Magdalena Wyszyńska1*, Monika Nitsze-Wierzba2, Maciej Łopaciński3, Małgorzata Skucha-Nowak4
1 Zakład Materiałoznawstwa Stomatologicznego, Katedra Protetyki i Materiałoznawstwa Stomatologicznego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, pl. Akademicki 17, 41-902 Bytom, [email protected]
2 Zakład Protetyki Stomatologicznej, Katedra Protetyki i Materiałoznawstwa Stomatologicznego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, pl. Akademicki 17, 41-902 Bytom
3 Zakład Chorób Przyzębia i Błony Śluzowej Jamy Ustnej, Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, pl. Traugutta 2, 41-800 Zabrze
4 Zakład Propedeutyki Stomatologii, Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, pl. Akademicki 17, 41-902 Bytom
*autor korespondencyjny
Wprowadzenie
Cukrzyca (łac. diabetes mellitus, DM) jako choroba cywilizacyjna jest jedną z częstszych jednostek chorobowych podawanych w wywiadzie ogólnym przez pacjenta zgłaszającego się do gabinetu stomatologicznego. Podobnie jak wiele innych schorzeń ogólnoustrojowych, swoje objawy może manifestować w jamie ustnej, dlatego niejednokrotnie lekarz stomatolog jako jeden z pierwszych może sugerować przeprowadzenie dodatkowych badań laboratoryjnych i postawić diagnozę.
Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, która dotyczy zaburzeń gospodarki węglowodanowej i charakteryzuje się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi wskutek zmniejszonego wydzielania insuliny i/lub oporności tkanek obwodowych na jej działanie. W wyniku długotrwale utrzymującej się hiperglikemii może następować uszkodzenie oraz upośledzenie funkcji wielu narządów, m.in. oka czy nerek. Skutki cukrzycy można obserwować również w jamie ustnej. W przebiegu cukrzycy, poza nasiloną próchnicą, pojawia się m.in. suchość błony śluzowej jamy ustnej (kserostomia), zapalenie dziąseł i przyzębia brzeżnego (periodontitis), kandydoza jamy ustnej, a także zwiększona skłonność do infekcji czy utrudnione gojenie ran, co w konsekwencji prowadzi do znacznych zaników kostnych w obrębie szczęki i żuchwy w relatywnie krótkim czasie (ryc. 1a, b), nawet pomimo podjętego właściwego specjalistycznego leczenia stomatologicznego. Praktyka kliniczna wskazuje, że cukrzyca może wikłać niemal każde leczenie stomatologiczne.
Ryc. 1a. Pacjent T.N.(61 lat) ze zdiagnozowaną cukrzycą nieuregulowaną-stan wyjściowy.
Ryc. 1b. Pacjent T.N. (2 lata później), cukrzyca nieuregulowana-znaczny, postępujący zanik kości przyzębia pomimo zastosowanego intensywnego leczenia periodontologicznego.
Wybrane zmiany w obrębie jamy ustnej występujące w przebiegu cukrzycy
Zaburzenia wydzielania śliny
Ślina to płyn wydzielany przez liczne małe gruczoły ślinowe rozsiane w błonie śluzowej jamy ustnej oraz 6 dużych gruczołów ślinowych zwanych śliniankami. Jest to tzw. ślina właściwa. Jednak płyn znajdujący się w jamie ustnej zawiera również inne składniki, takie jak płyn dziąsłowy czy wydzieliny z nosa i gardła, a także resztki pokarmowe, złuszczone komórki nabłonka błony śluzowej, leukocyty oraz mikroorganizmy. Dlatego nazywany jest śliną mieszaną. W skład śliny wchodzi głównie woda oraz składniki organiczne, m.in. białka (w tym enzymy), węglowodany i lipidy, a także nieorganiczne ? jony. Ślina pełni głównie funkcję trawienną, ale także ochronną (zarówno przed mikroorganizmami, jak i próchnicą) oraz nawilżającą. Pacjenci cierpiący na DM często zmagają się z suchością jamy ustnej ? jest to jedna z najczęściej wymienianych przez nich dolegliwości. Szacuje się, że problem ten występuje u 34-51% osób z cukrzycą , choć nie wszystkie badania potwierdzają tę tendencję, niektóre mówią nawet o zwiększeniu wydzielania śliny. Pacjenci tej grupy to w większości osoby starsze, a