DOŁĄCZ DO SUBSKRYBENTÓW

NEWSLETTERA

Cukrzyca w jesieni życia. Podstawa to unikanie hipoglikemii

 

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, krajowy konsultant ds. diabetologii, koordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Dlaczego temat postępowania u osób starszych z cukrzycą nabiera coraz większego znaczenia w codziennej praktyce lekarskiej?

W tej chwili ponad połowa osób spośród 3 mln chorych w Polsce na cukrzycę to osoby powyżej 60. roku życia. Są to przede wszystkim pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy cierpią na wielochorobowość związaną z powikłaniami sercowo-naczyniowymi, zaburzeniami dementywnymi oraz innymi schorzeniami. Problemem u tych pacjentów jest polipragmazja (przyjmowanie przynajmniej pięciu różnych leków – przyp. red.), co może powodować niekorzystne interakcje. Wszystko to powoduje, że ci chorzy powinni być odpowiednio traktowani.
Oczywiście pojęcie „wieku podeszłego” jest kwestią umowną, bo w ocenie pacjenta nie możemy kierować się tylko danymi metrykalnymi, ale również stanem chorego oraz jego oczekiwaniami życiowymi, co nakłada na lekarza konieczność indywidualizacji leczenia. Oznacza to, że inaczej będziemy traktować chorych z cukrzycą w wieku senioralnym, którzy wciąż żyją pełnią życia, uprawiają sport, są aktywni, a inaczej chorych, którzy takiego życia z powodu chorób nie prowadzą.

Nie ulega wątpliwości, że nasze społeczeństwo się starzeje, dlatego takich pacjentów przybywa, mamy jednak coraz więcej nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych oraz kardiologicznych, które wydłużają życie i poprawiają jego jakość.

To prawda. Z jednej strony trzeba podkreślić, że to nie wiek jest ewentualnym przeciwwskazaniem do stosowania danego leku, tylko niektóre choroby współistniejące. Z drugiej strony wiele współczesnych leków przeciwcukrzycowych, wykazujących działanie kardio- i nefroprotekcyjne, wpływa korzystnie na pracę nerek oraz serca. Przykładem są flozyny oraz agoniści receptora GLP-1, w określonych wskazaniach refundowane. To o tyle ważne, bo jednym z kryteriów doboru terapii są koszty leczenia i możliwości finansowe pacjenta.

Wchodzimy w kwestię konieczności indywidualizacji terapii diabetologicznej u osób starszych, co wynika m.in. ze wspomnianej współchorobowości. Wiemy już, że kwestie refundacji są ważne. Co jeszcze?

Podstawowym celem leczenia cukrzycy jest niedoprowadzenie do wystąpienia i/lub progresji powikłań oraz zapewnienie pacjentowi maksymalnego komfortu życia. W przypadku osób w wieku podeszłym fundamentem takiego leczenia jest unikanie hipoglikemii. Przy indywidualizacji leczenia pod uwagę bierze się oczywiście kryteria związane ze stężeniem hemoglobiny glikowanej A1c, choć dla wieku podeszłego są one nieco luźniejsze. Przykładowo; jeśli unikamy hipoglikemii, utrzymując chorego na wyższych wartościach HbA1c, dzięki czemu nie występują u niego groźne powikłania, to należy się tego trzymać. W indywidualizacji terapii diabetologicznej u osób starszych kierujemy się także tolerancją leków przez pacjenta oraz prostotą ich codziennego stosowania. Pacjenci, co oczywiste, wolą mniej skomplikowane schematy leczenia.

Czym grozi hipoglikemia u pacjentów w starszym wieku?

Hipoglikemia może powodować zwiększenie aktywności prozakrzepowej krwi, co z kolei może skutkować zawałem serca, udarem mózgu, powodować dysfunkcję śródbłonka na skutek wydzielania katecholamin i aktywację czynników prozapalnych. To wszystko ma wpływ na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Natomiast hipoglikemia z utratą przytomności powoduje uszkodzenie środkowego układu nerwowego i może być przyczyną wystąpienia lub narastania objawów dementywnych.

Czy zgodzi się pan ze stwierdzeniem, że indywidualizacja terapii diabetologicznej nie powinna być pretekstem do inercji klinicznej u seniorów?

