Algorytm leczenia niewydolności serca

prof. dr. hab. n. med. Waldemar Banasiak, kierownik Ośrodka Chorób Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Waldemarem Banasiakiem, kierownikiem Ośrodka Chorób Serca Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu.

W Polsce z powodu niewydolności serca cierpi około miliona osób, a szacuje się, że w ciągu najbliższych 20 lat ta liczba wzrośnie o jedną czwartą. Niewydolność serca jest chorobą o złym rokowaniu, a jej zaostrzenia są najczęstszą przyczyną hospitalizacji w Polsce. Jakie są objawy niewydolności serca?

Zgodnie z definicją Narodowego Instytutu Zdrowia USA, niewydolność serca jest stanem zaburzonej czynności serca, która powoduje niedostateczny przepływ krwi w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek ustroju. U podłoża  niewydolności serca może leżeć każda choroba serca, która zaburza wyrzut krwi z komór lub ich napełnianie. Powyższe zaburzenia są odpowiedzialne za ujawnienie się z różnym nasileniem szeregu objawów podmiotowych i przedmiotowych, takich jak: duszność, łatwe męczenie się w trakcie wysiłku lub spoczynku, przyspieszenie akcji serca, obrzęki kończyn dolnych, nadmierne poszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby, płyn w jamach opłucnowych i innych. Pojawienie się objawów niewydolności serca jest czynnikiem złego rokowania, bowiem co drugi pacjent umrze w ciągu pięciu lat, a w najbardziej zaawansowanych postaciach  niewydolności serca zgon nastąpi u co drugiego pacjenta w ciągu roku.

Przyczyną niewydolności serca jest nie tylko choroba niedokrwienna serca…

Wśród najczęstszych przyczyn  niewydolności serca można wymienić: chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, wady zastawkowe serca, infekcje wirusowe i bakteryjne, migotanie przedsionków. Inne przyczyny występują zdecydowanie rzadziej (np. kardiotoksyczna chemioterapia, nadużywanie alkoholu, nadczynność tarczycy, niedokrwistość).
Przewlekłą niewydolność serca (PNS) można podzielić na: z upośledzoną (HF-REF) i z zachowaną funkcją skurczową (HF-PEF). Ten podział ma istotne znaczenie z klinicznego punktu widzenia. Za 2/3 przypadków HF-REF odpowiada choroba niedokrwienna serca, a za większość przypadków HF-PEF – nadciśnienie tętnicze i/ lub cukrzyca, często skojarzone z podeszłym wiekiem i migotaniem przedsionków. Powyższy podział determinuje także zasady postępowania terapeutycznego.
W codziennej praktyce bardzo chętnie sięgamy po klasyfikację czynnościową, opartą o ciężkość zgłaszanych objawów upośledzających wydolność fizyczną pacjenta, określaną mianem klasyfikacji Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA – New York Heart Association). W klasie I nie ma ograniczeń w codziennej aktywności fizycznej. W klasie II pacjent zgłasza nieznaczne upośledzenie wydolności, a w klasie III ograniczenie wydolności jest już znacznego stopnia. Natomiast w klasie IV chory nie jest w stanie wykonywać żadnych aktywności.

Dlaczego dochodzi do zaostrzeń niewydolności serca?

Przyczyny zaostrzeń niewydolności serca można podzielić, w zależności od ujawnienia się czynników etiologicznych i wyzwalających (nasilających). Czynniki etiologiczne to np. ostry zespół wieńcowy, kryza nadciśnieniowa, wada zastawkowa serca, kardiomiopatia. Natomiast czynniki wyzwalające lub nasilające mogą być pochodzenia sercowego (np. zawał serca, zaburzenia rytmu), pochodzenia pozasercowego (np. zatorowość płucna, niedokrwistość, zapalenie płuc i inne schorzenia) oraz związane z leczeniem (np. odstawienie leków lub brak korekty ich dawkowania, w zależności od stanu klinicznego, przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych czy sterydów lub kardiotoksycznych chemioterapeutyków).

Na czym polegają różnice w klasyfikacji zaleceń i danych naukowych według European Society of Cardiology (ESC) oraz American College of Cardiology i American Heart Association (ACC/AHA)?