częstość występowania kserostomii i hiposaliwacji wzrasta z wiekiem, nawet bez powiązania z cukrzycą. W tym miejscu należy odróżnić zjawisko kserostomii od hiposaliwacji. Kserostomia to subiektywne odczucie suchości w jamie ustnej, podczas gdy hiposaliwacja wiąże się z faktycznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej, które może, lecz nie musi dawać uczucia suchości. Przyczyny tego zjawiska w cukrzycy są wciąż nie do końca poznane, choć wiadomo, że może ono być związane z chorobami towarzyszącymi i przyjmowanymi z tego powodu lekami, obecnością poliurii, neuropatią autonomiczną i zmianami naczyniowymi oraz zmianami w błonach podstawnych gruczołów ślinowych? jako że hiperglikemia może zwiększać gradienty osmotyczne w gruczole, a tym samym wpływać na wydzielanie śliny. W niektórych przypadkach może dojść do rozwinięcia się sialozy, która dotyka szczególnie ślinianki przyuszne. Zmniejszenie wydzielania śliny w przebiegu cukrzycy predysponuje do rozwoju infekcji grzybiczych. Ponieważ główną rolę w obronie przeciwgrzybiczej przypisuje się mechanizmom komórkowym i aktywności komórek fagocytarnych, osłabienie układu odpornościowego w przebiegu DM także predysponuje do infekcji grzybiczych. Mniejsza ilość śliny utrudnia takie podstawowe czynności jak pobieranie pokarmu czy mowa, co staje się jeszcze bardziej uciążliwe, jeśli chory użytkuje ruchome uzupełnienia protetyczne. Ślina bierze udział w utrzymaniu protezy poprzez umożliwienie zachodzenia takich zjawisk fizycznych jak adhezja i kohezja. Adhezja to siła wzajemnego przyciągania powierzchni dwóch różnych ciał leżących bardzo blisko siebie. Jest ona większa, jeśli pomiędzy nimi znajduje się płyn, który poprawia przyleganie ciał do siebie. W warunkach jamy ustnej tym płynem jest ślina i to dzięki niej wyzwalana jest siła adhezji. Kohezja natomiast to siła przyciągania takich samych cząsteczek i jest tym większa, im bardziej lepka jest ślina. Hiposaliwacja może zatem negatywnie wpływać na utrzymanie protez zębowych i ich stabilizację, a więc także komfort użytkowania, co dodatkowo obniża jakość życia pacjenta.
W przebiegu cukrzycy oprócz zmniejszenia ilości śliny zmianie ulega także jej skład, co pociąga za sobą kolejne następstwa, bowiem ograniczone działanie oczyszczające, zmniejszona pojemność buforowa śliny i zwiększone stężenie glukozy mogą zintensyfikować podatność na próchnicę. Z badania przeprowadzonego na grupie 50 dzieci z cukrzycą typu 1 wynika, że intensywność występowania próchnicy u dzieci z niewyrównaną cukrzycą typu 1 jest istotnie większa w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Jednak nie wszystkie badania potwierdzają tę zależność.
Zespół pieczenia jamy ustnej
U pacjentów ze słabą kontrolą glikemii i wynikającymi z tego zmianami metabolicznymi oraz strukturalnymi błony śluzowej, a także infekcją grzybiczą można się spotkać z uczuciem pieczenia jamy ustnej, które opisują jako pieczenie, mrowienie, porażenie prądem czy kłucie. Silny ból neuropatyczny może być wywołany przez bodźce bólowe (hiperalgezja) lub takie, jakie fizjologicznie nie wyzwalają uczucia bólu (allodynia). Przy dużym nasileniu te objawy mogą prowadzić do zaburzeń snu, lęku czy nawet depresji.
Zaburzenia smaku
U pacjentów z niewyrównaną cukrzycą mogą wystąpić także zaburzenia smaku. Hypogeuzja u diabetyków może dotyczyć odczuwania smaku słodkiego lub słonego. Podwyższony próg odczuwalności bodźców smakowych może negatywnie wpływać na utrzymywanie prawidłowej diety i tym samym na kontrolę glikemii. Za podłoże tego zjawiska uznaje się neuropatię, suchość błony śluzowej, zmniejszoną produkcję białka gustyny odpowiedzialnego za prawidłowe odczuwanie smaku, niedobór cynku i obecność nalotu na języku.
