Leczenie ciężkiego przebiegu AZS jest rzeczywistym wyzwaniem. Dostępne dotąd opcje leczenia ciężkiej postaci AZS nie odpowiadają na potrzeby pacjentów i lekarzy – mówi dr hab. n. med. Magdalena Trzeciak, prof. GUM, specjalista dermatologii i wenerologii oraz alergologii z Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czym jest atopowe zapalenie skóry?
Atopowe zapalenie skóry to przede wszystkim choroba przewlekła, o zapalnym charakterze. Przebiega z okresami zaostrzeń i remisji oraz z różnym nasileniem od łagodnego przez umiarkowany do ciężkiego. Jak sama nazwa wskazuje ? to choroba skóry, ale nie tylko. W ostatnim czasie jest też postrzegana jako choroba ogólnoustrojowa. Może współwystępować nie tylko z innymi chorobami atopowymi, takimi jak alergiczny nieżyt nosa, astma, alergie pokarmowe, ale też m.in z chorobami sercowo-naczyniowymi, neurologicznymi czy psychiatrycznymi. Uważa się, że ciężki przebieg AZS sprzyja tej wielochorobowości. Patogeneza AZS jest złożona. Rolę w niej odgrywają zarówno czynniki genetyczne, jak i immunologiczne, upośledzenie bariery naskórkowej, zaburzenia równowagi mikrobiologicznej skóry. Bez wątpienia na rozwój choroby wpływają czynniki środowiskowe. AZS to choroba heterogenna patogenetycznie i klinicznie.
Kto choruje na AZS?
W większości dzieci. Globalnie szacuje się, że ok. 20 proc. populacji pediatrycznej cierpi z powodu AZS. W Polsce badania wskazują na występowanie AZS u ok. 9 proc. z tej grupy wiekowej oraz 2 proc. populacji dorosłych. Na świecie szacunki wśród dorosłych wahają sie od 3-7 proc. Choroba ma tendencję do wyciszania, ustępowania. Jednak potrafi zarówno przetrwać do wieku dorosłego jak po raz pierwszy pojawić się w wieku dojrzałym.
Z jakimi problemami borykają się pacjenci? Dlaczego leczenie AZS jest tak istotne z punktu widzenia systemu ochrony zdrowia?
Choroba charakteryzuje się dużą suchością skóry, w zaostrzeniu stanem zapalnym, rumieniem, przeczosami (ranami). Tą chorobę widać, co przeszkadza pacjentom. Przede wszystkim jednak towarzyszy jej uporczywy, uciążliwy i trudny do opanowania świąd. To objaw istotnie dokuczliwy dla ponad 80 proc. pacjentów. Chorzy drapią się, łatwo dochodzi do wtórnych nadkażeń bakteryjnych.Mówi się coraz więcej o bólu skóry w AZS. Z powodu wymienionych dolegliwości pacjenci nie śpią w nocy. Policzono, że 4 z 7 nocy w tygodniu z powodu dolegliwości skórnych u pacjentów z AZS są nieprzespane. Ponadto w ciągu miesiąca nawet 80 proc. pacjentów zgłasza przynajmniej jedno zaostrzenie choroby. Generalnie wiemy, że tych zaostrzeń w ciągu roku pacjenci doświadczają średnio ok. dziewięciu. Każde trwa kilka, kilkanaście dni. Można by to uśrednić i powiedzieć, że 1/3 do nawet 1/2 roku to dla tych chorych czas życia z aktywną, zaostrzoną chorobą, kiedy nie pozwala ona funkcjonować. Upośledza wykonywanie codziennych czynności, aktywności. Obniża produktywność w pracy. Choroba powoduje absencje ? zarówno w pracy, jak i w szkole. Pacjenci narażeni są na izolację społeczną. Obserwujemy zaburzenia relacji partnerskich, zaburzenia relacji w domu, mniejszą aktywność fizyczną ? spocenie powoduje nasilenie zmian skórnych w AZS. Konsekwencje tej choroby osobiste, socjalne i ekonomiczne odczuwalne są w najbliższym otoczeniu pacjenta w domu, w pracy, w społeczeństwie.
