ROZMOWA Z DR ANNĄ PŁATEK Z KATEDRY I ZAKŁADU PATOLOGII OGÓLNEJ I DOŚWIADCZALNEJ WUM I DR. HAB. N. MED. FILIPEM M. SZYMAŃSKIM Z I KATEDRY I KLINIKI KARDIOLOGII WUM.
Co nowego pojawiło się w zaleceniach dotyczących hipercholesterolemii w III Deklaracji Sopockiej?
Można powiedzieć, że III Deklaracja Sopocka stanowi prawdziwą rewolucję w wytycznych leczenia dyslipidemii. W dokumencie pojawiło się dość dużo nowości, najważniejsze dotyczą wprowadzenia nowych kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego, docelowych wartości stężenia LDL cholesterolu oraz postawienia nacisku na konieczność stosowania nowoczesnej, intensywnej terapii hipolipemizującej.
Jakie obecnie obowiązują docelowe stężenia LDL? U jakiej grupy pacjentów i jak często powinno się przeprowadzać badanie profilu lipidowego?
Obecnie wyodrębniono pięć grup ryzyka sercowo-naczyniowego. W grupie pacjentów z ekstremalnie wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym powinno się dążyć do obniżenia stężenia LDL poniżej 35 mg/dl. Pacjenci bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego powinni osiągnąć stężenie cholesterolu LDL nie wyższe niż 55 mg/dl. Z kolei w grupach wysokiego, umiarkowanego i niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego wartości te powinny wynosić odpowiednio: <70 mg/dl, <100 mg/dl, <115 mg/dl.
Podstawą leczenia obniżającego cholesterol są statyny. Jakie zmiany nastąpiły w podejściu do stosowania tej grupy leków?
W III Deklaracji Sopockiej podkreślono nadrzędną rolę statyn w terapii obniżającej stężenie cholesterolu, a zwłaszcza rosuwastatyny i atorwastatyny jako leków o najsilniejszym potencjale hipolipemizującym. Dostępne dawki pośrednie ro suwastatyny 15 mg i 30 mg i 30 mg i 60 mg atorwastatyny umożliwiają skuteczniejsze osiąganie docelowych wartości LDL-C poprzez indywidualizację terapii. Warto o tym pamiętać w kontekście negatywnej opinii Amerykańskiej Agencji ds. Żywienia i Leków w stosunku do ?starej? simwastatyny, udowodniono bowiem zwiększone ryzyko wystąpienia miopatii w przypadku skojarzenia dużych dawek simwastatyny z werapamilem czy amiodaronem.
Jak postępować, gdy pomimo zastosowania statyn cel terapeutyczny nie zostaje osiągnięty? Czy lekarz powinien rozważyć podanie dodatkowego leku hipolipemizującego o innym mechanizmie działania?
Oczywiście w tym przypadku należy dołączyć kolejny lek, jakim jest selektywny inhibitor wchłaniania cholesterolu ? ezetimib. Kolejnym krokiem jest dodanie inhibitorów PCSK9, popularnie zwanych kumabami. Ostatnią możliwością leczenia hipolipemizującego w przypadku nieskuteczności powyższych staje się afereza lipoproteinowa, jednak należy podkreślić, że ze względu na swoją inwazyjność jest to metoda zarezerwowana w dużym stopniu dla pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną.
Najlepszy lek nie pomoże, jeśli pacjent go nie przyjmuje. Jakie są możliwości poprawy compliance?
Przede wszystkim należy podkreślić ogromną rolę preparatów złożonych (SPC ? single pill combination) w celu poprawy compliance. Warto nadmienić, że pacjent z dyslipidemią to często pacjent chorujący na inne choroby sercowo-naczyniowe, w tym nadciśnienie tętnicze. Obecnie na polskim rynku farmaceutycznym możemy znaleźć kilka preparatów złożonych zawierających statyny i leki hipotensyjne.
Dyslipidemie należą do najważniejszych modyfikowalnych czynników ryzyka sercowo- -naczyniowego. Kto należy do grupy ryzyka?