Choroby miazgi i przyzębia
Badania wskazują, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 istnieje większe ryzyko chorób miazgi prowadzących do jej nekrozy i zapalenia tkanek przyzębia okołowierzchołkowego. Jest to związane ze zmianami histologicznymi obejmującymi kolagen, fibroblasty oraz naczynia krwionośne i modyfikacjami w aktywności komponent zapalnych w obrębie miazgi. W wyniku podobnych mechanizmów istotne zmiany w przebiegu cukrzycy obserwujemy również w przyzębiu. Przypuszcza się też, że zarówno hiperglikemia, jak i towarzysząca jej dyslipidemia stymulują stan zapalny, tym samym zwiększając podatność na zapalenie przyzębia. Ponadto zarówno glukozę, jak i lipidy uważa się za źródła produkcji reaktywnych form tlenu w tkankach, co powoduje powstawanie stresu oksydacyjnego. Na zwiększenie podatności na choroby przyzębia oprócz wyżej wspomnianych mechanizmów wpływają także zmiany w odpowiedzi obronnej gospodarza, mikroflory poddziąsłowej i płynu dziąsłowego. Odpowiedź immunologiczna u osób z cukrzycą jest słabsza w porównaniu z osobami zdrowymi z uwagi na dysfunkcję neutrofili objawiającą się upośledzeniem chemotaksji i fagocytozy oraz fakt, że nie wytwarzają oni przeciwciał przeciwko patogenom związanym z zapaleniem przyzębia. Poza tym cukrzyca może wpływać na środowisko w obrębie przyzębia, tak że faworyzowany jest wzrost niektórych gatunków bakterii. Badania wskazują na istnienie nieznacznych różnic w składzie mikrobiologicznym biofilmu poddziąsłowego między osobami chorymi na cukrzycę i bez cukrzycy, ale znaczenie kliniczne tego zjawiska nie jest jasne. W badaniu przeprowadzonym na Śląsku zaobserwowano jakościowe i ilościowe zmiany w mikrobiomie jamy ustnej wśród dzieci z cukrzycą typu 1 w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Częstość występowania zapalenia przyzębia u pacjentów ze słabo kontrolowaną cukrzycą może być nawet ponaddwukrotnie wyższa w porównaniu z pacjentami z dobrze kontrolowaną cukrzycą lub bez cukrzycy. Ryzyko utraty tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, a także prawdopodobieństwo progresji choroby również jest wyższe w tej grupie pacjentów. Nie zawsze jednak dochodzi do rozwinięcia się choroby przyzębia. We wspomnianym badaniu wśród dzieci z cukrzycą typu 1 nie wykazano istotnych różnic w statusie periodontologicznym w porównaniu z dziećmi zdrowymi. W tym miejscu należy wspomnieć, że w przypadku chorób przyzębia brzeżnego badania wskazują na istnienie błędnego koła ? cukrzyca wywiera negatywny wpływ na stan przyzębia pacjenta, ale i zły stan przyzębia utrudnia prawidłową kontrolę glikemii. Wyniki kilku opublikowanych w ostatnich latach metaanaliz wykazały, że niechirurgiczne leczenie periodontitis spowodowało statystycznie znamienne obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej, choć znane są również badania, w których nie potwierdzono tej obserwacji. Istnienie zależności między tymi dwoma jednostkami chorobowymi to fakt bardzo przydatny w codziennej pracy zawodowej, ponieważ pacjenci często nie zdają sobie sprawy z tego, jak niebagatelny wpływ mają procesy chorobowe toczące się w jamie ustnej na cały organizm, a uświadomienie im tego niejednokrotnie daje większą motywację do realizacji lekarskich zaleceń. To ważne, ponieważ zapalenie przyzębia, oprócz cukrzycy, wiąże się z wieloma innymi stanami chorobowymi, w tym z chorobami układu krążenia, układu oddechowego, przewlekłą chorobą nerek i zespołem metabolicznym czy nawet ze zwiększoną śmiertelnością z powodu zapalenia płuc u pacjentów hemodializowanych, a także z niekorzystnym zakończeniem ciąży. Ponadto w różnych badaniach stwierdzono, że częstość występowania i ciężkość powikłań cukrzycy niezwiązanych z jamą ustną, w tym retinopatii, neuropatii, nefropatii czy powikłań sercowo-naczyniowych, koreluje z nasileniem stanu zapalnego przyzębia. U pacjentów z cukrzycą zapalenie przyzębia może wpływać na zwiększenie śmiertelności, częstsze powikłania sercowo-naczyniowe, w tym chorobę wieńcową i udar mózgu.
