?

Niestety, nie ma go jeszcze w programie lekowym, wciąż czekamy na wprowadzenie takiej zmiany. W Polsce jak na razie leczenie adiuwantowe w przypadku chorych o zwiększonym ryzyku nawrotu choroby jest możliwe tylko dzięki procedurze RDTL, czyli ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Dostęp do takiej procedury jest trudny, lekarz musi wypełniać co trzy miesiące kilkustronicowy wniosek dla każdego pacjenta, wniosek musi być za każdym razem indywidualnie rozpatrzony przez Ministerstwo Zdrowia. To oznacza dodatkową pracę dla lekarza i stres dla pacjenta. Jakikolwiek błąd w wypełnieniu wniosku oznacza konieczność wypełniania kolejnego formularza i następne tygodnie oczekiwania na leczenie. Prowadzi to do przerw w stosowaniu terapii, co nie jest korzystne. W Narodowym Instytucie Onkologii w ramach procedury RDTL leczymy ok. 70 pacjentów w leczeniu uzupełniającym czerniaka. Szacujemy, że takich osób w Polsce do terapii kwalifikuje się ok. 700 rocznie. Ratunkowy dostęp do technologii lekowych powinien dotyczyć sytuacji rzadkich, wyjątkowych. A to nie jest sytuacja rzadka. AOTMiT nie ma żadnych wątpliwości co do skuteczności zastosowania takiej terapii, dlatego powinna się ona znaleźć w programie lekowym. Wciąż nie mamy możliwości stosowania leczenia uzupełniającego w ramach standardowego programu lekowego, mimo że zastosowanie takiego leczenia byłoby również korzystne dla płatnika.

Oszczędności z zastosowania terapii pokazywał niedawny raport dotyczący leczenia w Polsce.

Dzięki leczeniu uzupełniającemu część pacjentów nie wejdzie w fazę choroby przerzutowej. To korzyść nie tylko dla nich, ale też wymierne oszczędności dla systemu ochrony zdrowia oraz konkretne oszczędności, jeśli chodzi o koszty społeczne choroby. Ci pacjenci będą całkowicie wyleczeni, będą mogli pracować, normalnie żyć. Liczba chorych na czerniaka w Polsce rośnie, jednak pocieszające jest to, że są to osoby z wykrytym wczesnym czerniakiem. Mam nadzieję, że liczba chorych z zaawansowanym czerniakiem będzie się zmniejszać – dzięki wczesnej diagnozie jesteśmy w stanie wyleczyć ten typ nowotworu.

A jednocześnie dodanie leczenia uzupełniającego po leczeniu operacyjnym u pacjentów z wysokim ryzykiem nawrotu choroby jeszcze bardziej zmniejszyłoby liczbę osób z przerzutowym czerniakiem?

Tak, jeszcze bardziej poprawiłoby wyniki leczenia. To nie wiąże się ze wzrostem kosztów leczenia. Wcześniej zastosowane leczenie zapobiegnie późniejszej terapii, która jest bardziej przewlekła i nie prowadzi do wyleczenia. Mam nadzieję, że te wszystkie zmiany uda się ująć w jednym wspólnym programie leczenia czerniaka. Nie we wszystkich nowotworach jest tak duża różnica, gdy zastosuje się leczenie adiuwantowe po leczeniu operacyjnym. W czerniaku ta różnica jest bardzo duża, jeśli chodzi o szansę na wyleczenie.

A jak ocenia Pan organizację leczenia czerniaka w Polsce?

W 22 ośrodkach w Polsce chorzy mają dostęp do wszystkich metod leczenia: chirurgii, radioterapii, programów terapeutycznych. Sytuacja jest bardzo dobra, choć uważam, że optymalne byłoby, gdyby powstały jeszcze dwa-trzy takie ośrodki. Niestety nadal zdarza się, że leczenia podejmują się ośrodki, w których jest dostęp jedynie do jednego sposobu leczenia. To powinno się zmienić.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza