Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Piotrem Rutkowskim, przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, Kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowym Instytucie Badawczym w Warszawie, rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska

Jaką mamy obecnie zachorowalność na czerniaka?

W Polsce zachorowalność na czerniaka cały czas jeszcze rośnie, ale już nie tak dynamicznie jak wcześniej. Dobrą wiadomością w tym wszystkim jest to, że niezwykle poprawiła się 5-letnia przeżywalność z powodu tego nowotworu, udało także się ustabilizować umieralność. Oznacza to, że liczba zgonów nie rośnie, mamy poprawę przeżycia – i to bardzo dobrą, ponieważ w ciągu ostatnich 8 lat jest o ponad 20 proc. lepiej; 5-letnie przeżycie z powodu czerniaka wynosi dziś w Polsce 75–88 proc., podczas gdy wcześniej było to 52–53 proc.

Z czego wynika ten postęp?

Z dwóch rzeczy. Po pierwsze – z edukacji zdrowotnej, czyli stałych komunikatów wysyłanych do społeczeństwa na temat czerniaka, co doprowadziło do tego, że Polacy zaczęli wcześniej zgłaszać się do gabinetów dermatologicznych. Dzięki temu diagnozujemy mniej czerniaków zaawansowanych, bo choroba częściej wykrywana jest we wczesnym stadium. To bardzo ważne, bo w przypadku czerniaka nie mamy badań skriningowych – ludzi trzeba nauczyć, żeby obserwowali swoją skórę i zgłosili się do lekarza, gdy tylko coś ich zaniepokoi. Oraz po drugie – potrafimy wręcz modelowo leczyć zaawansowaną postać czerniaka.

Jakie są opcje terapeutyczne w tym przypadku?

W ramach programu lekowego polscy pacjenci mają dostęp do wszystkich terapii o udowodnionym korzystnym wpływie na poprawę przeżycia i/lub zapobieganie nawrotowi choroby. Te opcje terapeutyczne dostępne są również w chorobie przerzutowej; pacjentom możemy wówczas zaproponować immunoterapię, a właściwie dwie immunoterapie skojarzone: ipilimumab z niwolumabem albo relatlimab z niwolumabem. W chorobie przerzutowej zastosowanie immunoterapii obecnie jest z reguły postępowaniem pierwszego wyboru. Mamy również trzy możliwości leczenia skojarzonego za pomocą inhibitorów BRAF oraz MEK.

Kiedy należy rozważyć tę formę leczenia?

Przede wszystkim kiedy u pacjenta stwierdzi się obecność mutacji BRAF, a także gdy po zastosowaniu immunoterapii dochodzi do progresji, która oznacza niepowodzenie tej formy leczenia. W takiej sytuacji łączymy inhibitor BRAF z inhibitorem MEK. Jest kilka kombinacji takiego połączenia, jednak najczęściej wybieraną jest skojarzenie enkorafenibu z binimetynibem. Ta kombinacja ma najlepsze parametry, jeżeli chodzi o jakość życia. Połączenie enkorafenibu z binimetynibem jest przez organizm najlepiej tolerowane, co oznacza, że daje niedużo objawów ubocznych.

A co ze skutecznością tej kombinacji?

Jest wysoka. Mediana PFS, czyli przeżycia wolnego od progresji, wynosi prawie 15 miesięcy, a mediana przeżycia całkowitego to prawie 3 lata. I to jest rzeczywistość, z którą mamy dziś do czynienia. Dla skojarzenia enkorafenibu z binimetynibem mamy już nawet długoterminowe obserwacje. Co więcej, po 7 latach ok. 1/3 chorych, którzy rozpoczynali leczenie tą kombinacją, nadal żyje, natomiast ok. 20 proc. nie ma progresji choroby.

Jakie płyną wnioski z tych obserwacji?

Badanie COLUMBUS po siedmioletniej obserwacji pacjentów leczonych enkorafenibem z binimetynibem wykazało bardzo wysoką skuteczność tej terapii, a mówimy przecież o czerniaku przerzutowym i nieoperacyjnym.

Kombinacja enkorafenibu z binimetynibem może być pierwszą linią leczenia zaawansowanego czerniaka?

Może, jednak najczęściej zaczynamy od immunoterapii. Gdy jednak mamy do niej przeciwwskazania albo gdy immunoterapia okazuje się nieskuteczna, wówczas najchętniej wybierana jest właśnie ta kombinacja. Dla porównania: kombinacja dabrafenibu i trametynibu wiąże się z wysokim odsetkiem gorączek; pacjenci to leczenie tolerują dużo gorzej.

W przypadku czerniaka w tej chwili mamy też możliwość zastosowania systemowego leczenia uzupełniającego, aby zapobiec nawrotowi choroby.

Badania dowodzą, że zastosowanie leczenia uzupełniającego przez rok – zarówno w stopniu II, jak i III – istotnie wydłuża przeżycie wolne od nawrotu choroby i zapobiega jej nawrotowi (zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu choroby o około 20 proc.). Co w końcu najważniejsze, leczenie jest w Polsce w pełni dostępne; mamy już 35 ośrodków, które realizują ten program lekowy.

Czyli znowu apelujemy do ludzi, aby obserwowali swoją skórę i się badali.

Tak. A do lekarzy apelujemy, aby również obserwowali skórę swoich pacjentów. Jeśli coś w jej wyglądzie ich zaniepokoi, to takiego pacjenta należy niezwłocznie wysłać do dermatologa.

Typy morfologiczne czerniaka:
– czerniak szerzący się powierzchownie (SSM, superficial spreading melanoma) – typ występujący najczęściej,
– czerniak powstający w plamie soczewicowatej (zmianie skórnej barwy jasnobrązowej) zwany czerniakiem lentiginalnym (LMN, lentigo malignant melanoma) – do 20 proc. wszystkich przypadków,
– czerniak guzkowy (NM, nodular melanoma) – ok. 5 proc. przypadków,
– czerniak odsiebnych części kończyn, podpaznokciowy (ALM, acral lentiginous melanoma),
– inny typ (np. czerniak desmoplastyczny).