Największym czynnikiem ryzyka dla wystąpienia zmian w przyzębiu i utraty zębów jest brak długotrwałej kontroli przebiegu cukrzycy, zarówno insulinozależnej, jak i insulinoniezależnej, zwłaszcza u palaczy tytoniu (ryc. 2). W następstwie hiperglikemii dochodzi do powstawania AGE (produkty glikacji białek ? advanced glycation end products), które za pośrednictwem receptorów RAGE makrofagów doprowadzają do zwiększonej syntezy cytokin, m.in. TNF alfa, IL-1 beta, IL-6. W przebiegu cukrzycy w obrębie tkanek przyzębia zwraca się uwagę na zmiany o charakterze angiopatii. Mikroangiopatia cukrzycowa skutkująca zmianami morfologicznymi i czynnościowymi w mikrokrążeniu może mieć istotne znaczenie w przebiegu zapaleń przyzębia. Zmiany degeneracyjne ściany naczyń, zwężenie ich światła powstałe na skutek pogrubienia ich ścian powodują utrudnienie transportu składników odżywczych do tkanek dziąsła i przyzębia.
Wpływ stanu przedcukrzycowego na stan przyzębia nie jest jednoznaczny i wymaga dalszych badań. Znane są jednak prace, które sugerują, że stan przedcukrzycowy jest związany z większą częstością występowania lub nasileniem stanu zapalnego przyzębia.
Ryc. 2. Zmiany w przyzębiu brzeżnym i postępująca utrata zębów przy braku długotrwałej kontroli przebiegu cukrzycy u palacza tytoniu.
Zmiany błony śluzowej jamy ustnej
Błona śluzowa jamy ustnej pod wpływem zaburzeń immunologicznych, metabolicznych i strukturalnych staje się podłożem dla powstawania zmian zarówno infekcyjnych, jak i nieinfekcyjnych. W cukrzycy występuje zwiększona podatność na zakażenia grzybicze. Jest to widoczne szczególnie wyraźnie w okolicy powierzchni grzbietowej języka (ryc. 3). Mogą także występować: środkowe romboidalne zapalenie języka, stomatopatia protetyczna, kątowe zapalenie ust oraz kandydoza rzekomobłoniasta. Dzieje się tak dlatego, że u osób z cukrzycą obserwuje się hiposaliwację, a ślina ma kilka ważnych mechanizmów obronnych chroniących jamę ustną przed mikroorganizmami. Zmniejszenie ilości śliny to ograniczenie jej korzystnego miejscowego działania, takiego jak np. oczyszczanie mechaniczne czy zdolność buforowania. Mniejsza ilość śliny to także zmniejszenie działających przeciwgrzybiczo związków (histatyny czy mucyny). Nie bez znaczenia w tym przypadku pozostaje również upośledzenie fagocytozy oraz zwiększona adhezja mikroorganizmów do komórek nabłonka jamy ustnej.
Jeśli chodzi o zmiany nieinfekcyjne, u osób z cukrzycą podczas badania wewnątrzustnego częściej niż u osób zdrowych można zaobserwować tzw. język obłożony czy szczelinowaty, łagodne wędrujące zapalenie języka, zmiany w sposobie jego wybarwienia (pigmentacji) czy zmiany o charakterze żylaków. Obserwuje się także zwiększone ryzyko wystąpienia potencjalnie złośliwych zmian takich jak leukoplakia, erytroplakia i liszaj płaski. Dlatego ważna jest dokładna diagnostyka i systematyczna kontrola stomatologiczna pacjentów chorujących na cukrzycę. Badania, choć niejednoznacznie, sugerują związek cukrzycy i zwiększonego ryzyka występowania nowotworów jamy ustnej. Uważa się, że oprócz wpływu na zachorowalność, cukrzyca wpływa również negatywnie na rokowanie pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej. Uwarunkowania tych obserwacji nie są do końca poznane.
Ryc. 3. Zakażenie grzybicze w przebiegu cukrzycy, najlepiej widoczne na powierzchni grzbietowej języka i kącikach ust.
