Szczepionka przeciw HPV chroni przed nowotworem. Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) jest odpowiedzialny nie tylko za raka szyjki macicy, ale też m.in. za nowotwory sromu, odbytu, prącia, ale też za coraz większą liczbę nowotworów głowy i szyi (zwłaszcza środkowej części gardła) oraz inne choroby. Kto powinien być szczepiony, czy rodzaj szczepionki ma znaczenie, przed czym chroni szczepienie, jakie działania należy podjąć, by jak najwięcej osób się zaszczepiło – zaprosiliśmy do dyskusji ekspertów i praktyków szczepień.
Red: O eliminacji wirusa HPV poprzez szczepienia mówi się w Polsce od lat. Aby osiągnąć ochronę populacyjną, musimy myśleć szeroko, a o tym, że takie szczepienia powinny być priorytetem jest mowa w Narodowej Strategii Onkologicznej na lata 2020-2030. Wydaje się, że w 2023 roku zaczniemy szczepić przeciw HPV w programie powszechnych szczepień?
Dr hab. Maciej Stukan, Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy oraz Gdyńskie Centrum Onkologii:
Pod względem szczepień przeciwko HPV nadal znajdujemy się w ogonie Europy. Francja, Niemcy czy Hiszpania wprowadziły programy szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego już w 2007 roku, w rok po zarejestrowaniu wtedy dostępnych preparatów. Niedługo potem zdecydowały się na taki krok m. in. Dania, Grecja i Wielka Brytania. W naszym kraju za brak takiego programu płacą zdrowiem i życiem pacjenci. Tylko w 2020 roku raka szyjki macicy zdiagnozowano u 3862 kobiet, a zmarło z tego powodu aż 2137 kobiet.
HPV to nie tylko rak szyjki macicy. Jest wiele innych chorób, których przyczyną może być HPV, takich jak rak odbytu, sromu, pochwy, prącia, gardła oraz stany przednowotworowe tych lokalizacji anatomicznych. Jest wiele typów tego wirusa. Oczywiście nie każdy z jest groźny dla człowieka. Spośród nich do najczęstszych należą genotypy 16 i 18, są one odpowiedzialne za ok. 70-75 proc. zachorowań na raka szyjki macicy na świecie. Przed tymi zakażeniami chroni każda szczepionka. Natomiast bardziej wszechstronna szczepionka 9-walentna uodparnia przeciw 9 typom HPV, chroni również przed typami niskoonkogennymi: 6 i 11, wywołującymi 90 proc. kłykcin kończystych i brodawczakowości krtani.
Pan, Panie Profesorze, od wielu lat zajmuje się leczeniem nowotworów głowy i szyi. Czy w nowotworach głowy i szyi widać skutki zakażeń HPV?
Prof. Wojciech Golusiński, kierownik Kliniki Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w Wielkopolskim Centrum Onkologii, Prezydent European Head and Neck Society:
Rocznie około 38 tys. przypadków raka płaskonabłonkowego gardła środkowego na świecie jest spowodowanych infekcją wirusem HPV, a liczba ta co roku rośnie o 3,5 proc. Wirus HPV odpowiada głównie za nowotwory gardła środkowego. Początkowo odpowiadał on za ok. 18 proc. nowotworów tu umiejscowionych, obecnie w polskiej populacji jest to już ok. 30 proc. W wielu krajach Europy Zachodniej odsetek nowotworów gardła HPV-zależnych przekracza 50 proc., a w USA sięga nawet 90 proc., co najprawdopodobniej wiąże się ze spadkiem popularności palenia tytoniu, najczęstszej przyczyny występowania raka gardła niezwiązanego z wirusem HPV. W 90 proc. nowotwory głowy i szyi to raki płaskonabłonkowe, jednak jest to tkanka heterogenna, bardzo zmienna. Są bardzo trudne w leczeniu. Nowotwory HPV-zależne dotyczą głównie młodych ludzi, zwykle występują przed 45. rokiem życia
Czym różnią się nowotwory regionu głowy i szyi HPV-zależne od tych, które nie zostały wywołane infekcją tym wirusem?