Grupa ekspertów ESC stworzyła aktualne zalecenia w oparciu o rzetelne dane naukowe pochodzące przede wszystkim z prospektywnych badań naukowych, a także w oparciu o wyniki metaanaliz, badań rejestrowych i zgodną opinię ekspertów. Każdej rekomendacji zawartej w wytycznych przypisano klasę od I do III oraz poziom dowodów od A do C.
Klasa I wskazuje na pełną akceptację danej metody diagnostycznej lub terapii odnośnie jej skuteczności, przydatności i efektywności. Jeżeli istnieją rozbieżne wyniki badań lub opinie ekspertów, wówczas przypisywano klasę II zaleceń. Klasę II podzielono na IIa, co wskazuje, że powinno się rozważyć i klasę IIb, że można rozważyć przydatność i skuteczność danej procedury diagnostycznej lub terapeutycznej. Natomiast przypisanie klasy III jest opinią wykluczającą. Przypisanie poziomu dowodów A oznacza, że u ich podstawy leżą wyniki licznych badań randomizowanych lub metaanaliz. Z kolei poziom B dotyczy dowodów pochodzących z jednego badania randomizowanego lub dużego badania nierandomizowanego. Poziom C powstaje, jeżeli istnieje zgodna opinia ekspertów i/ lub pozytywne wyniki małych badań, rejestrów czy retrospektywnych analiz.
Wytyczne amerykańskich towarzystw ACC i AHA praktycznie nie różnią się w kontekście idei ich budowania i przyznawania zalecenia dla danej metody diagnostycznej czy terapeutycznej od wytycznych ESC. Wytyczne amerykańskich towarzystw posługują się podobną klasyfikacją zaleceń i poziomami dowodów.

Jaki jest algorytm rozpoznawania PNS według aktualnych wytycznych ESC?

Podstawą są zgłaszane przez pacjenta objawy podmiotowe oraz stwierdzane odchylenia w badaniu przedmiotowym. Charakter objawów jest jednak wysoce niespecyficzny i dlatego ostateczne rozpoznane należy poprzeć obiektywnymi badaniami, takimi jak: elektrokardiogram, badanie radiologiczne klatki piersiowej i badanie echokardiograficzne. W następnej kolejności należy oznaczyć stężenie mózgowych peptydów natriuretycznych, które mogą wskazywać na pewne, prawdopodobne lub wykluczające rozpoznanie niewydolności serca. Nie bez znaczenia dla rozpoznania niewydolności serca jest również odpowiedź na zastosowanie typowego leczenia.
Aktualnie obowiązujący algorytm leczenia niewydolności serca według ESC jest próbą zindywidualizowana decyzji terapeutycznych w oparciu o klasę czynnościową NYHA, wielkość frakcji wyrzutowej lewej komory, częstość akcji serca, szerokość zespołu QRS i obecność bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Podstawą terapii jest w każdym przypadku rozważenie zastosowania inhibitorów enzymu konwertującego (angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI; np. kaptopril, enalapril, ramipril, lisinopril, trandolapril) lub w przypadku nietolerancji antagonistów receptora angiotensynowego (ARB; np. walsartan, kandesartan, losartan) łącznie z beta-blokerem (np. karwedilol, metoprolol, bisoprolol, nebiwolol). Jeśli u pacjenta są cechy przewodnienia, należy zastosować leki moczopędne. Jeżeli mimo takiego postępowania nadal utrzymują się objawy kliniczne w II-IV klasie NYHA, należy dołączyć antagonistę receptora mineralokortykoidowego (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA; np. eplerenon, spironolakton), o ile nie ma przeciwwskazań. Poprawa stanu klinicznego nakazuje kontynuowanie terapii. Gdy stan pacjenta nie poprawia się, należy zwrócić uwagę na wielkość frakcji wyrzutowej. Jeżeli jest ≤35 proc., wówczas należy ocenić częstość akcji serca, która przekraczając 70/min, jest wskazaniem do zastosowania iwabradyny, leku wybiórczo hamującego kanały f węzła zatokowo-przedsionkowego. Jeżeli stan kliniczny nadal nie poprawia się (II-IV NYHA i EF ≤35 proc.), należy ocenić szerokość zespołu QRS. Jeśli wynosi on <120 ms, trzeba rozważyć wskazania do implantacji kardiowertera-defibrylatora (ICD), natomiast gdy wynosi >120 ms, potrzebna jest implantacja stymulatora resynchronizującego, najczęściej z ICD. W sytuacji dalszego braku poprawy, należy rozważyć zastosowanie digoksyny, hydralazyny z diazotanem izosorbidu oraz urządzeń wspomagających pracę serca lub kwalifikację do transplantacji serca.