Bez wątpienia do grupy ryzyka należą osoby obciążone dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku zaburzeń lipidowych. Zaburzenia genetyczne obejmują szeroką grupę schorzeń, do najczęściej występujących należą: hipercholesterolemia wielogenowa, rodzinna mieszana hiperlipidemia czy hipercholesterolemia rodzinna. Równie dużym ryzykiem obarczone są chociażby osoby z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, ekstremalnie wysokim, bardzo wysokim bądź wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, kobiety chorujące na ciążowe nadciśnienie tętnicze czy cukrzycę ciężarnych. W tej grupie pacjentów jesteśmy zobligowani do wcześniejszego niż zalecane oznaczenia stężenia cholesterolu całkowitego i jego frakcji (tj. przed 40. rokiem życia w przypadku kobiet i przed 50. rokiem życia w przypadku mężczyzn).
Jakie kroki powinien podjąć lekarz, jeśli stężenie lipidów i lipoprotein w osoczu krwi jest nieprawidłowe?
Podstawą leczenia jest ocena ryzyka sercowo-naczyniowego. Ocena ta, w myśl obowiązujących wytycznych dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych, powinna opierać się na skali ryzyka SCORE. Należy jednak podkreślić, że skala ta jest niedoskonała, gdyż nie uwzględnia kilku istotnych czynników ryzyka, jak chociażby: wywiad rodzinny czy tzw. nowe nieklasyczne czynniki ryzyka (obturacyjny bezdech senny, zanieczyszczenia powietrza, hałas, przewlekłe procesy zapalne, zaburzenia potencji). Kolejnym krokiem powinna być modyfikacja stylu życia ukierunkowana na zmianę diety oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Preferowaną dietą jest typ śródziemnomorski, bogaty w wielonienasycone kwasy tłuszczowe, świeże warzywa, owoce, ryby.
W III Deklaracji Sopockiej poświęcono również uwagę tzw. żywności funkcjonalnej, preparatom zawierających monakolinę oraz opartym na bazie bergamoty. Jednak z uwagi na niski stopień współpracy pacjenta w zakresie przestrzegania zmiany stylu życia lub jeżeli metody niefarmakologiczne zawodzą należy rozpocząć farmakoterapię, zgodnie z opisanym wcześniej schematem.
Według nowych wytycznych EAS/ESC nadal głównym celem leczenia hipolipemizującego jest obniżenie stężenia cholesterolu LDL. A co z pozostałymi frakcjami?
W III Deklaracji Sopockiej jako drugorzędowy cel terapii hipolipemizującej podkreślono stężenie non-HDL. Docelowe wartości stężenia non-HDL w grupie ekstremalnie wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego powinny wynosić <65 mg/dl. Adekwatnie, w grupach bardzo wysokiego, wysokiego, umiarkowanego i niskiego ryzyka stężenia te winny wynosić odpowiednio: <85 mg/dl, <100 mg/ dl, <130 mg/dl, <145 mg/dl. Zgodnie z wytycznymi europejskimi, w odniesieniu do pozostałych frakcji lipidowych, należy określić stężenia wiążące się ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, ale same niebędące celami leczenia. Tym samym uznano, że stężenie trójglicerydów powinno być nie wyższe niż 150 mg/dl, zaś stężenie cholesterolu HDL większe niż 40 mg/dl w przypadku mężczyzn i 48 mg/dl w grupie kobiet.
Trwa dyskusja na temat celowości zbyt intensywnego leczenia przy stosunkowo niskich wartościach cholesterolu, co może doprowadzić do rozwoju nowotworów, wywołać depresję. Czy jest to słuszna opinia?
Należy stanowczo podkreślić, że do tej pory nie udowodniono niekorzystnego wpływu leczenia hipolipemizującego na rozwój nowotworów czy depresji. Warto zerwać z niesłusznym przeświadczeniem części lekarzy o zagrożeniu dla zdrowia i życia pacjenta związanym ze zbyt niskimi wartościami stężenia cholesterolu.
Na czym powinna polegać indywidualizacja terapii, w jaki sposób należy różnicować dawki leków?
Indywidualizacja terapii powinna polegać na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta, oszacowaniu jego ryzyka sercowo-naczyniowego (z uwzględnieniem zarówno klasycznych, jak i nowych czynników), chorób współistniejących i w ten sposób dopasowaniu najlepszej metody leczenia hipolipemizującego.
Rozmawiał Waldemar Nowak