Połowa pacjentów ocenia, że jest nieszczęśliwa z powodu AZS. Prawie połowa zdradza objawy depresji. Ryzyko rozwoju depresji czy zaburzeń lękowych w tej grupie jest dwukrotnie wyższe.Cztery razy wyższe jest ryzyko samobójstw.
Skuteczne leczenie i szybkie opanowanie objawów umożliwia pacjentowi realizowanie jego zadań społecznych, zawodowych, ale też osobistych, rodzinnych, ogranicza też rozwój chorób współtowarzyszących. W efekcie ? ogranicza koszty związane z leczeniem.
Jakie są główne cele leczenia AZS?
Jest ich kilka. Pierwszy to profilaktyka rozwoju choroby, prewencja zaostrzeń, szybkie i skuteczne opanowanie zaostrzeń i objawów obiektywnych i subiektywnych, które im towarzyszą. Kontrola długoterminowa, przewlekłe kontrolowanie stanu zapalnego razem z rekonstrukcją bariery naskórkowej. I oczywiście ograniczanie uporczywego świąduoraz zaburzeń snu.
Na ile obecnie refundowane w Polsce opcje terapeutyczne odpowiadają na potrzeby pacjentów ciężkim AZS?
Przyznam, że leczenie ciężkiego przebiegu AZS jest rzeczywistym wyzwaniem. Dostępne dotąd opcje leczenia ciężkiej postaci AZS nie odpowiadają na potrzeby pacjentów i lekarzy. Leczenie ogólne takimi klasycznymi lekami, jak cyklosporyna A, glikokortykosteroidy, metotreksat, azatiopryna czy mykofenolan mofetylu, które są rekomendowane w terapii ciężkiego AZS, ogranicza rejestracja tych leków. Trzy ostatnie leki nawet w grupie dorosłych stosujemy w tym wskazaniu off label. Z tymi wszystkimi lekami wiążą się możliwe poważne działania niepożądane. Ograniczona jest niestety ich skuteczność w AZS i możliwość długoterminowego stosowania.
Aktualnie posiadamy w Polsce pierwszy program lekowy ? bardzo się z tego powodu oczywiście cieszymy. Program ten jednak jest dedykowany stosunkowo wąskiej grupie pacjentów i na razie tylko grupie pacjentów dorosłych, z ciężkim przebiegiem AZS. Grupa dzieci i młodzieży nie ma na ten moment dostępu do innowacyjnych form terapii w ramach programów lekowych, a niestety możliwości klasycznego leczenia w tej grupie wiekowej są jeszcze węższe niż w grupie dorosłych.
Jakie możliwości leczenia AZS daje współczesna medycyna i jacy pacjenci mogliby skorzystać z innowacyjnych terapii?
Bardzo prężnie rozwijają się teraz badania naukowe nad patogenezą choroby. Tworzą podwaliny do poszukiwania nowych opcji terapeutycznych. Trwa wiele badań klinicznych z nowymi lekami biologicznymi, z nowymi drobnymi cząsteczkami, wiele z nich jest w trzeciej fazie zaawansowania klinicznego.
Bliżej realiów ? aktualnie w Unii Europejskiej dla chorych na AZS, którzy są kandydatami do leczenia ogólnego ? zarejestrowane są trzy leki drobnocząsteczkowe (baricytynib, upadacytynib, baricytynib, abrocytynib) oraz dwa leki biologiczne (dupilumab, tralokinumab). Te nowoczesne terapie są szansą na szybką poprawę uciążliwych objawów choroby, jak świąd czy zaburzenia snu oraz na istotne zmniejszenie nasilenia zmian skórnych z długoterminową kontrolą choroby. Charakteryzują się udowodnioną skutecznością. Otwierają możliwość personalizowania terapii choroby. Wśród nich występują również leki w formie tabletek doustnych (jak upadacytynib), co jest wyjściem naprzeciw potrzebom pacjentów, także grupy pediatrycznej, oraz opcją przyjazną dla opieki ambulatoryjnej.