Jakie są aktualne wytyczne European Society of Cardiology (ESC) oraz American College of Cardiology i American Heart Association (ACC/AHA) dotyczące doustnego leczenia niewydolności serca?

Kanonem postępowania według wytycznych ESC jest rozważnie zastosowania czterech grup leków: ACEI (lub w razie nietolerancji – ARB), beta-blokery, MRA i iwabradyna. Leki te powinny być stosowane bezterminowo, oczywiście o ile nie występują przeciwwskazania do ich zastosowania lub nie pojawiają się objawy niepożądane. Głównym powodem tak wysokich rekomendacji dla tych czterech grup leków było wykazanie istotnych korzyści klinicznych u pacjentów ze skurczową niewydolności serca w badaniach randomizowanych. W wytycznych ACC/ AHA uprzywilejowaną pozycję w terapii niewydolności serca mają ACEI/ ARB, beta-blokery i MRA, podobnie jak w wytycznych ESC. Różnice polegają na przyznaniu wysokiej pozycji skojarzonemu leczeniu hydralazyną z diazotanem izosorbidu (klasa I, poziom dowodów A) ze względu na wykazanie korzyści w grupie Afroamerykanów. Także liczba preparatów ACEI w zaleceniach amerykańskich jest dłuższa i rozbudowana o perindopril, chinapril i fosinopril. Największą różnicą między wytycznymi jest brak zaleceń odnośnie zastosowania iwabradyny.

Na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2010 przedstawiono wyniki dwuletniego międzynarodowego randomizowanego badania SHIFT, przeprowadzonego w 677 ośrodkach z 37 krajów. Jakie były wnioski z tego badania?

W badaniu SHIFT (The Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial) obejmującym pacjentów ze skurczową niewydolnością serca w II-IV klasie NYHA, z EF ≤35 proc. i będących z rytmem zatokowym z częstością akcji serca ≥70/min do optymalnej terapii (beta-bloker, ACEI/ARB, MRA, leki moczopędne, digoksyna) dodawano iwabradynę w maksymalnej dawce 2 x dziennie po 7,5 mg versus placebo. Okazało się, że w grupie pacjentów leczonych iwabradyną doszło do znamiennej statystycznie 18 proc. redukcji pierwotnego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacja z powodu niewydolności serca) w okresie 23 miesięcy obserwacji. Redukcja o 26 proc. hospitalizacji z powodu niewydolności serca zadecydowała o korzystnych wynikach badania. Ponadto iwabradyna poprawiała funkcję lewej komory i jakość życia.

Co oznacza standardowe stosowanie iwabradyny w algorytmie leczenia przewlekłej niewydolności serca?

Zgodnie z zaleceniami ESC należy rozważyć zastosowanie iwabradyny w celu redukcji ryzyka hospitalizacji z powodu NS u pacjentów z rytmem zatokowym, z EF ≤35%, z częstością akcji serca ≥70/min i z objawami niewydolności serca w II-IV klasie NYHA mimo stosowania optymalnej terapii beta-blokerem, ACEI lub ARB i MRA (klasa IIa, poziom dowodów B). Zalecenia ESC dopuszczają także zastosowanie iwabradyny w sytuacji nietolerancji beta-blokera (klasa IIb, poziom dowodów C).

Czy iwabradyna powinna znaleźć się na liście leków refundowanych w Polsce?

Uważam, że każdy lek, który znalazł swoje miejsce w rekomendacjach ESC i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, powinien być – bez żadnego problemu, w tym także ekonomicznego – dostępny dla każdego pacjenta, u którego istnieją klinicznie uzasadnione wskazania do jego zastosowania. Ta zasada dotyczy również iwabradyny.
Rozmawiał Piotr Muszyński