Całkowicie się z tym zgadzam. Inercja terapeutyczna w cukrzycy ma miejsce, kiedy lekarz widzi nieprawidłowy wynik badania laboratoryjnego i nie robi korekty stosowanej przez pacjenta farmakoterapii. Albo gdy u pacjenta z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym nie włącza się leków, które zmniejszyłyby ryzyko kolejnego epizodu. Częstym przykładem na inercję kliniczną jest zbyt późne włączanie insuliny; wiemy, że pacjenci mają szereg objawów związanych z insulinoterapią, ale musimy ich edukować i przekonywać. Intensyfikacja leczenia nie powinna następować przy wartości HbA1c 9 proc., co bywa niestety wciąż częste i jest błędem. Pamiętajmy też, aby wybierać możliwie najbezpieczniejsze preparaty insuliny, a z reguły pierwszą insuliną powinna być insulina bazowa.

Co oznacza deintensyfikacja leczenia u tych pacjentów?

U pacjentów diabetologicznych w wieku podeszłym dążymy do symplifikacji (uproszczenia) terapii bez wystąpienia negatywnych skutków, szczególnie jeśli pacjent leczony jest starszą generacją leków. W przypadku leczenia hipoglikemizującego chodzi m.in. o stosowanie insuliny w mniej agresywnych schematach. Dla mnie jednak wątpliwe pozostaje leczenie hipolipemizujące u 75- czy 80-latków, którzy nie przeszli epizodu sercowo-naczyniowego, a którzy mają wysoki cholesterol, wychodzę bowiem z założenia, że jeżeli ktoś dożył 80. roku życia bez zawału z wysokim cholesterolem, to stosowanie u niego statyny czy fibratów mija się z celem, a tylko dodatkowo zwiększa ilość zażywanych leków, co grozi niekorzystnymi interakcjami. Deintensyfikacja terapii u seniorów z cukrzycą oznacza więc przede wszystkim ograniczenie liczby stosowanych leków, a także uproszczenie schematu insulinoterapii. Pamiętajmy, że tacy chorzy często pozostają pod opieką innej osoby, która dozuje insulinę i ją choremu podaje, zawsze więc ilość i sposób podania trzeba dostosować do możliwości zastosowania w codziennej praktyce.

Podsumujmy w trzech punktach, czym kierować się, lecząc cukrzycę u osób starszych.

Po pierwsze, u pacjenta trzeba ocenić oczekiwany okres przeżycia. W Polsce, według danych WHO, 60-latek ma przed sobą jeszcze 18 lat życia, więc wcale niemało. Po drugie, trzeba tak ustawić leczenie, żeby zapobiec ewentualnym powikłaniom – przede wszystkim hipoglikemii. I wreszcie po trzecie, leczeniem trzeba tak kierować, żeby zmniejszać ryzyko wystąpienia i/lub progresji powikłań; deintensyfikować terapię, aby zapewnić pacjentowi z cukrzycą maksymalny komfort życia, a więc należy indywidualnie ocenić stan chorego, ustalić optymalną docelową wartość glikemii i do niej dążyć, stosując możliwie najbezpieczniejsze i najprostsze rozwiązania. Nie zapominajmy przy tym rewidować postępowania terapeutycznego w oparciu o wyniki leczenia pacjenta, co według zaleceń należy robić raz na 3-6 miesięcy.

Ewa Podsiadły-Natorska
Ewa Podsiadły-Natorskahttp://www.epnatorska.pl
Dziennikarka medyczna, redaktor prowadząca swiatlekarza.pl, pisarka. Ukończyła polonistykę o specjalności redaktorsko-medialnej na UMCS w Lublinie. Poza Światem Lekarza jej artykuły można przeczytać przede wszystkim w Wirtualnej Polsce i portalu Hello Zdrowie. Laureatka nagród i wyróżnień: w konkursie Dziennikarz Medyczny Roku 2022 w kategorii Internet, wyróżnienie w konkursie Dziennikarz Medyczny Roku 2021 w kategorii Internet, nagroda Zdrowe Pióro 2021 za artykuły dotyczące profilaktyki grypy w kategorii Internet, wyróżnienie w kategorii Choroby Serca w konkursie dla dziennikarzy medycznych Kryształowe Pióra 2021, dwukrotne wyróżnienie w kategorii Nowotwór w konkursie Kryształowe Pióra 2021 i 2020. Należy do Stowarzyszenia Dziennikarze dla Zdrowia oraz Dziennikarskiego Klubu Promocji Zdrowia.

Więcej od autora

Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D