Utrudnione gojenie ran
Gojenie ran jest dynamicznym i złożonym procesem biologicznym, który można podzielić na cztery fazy: hemostazę, stan zapalny, proliferację i przebudowę. Procesy te angażują wiele typów komórek, składników pozakomórkowych, czynników wzrostu i cytokin. Cukrzyca powoduje zaburzenie gojenia się ran, wpływając na jeden lub więcej tych procesów. Zaburzona jest m.in. waskularyzacja, co skutkuje zmniejszeniem przepływu krwi i prowadzi do niedotlenienia tkanek. Poza tym upośledzona jest również odpowiedź układu odpornościowego oraz zmniejszone zostaje wytwarzanie czynników wzrostowych. Każda interwencja chirurgiczna w obrębie jamy ustnej u osób z cukrzycą wiąże się z utrudnionym pozabiegowym gojeniem rany.
Implantoprotetyka
W implantologii sukces jest zależny w dużej mierze od osteointegracji, czyli procesu połączenia kości wyrostka zębodołowego bezpośrednio z powierzchnią implantu. U pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą po implantacji dochodzi do opóźnienia osteointegracji. Dlatego u chorujących na cukrzycę zaleca się unikanie natychmiastowego obciążania implantów. W obserwacjach długoterminowych stwierdza się skrócenie przeżycia implantów u chorych na cukrzycę. Aby polepszyć rokowanie leczenia implantoprotetycznego i zmniejszyć powikłania pooperacyjne, zaleca się leczenie wspomagające, składające się z profilaktycznej antybiotykoterapii i płukania jamy ustnej środkami zawierającymi chloroheksydynę. Dobra kontrola glikemii poprawia osteointegrację i przeżycie implantu, dlatego koniecznie należy dążyć do optymalizacji leczenia przeciwcukrzycowego. Źle kontrolowana cukrzyca zwiększa też ryzyko periimplantitis? analiza piśmiennictwa wskazuje na ryzyko wystąpienia stanu zapalnego wokół implantów wyższe nawet o 50% w porównaniu z osobami z normoglikemią. W literaturze nie znaleziono dowodów na to, by zabiegi augmentacji kości, sterowanej regeneracji kości czy podnoszenia dna zatoki miały wyższy odsetek powikłań i niepowodzeń u pacjentów z dobrze kontrolowaną cukrzycą.
Podsumowanie
Praktyka kliniczna wskazuje, że cukrzyca może wikłać niemal każde leczenie stomatologiczne. W przebiegu cukrzycy obserwuje się m.in. zwiększoną skłonność do próchnicy, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie dziąseł i przyzębia brzeżnego, kandydozę jamy ustnej, zespół pieczenia jamy ustnej, zaburzenia smaku, choroby miazgi, a także zwiększoną skłonność do infekcji, utrudnione gojenie ran, zaniki kostne w obrębie wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy.
Leczenie stomatologiczne pacjenta obciążonego schorzeniem ogólnoustrojowym, w tym np. cukrzycą, powinno odbywać się we współpracy z lekarzem specjalistą prowadzącym leczenie schorzenia podstawowego. Zasadą w postępowaniu z chorymi na cukrzycę jest kontrola wyrównania metabolicznego przed wszelkimi zabiegami stomatologicznymi. Zabiegi krwawe należy przeprowadzać w osłonie antybiotykowej, podawanej doustnie na godzinę przed planowanym zabiegiem lub w przypadkach, gdy niemożliwe jest podanie leku doustnie, na 30 min przed zabiegiem drogą pozajelitową, najczęściej domięśniowo lub dożylnie. W dobrze kontrolowanej cukrzycy efekty leczenia stomatologicznego są takie same jak u osób zdrowych. Ale w przypadku cukrzycy źle kontrolowanej leczenie stomatologiczne jest procesem trudnym, objawy mają charakter chwiejny i zmienny, gojenie jest utrudnione. Zaleca się odroczenie wykonania chirurgicznego zabiegu stomatologicznego do momentu ustabilizowania glikemii przy współpracy i pod kontrolą diabetologa. W cukrzycy istotną rolę odgrywa także właściwa higiena jamy ustnej. Wczesne stosowanie metod profilaktycznych może skutecznie zapobiec wystąpieniu zmian w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i przyzębiu nawet w okresie trudności opanowania objawów choroby ogólnoustrojowej. Ważne jest, aby poinformować pacjenta, że stan miejscowy w obrębie jamy ustnej jest ściśle skorelowany z jego stanem ogólnym.