Słusznie Pani Redaktor pyta:?którzy pacjenci mogliby skorzystać?, bo na razie mamy tylko jeden program lekowy, ale liczymy, że w nieodległym czasie portfolio się zwiększy.
Jak wygląda leczenie młodzieży z AZS? Z jakimi problemami borykają się pacjenci oraz lekarze?
Poza wymienionymi wcześniej problemami związanymi z przebiegiem choroby ? świądem, zaburzeniami snu, izolacją, zaburzonymi relacjami, utrudnionym przyswajaniem wiedzy, problemami ze skupieniem, absencją w szkole ? pojawiają się też trudności związane z wiekiem dojrzewania. Młodzież buduje swoją wartość, w obecnych czasach ? czy się z tym zgadzamy czy nie ? poprzez pryzmat wyglądu zewnętrznego. Tym bardziej wśród młodych z AZS zaniżona jest samoocena. Młodzi ludzie są też zmęczeni chorobą, która zazwyczaj zaczyna się we wczesnym dzieciństwie i trwa latami. Chorobie towarzyszy obawa przed nawrotem. Młodzi chorzy żyją w przewlekłym stresie. Bagaż, z którym wkraczają w życie, jest naprawdę ciężki. Leczenie miejscowe jest czasochłonne i kosztowne, refundacji podlegają tylko niektóre z leków do krótkotrwałych interwencji w okresie zaostrzeń. Niestety, brakuje terapii dedykowanej dla dzieci i młodzieży z przebiegiem umiarkowanym i ciężkim AZS, którzy są kandydatami do terapii ogólnej. Dostępne leki to doustne glikokortykosteroidy, które w grupie pediatrycznej powinny być szczególnie rozważnie stosowane, a jeśli, to w terapii krótkoterminowej z uwagi na możliwe poważne działania niepożądane przy stosowaniu przewlekłym. Pozostałe z klasycznych leków ogólnych zalecanych w leczeniu ciężkiego AZS jak CyA, MTX, MMF, AZA choć skuteczne, to stosowane off label, a obarczone także możliwym poważnymi działaniami niepożądanymi. Sytuacja zmusza lekarzy do szukania kruchych kompromisów pomiędzy skutecznością terapii i jej bezpieczeństwem.
Co powinno się zmienić w podejściu lekarzy, pacjentów i decydentów do leczenia AZS?
Ważna jest świadomość, że choroba ma nawrotowy charakter, jest przewlekła, ma charakter zapalny, to coroba immunologicznie zależna, której współtowarzyszą inne schorzenia. Kontrolując ją, poprawiamy wiele aspektów życia i zdrowia naszych pacjentów. AZS wymagaplanu terapii, strategii wielopoziomowego leczenia. Powinniśmy zrozumieć niezaspokojone potrzeby naszych pacjentów cierpiących z powodu AZS; nie tylko dorosłych, ale również młodzieży i dzieci. Jeśli chorują dzieci, to choruje cała rodzina. Trzeba dojrzeć, jak ta choroba negatywnie wpływa na życie jednostki i całej rodziny. Wywiera niekorzystny wpływ społeczny i ekonomiczny, szczególnie jeżeli jest nieleczona, niekontrolowana.
Powinniśmy położyć nacisk na wzrost działań edukacyjnych w bardzo szerokim zakresie. Ideałem jest stworzenie opieki wielodyscyplinarnej, jednoczasowej, z udziałem dermatologa, alergologa, psychologa, często pewnie również psychiatry, a także dietetyka. W miarę realiów i możliwości powinniśmy zabiegać o jak najszybszy, a także jak najszerszy, dostęp do nowych, zarejestrowanych terapii o dowiedzionej skuteczności, celem leczenia pacjentów chorujących umiarkowanie ciężko i ciężko z powodu AZS.
Rozmawiała ANNA KOPRAS-FIJOŁEK