Prof. Wojciech Golusiński: To nie tylko nowotwory o innej etiologii, ale też o innym sposobie leczenia i przebiegu. Przez to zostały właściwie uznane za niemal osobną grupę, zdecydowano się zmienić klasyfikację TNM służącą do określania zaawansowania guza oraz pomagająca przewidzieć rokowanie chorego; jest ona inna dla nowotworów HPV-dodatnich i HPV-ujemnych. Generalnie nowotwory HPV-zależne, wywołane przez infekcję brodawczaka ludzkiego, lepiej rokują: wolniej rosną, rzadziej się rozprzestrzeniają, na ogół lepiej odpowiadają na leczenie radio- i chemioterapią, w mniejszym procencie dają wznowę procesu nowotworowego. Tym niemniej zawsze jest to trudne rokowanie i trudne leczenie, często okaleczające. Leczenie nowotworów głowy i szyi jest niezwykle trudne i skomplikowane.
A jak zapatruje się Pan Profesor na deklaracje Ministerstwa Zdrowia dotyczące rozpoczęcia narodowego programu szczepień przeciw HPV?
Prof. Wojciech Golusiński: Bardzo się z tego cieszę, bo dzięki szczepionkom jest możliwe ograniczenie liczby zachorowań, a co za tym idzie, także zgonów. To bardzo dobrze, że w Polsce będą szczepione zarówno dziewczynki, jak chłopcy, bo każdy może zachorować na nowotwór głowy i szyi.
Dzięki badaniom na poziomie komórkowym dokładnie wiemy, jak dochodzi do procesu nowotworowego z wykorzystaniem wirusa HPV: jak dostaje się on do nabłonka, jak się namnaża, jak dochodzi do transformacji nowotworowej. Nie ma wątpliwości, że proces nowotworowy w tym przypadku jest wywoływany przez wirusa. Natomiast szczepionka jest naprawdę bardzo dobra, zapobiega występowaniu nowotworu w 80-92 proc. Zdecydowanie lepiej jest zapobiegać nowotworom głowy i szyi niż je leczyć.
Szczepienia chronią nie tylko przed rakiem szyjki macicy, nowotworami głowy i szyi, ale też przed zmianami nienowotworowymi, zapobiegają m.in. kłykcinom kończystym, a także brodawczakom dróg oddechowych, które najczęściej umiejscawiają się w drogach oddechowych, w okolicach dolnego gardła, krtani, tchawicy. Bardzo często zagrażają życiu, gdyż zwężają drogi oddechowe, pojawiają się trudności w oddychaniu.
Decydując się na wprowadzanie powszechnych szczepień przeciw HPV możemy korzystać z doświadczeń innych krajów?
Dr hab. Maciej Stukan: Tak, to jest niewątpliwy plus, zarówno jeśli chodzi o wybór szczepionki, jak i sam sposób realizacji programu szczepień. Przede wszystkim należy podjąć decyzję, czy chcemy zabezpieczać przed 70 proc. czy 90 proc. zakażeniami. Decyzja wydaje się oczywista. Szczepionka 2-walentna zapobiega zakażeniom typami 16 i 18, czyli tymi, które powodują ok. 70 proc. raków szyjki macicy. Preparat 9-walentny, skierowany przeciwko 7 wirusom wysokoonkogennym, może zapobiec ok. 90 proc. rakom szyjki macicy. Stosując więc preparat o szerszym spektrum, wobec wielu typom HPV, na raka szyjki macicy może zachorować o 600-700 mniej kobiet rocznie niż gdyby stosować szczepionkę tylko przeciwko 2 typom HPV.
Te typy HPV, które powodują choroby przednowotworowe i raki żyją tylko na człowieku, bez nas nie przetrwają. Jedynie jeżeli znaczna część populacji uzyska możliwość otrzymania szczepionki, będziemy w stanie wytworzyć barierę dla HPV u ludzi. Chwała wszystkim decydentom organizującym lokalne programy szczepień przeciw HPV, jednak w rozumieniu szerokim, zdrowia populacyjnego, tylko programy na dużą skalę mają szanse powodzenia w eliminacji HPV. Np. w Belgii, która należy do krajów o największej wyszczepialności przeciwko HPV ? wyszczepialność osiągnęła poziom aż 90 proc. Dzieci są szczepione w szkole; jeśli opiekun nie dostarczy deklaracji, że nie zgadza się na szczepienie, to z automatu dziecko otrzymuje profilaktykę.