Praca naukowa
?Świat Lekarza? nr 8/2021 (95), str. 54-55
Piśmiennictwo
1. Rohani B. Oral manifestations in patients with diabetes mellitus. World J Diabetes
2019;10(9):485-9
2.Cicmil S, Mladenović I, Krunić J, et al. Oral Alterations in Diabetes Mellitus. Balk J Dent Med 2018;22:7-14
3. Papatheodorou K, Banach M, Edmonds M, et al. Complications of diabetes. Journal of Diabetes Research 2015;2015:189525
4. Cicmil A, Govedarica O, Lečić J, et al. Oral Symptoms and Mucosal Lesions in Patients with Diabetes Mellitus Type 2. Balk J Dent Med 2017;21:50-4
5.Verhulst MJL, Loos BG, Gerdes VEA, et al. Evaluating All Potential Oral Complications of Diabetes Mellitus. Front Endocrinol 2019;10:56
6. Skucha-Nowak M. Grzybica jamy ustnej ? okiem periodontologa. Twój Przegl Stomatol 2011;9:54-8
7. Sundaram M, Manikandan S, Satheesh B, et al. Comparative Evaluation of Xerostomia among Diabetic and Nondiabetic Subjects Wearing Complete Denture. J Pharm Bioallied Sci 2020;12(1):419-22. doi:10.4103/jpbs.JPBS_124_20
8. Coelho AS, Amaro IF, Caramelo F, et al. Dental caries, diabetes mellitus, metabolic control and diabetes duration: A systematic review and meta-analysis. J Esthet Restor Dent 2020;32:291-309
9. Pachoński M, Jarosz-Chobot P, Koczor-Rozmus A, et al. Dental caries and periodontal status in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2020;26(1):39-44
10. Graves DT, Corr?a JD, Silva TA. The Oral Microbiota Is Modified by Systemic Diseases.
J Dent Res 2019 Feb;98(2):148-56. doi: 10.1177/0022034518805739. Epub 2018 Oct 25
11. Daniel R, Gokulanathan S, Shanmugasundaram N, et al. Diabetes and periodontal disease. J Pharm Bioall Sci 2012;4(2):280-2
12. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, et al. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012 Jan;55(1):21-31
13. Pachoński M, Kaczor-Rozmus A, Mocny-Pachońska K, et al. Oral microbiota in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2021;27(2):100-8
14. Fischer RG, Lira Junior R, Retamal-Valdes B, et al. Periodontal disease and its impact on general health in Latin America. Section V: Treatment of periodontitis, Braz Oral Res 2020 Apr 9;34(1):026. doi: 10.1590/1807-3107bor-2020.vol34.0026. ECollection 2020
15. Baeza M, Morales A, Cisterna C, et al. Effect of periodontal treatment in patients with periodontitis and diabetes: systematic review and meta-analysis. J Appl Oral Sci 2020 Jan 10;28:20190248. doi: 10.1590/1678-7757-2019-0248. eCollection 2020
16. Engebretson SP, Hyman LG, Michalowicz BS, et al. The effect of nonsurgical periodontal therapy on hemoglobin A1c levels in persons with type 2 diabetes and chronic periodontitis: a randomized clinical trial. JAMA 2013 Dec 18;310(23):2523-32
17. Kocher T, König J, Borgnakke WS, et al. Periodontal complications of hyperglycemia/diabetes mellitus: Epidemiologic complexity and clinical challenge, Periodontology 2000.2018;78:59-97
18. Bastos AS, Leite AR, Spin-Neto R, et al. Diabetes mellitus and oral mucosa alterations: prevalence and risk factors. Diabetes Res Clin Pract 2011 Apr;92(1):100-5
19. Baltzis D, Eleftheriadou I, Veves A. Pathogenesis and treatment of impaired wound healing in diabetes mellitus: new insights. Adv Ther 2014 Aug;31(8):817-36. doi: 10.1007/s12325-014-0140-x. Epub 2014 Jul 29. PMID: 25069580
20. Naujokat H, Kunzendorf B, Wiltfang J. Dental implants and diabetes mellitus-a systematic review. Int J Implant Dent 2016 Dec;2(1):5. doi: 10.1186/s40729-016-0038-2. Epub 2016 Feb 11. PMID: 27747697; PMCID: PMC5005734
21. Skucha-Nowak M. Złogi nazębne ? okiem periodontologa. Twój Przegl Stomatol 2011;(10):46-9