Przykłady, jak prawidłowo realizować szczepienia, mamy także z naszego kraju. Np. starostwo poznańskie, nie czekając na decyzje ministerialne, w 2008 roku na swoim terenie wprowadziło możliwość bezpłatnych szczepień dla dziewczynek i chłopców w wieku 13 lat. Z budżetu powiatu przeznaczono na ten cel 6 mln zł. Na początku była to szczepionka 4, potem 2-, a teraz 9-walentna. Obecnie szczepi się tam każdego roku 11 tys. osób, czyli ok. 80 proc. dziewcząt uprawnionych do tego i nieco mniej chłopców. Starosta poznański wielokrotnie powtarza, że to najlepiej wydane pieniądze, a wysoka frekwencja świadczy o sukcesie.
W powiecie poznańskim samorządowy program szczepień przeciw HPV jest prowadzony już kilkanaście lat. Jak udało się osiągnąć tak dobre efekty, w postaci tak dużej liczby zaszczepionych osób?
Starosta poznański, Jan Grabkowski: Od 2008 roku do teraz zaszczepiliśmy przeciw HPV prawie 11 tys. osób, w tym ponad 400 chłopców. Z programu skorzystało ponad 80 proc. populacji zaplanowanej do zaszczepienia z danego rocznika; zainteresowanie rodziców jest ogromne. Szczepimy 13-letnie dziewczęta i chłopców. Potrzeba było czasu i wielu działań, by przekonać rodziców do zaszczepienia dzieci. Odbyło się wiele spotkań edukacyjnych, rozdaliśmy tysiące plakatów, ulotek, folderów, przeprowadziliśmy wiele szkoleń, spotkań z rodzicami, z ekspertami. Byliśmy otwarci, otaczaliśmy się ekspertami, odpowiadaliśmy na wszystkie pytania i wątpliwości. Z każdym staraliśmy się rozmawiać. Nie baliśmy się żadnych pytań, mieliśmy za sobą ekspertów. Nie jest to jedyny program dotyczący zdrowia, który prowadzimy. Przeprowadziliśmy m.in. dużą akcję szczepień przeciw pneumokokom, szczepiliśmy przeciw grypie, organizujemy białe soboty, zachęcamy do mammografii. Promujemy szczepienia, zdrowy styl życia, badania profilaktyczne.
Jak program samorządowy przeprowadzany?
Jan Grabkowski: Szczepienia odbywają się zarówno w szkołach, jak w przychodniach, zawsze musi być rodzic, ponieważ szczepimy 12-13-letnie dzieci. Cieszę się, że rodzice mają do nas zaufanie. Myślę, że bardzo ważny w tym zaufaniu jest też rodzaj szczepionki. Na początku, kiedy zaczynaliśmy nasz program, mieliśmy do dyspozycji szczepionkę 2-walentną, potem 4-walentną. Jednak dziś rodzice mając coraz większą wiedzę na ten temat, świadomi są że 9-walentna daje najwyższą ochronę. Współpracujemy z ekspertami medycznymi, rozmawiamy o doniesieniach naukowych. Dlatego zmieniliśmy nas program i obecnie już od kilku lat proponujemy szczepionką 9-walentną, która jest najskuteczniejsza. Rodzice mają zaufanie, że podajemy dzieciom skuteczny preparat. Cieszę się, że rodzice mają do nas zaufanie.
A jaka jest perspektywa pacjentów na narodowy program szczepień przeciw HPV?
Aleksandra Rudnicka, Stowarzyszenie na Rzecz Walki z Chorobami Nowotworowymi SANITAS:
Nasze stowarzyszenie już od kilku lat postulowało wprowadzenie tych szczepień. Są one stosowane już w 58 krajach na całym świecie i większości krajów europejskich. Już dwa lata temu, wraz z 16 innymi organizacjami, złożyliśmy na ręce ministra zdrowia apel o wprowadzenie programu, który umożliwiłby osiągnięcie założeń Narodowej Strategii Onkologicznej, w części mówiącej o szczepieniach przeciwko HPV. I oczywiście bardzo nas cieszy informacja o objęciu szczepieniami od połowy roku dziewczynek i chłopców od razu z dwóch roczników.
Wciąż jednak nie wiemy, jakimi szczepionkami będziemy szczepić. Na rynku są dostępne trzy szczepionki: 2-, 4- i 9-walentna. Od listopada 2021 roku refundowana jest jedna z nich. Najszerszym spektrum ochrony charakteryzuje się szczepionka 9-walentna, która chroni nie tylko przed rakiem szyjki macicy, ale i przed innymi nowotworami, wywołanymi jeszcze innymi genotypami wirusa, m. in. rakiem odbytu, sromu, gardła, prącia, a także przed innymi, już łagodniejszymi zmianami, jak kłykciny kończyste.
Ogólnopolski program szczepień powiedzie się, jeśli zostanie zaakceptowany przez rodziców. Jak zwiększyć akceptację rodziców, jeśli chodzi o to szczepienie?
Aleksandra Rudnicka: Na pewno konieczne są kampanie edukacyjne, zachęcające do szczepień, jednak naszym zdaniem ważny jest też wybór szczepionki. Prawie wszystkie kraje europejskie zdecydowały się wprowadzić preparat o większym spektrum działania, czyli szczepionkę 9-walentną. O tym, że to słuszna decyzja, może świadczyć przykład Litwy. Ten kraj w 2016 roku zaczął szczepić szczepionką 4-walentną, potem zmienił ją na 2-walentną, z uwagi na cenę, a w ubiegłym roku zdecydował się na 9-walentną, właśnie biorąc pod uwagę jej szerokie spektrum. Tam szczepione są dziewczynki i chłopcy od 11. roku życia.
Moim zdaniem, nie możemy uważać za tak samo wartościowej szczepionki 2-walentnej, która ma 70 proc. skuteczności, podczas gdy szczepionka 9-walentna ma 90 proc. Jest to niebagatelna różnica. Doceniamy, że bezpłatne szczepienia przeciwko HPV się rozpoczną, ale chcielibyśmy, aby brać pod uwagę przede wszystkim zdrowie.
Dr bab. Maciej Stukan: Pierwsza decyzja powinna dotyczyć tego, którego z obecnie dostępnych narzędzi chcemy użyć: szczepionki 2- czy 9-walentnej. Innymi słowy, czy zapobiegamy infekcjom dwoma czy dziewięcioma typami HPV.
Druga decyzja dotyczyć ma schematu, w jakim chcemy szczepionkę podawać ? standardowo jest to schemat dwu- lub trzy-dawkowy, jednak według aktualnych publikacji, opinii Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 16 grudnia 2022 roku, a także stanowiska Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy (PTKiPSM) z 2 lutego 2023 r., okazuje się, że podanie jednej dawki może nie być gorsze niż podanie dwóch lub trzech dawek szczepionki. Może mieć to kolosalne znaczenie, bo pozwoliłoby na udostepnienie szczepionki dla większej liczby dziewcząt i chłopców w różnych grupach wiekowych, także tych starszych. A w Polsce mamy kilkunastoletnie opóźnienia i winni jesteśmy nadrabiać zaległości.
Trzecia decyzja dotyczyć powinna tego, czy wprowadzamy program, czy kampanię. Jaka jest różnica? Kampania oznacza rozpowszechnienie szczepień przeciw HPV na dużo większą populację niż tylko jeden rocznik. Okazuje się, że według aktualnych badań, także starsze osoby mogą skorzystać ze szczepień i uzyskać po nich odporność przeciw HPV. W Szwecji już taka kampania trwa.
WHO już w 2020 roku wezwała do wyeliminowania ze świata raka szyjki macicy. Szczepienie przeciw HPV jest najskuteczniejszym sposobem profilaktyki pierwotnej raka szyjki macicy, a jednocześnie powoduje zapobieganie wielu różnym chorobom zależnym od HPV. Oczywiście, nie zapominajmy o tym, że badania przesiewowe (cytologia, wymazy na HRHPV) są obecnie dostępne tylko dla raka szyjki macicy, ale oczywiście nadal są bardzo ważne, bo dzięki nim można rozpoznać stan przedrakowy szyjki macicy i pacjentkę z niego wyleczyć.