Dr hab. n. med. Małgorzata Figurska: Program lekowy DME to przełom w opiece nad pacjentem z cukrzycą

Program lekowy DME daje możliwość nie tylko wyboru leku na jego poszczególnych etapach, ale nie ogranicza leczenia w czasie oraz częstotliwości dawkowania. To lekarz prowadzący w oparciu o indywidualny stan miejscowy i ogólnoustrojowy ustala dawkowanie leków po fazie nasycenia i dopasowuje je do aktualnych potrzeb ? mówi dr hab. n. med. Małgorzata Figurska, profesor WIM, z Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego.

Jak z perspektywy Pani Profesor wygląda obecnie monitoring okulistyczny pacjentów z cukrzycą?

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą metaboliczną, a jej najczęstsze powikłania dotyczą między inny­mi narządu wzroku, ale też nerek czy układu serco­wo-naczyniowego. Istnieje taki termin jak cukrzyco­wa choroba oczu, który obejmuje szerokie spektrum wtórnych do cukrzycy zmian nie tylko w gałce ocznej, ale też w aparacie ochronnym oczu. Jednak najgroź­niejsza pozostaje wciąż retinopatia cukrzycowa, któ­ra nieleczona skutkuje utratą widzenia i nieodwra­calnymi zmianami morfologicznymi. Oczywiście, na każdym etapie retinopatii może rozwinąć się cukrzy­cowy obrzęk plamki (DME), powodujący postępującą utratę ostrości wzroku.

Powszechnie wiadomo, że im dłużej trwa cukrzy­ca, tym ryzyko rozwoju retinopatii i cukrzycowego obrzęku plamki istotnie wzrasta. Dotyczy to obu typów cukrzycy, ale pamiętajmy, że typ I rozwija się już w wieku dziecięcym. Stąd w perspektywie kil­kudziesięciu czy kilkunastu lat choroby monitoring okulistyczny ukierunkowany na wykrycie zmian cu­krzycowych przede wszystkim tych najgroźniejszych siatkówkowych, a później leczenie stanowi swoisty maraton.

Istnieją wytyczne specjalistycznych towarzystw jak np. diabetologicznego czy okulistycznego, które opisują, z jaką częstotliwością powinna odbywać się szczegóło­wa ocena okulistyczna chorego z cukrzycą; niezależnie, czy zgłasza on zaburzenia widzenia. Chodzi tu o wy­chwytywanie zmian cukrzycowych na wczesnym etapie.

Aktualnie taki podstawowy przesiewowy monito­ring okulistyczny odbywa się w opiece ambulatoryj­nej. Natomiast w przypadku stwierdzenia zmian wymagających specjalistycznego leczenia, jak iniekcje, laseroterapia czy operacje, pacjent kierowany jest do ośrodków referencyjnych, dysponujących odpowied­nim zapleczem i mających pełen panel diagnostyczno-terapeutyczny. Jednak opieka ambulatoryjna ma swo­je ograniczenia, co wynika zarówno z dostępności, jak i wyposażenia diagnostycznego. Optymalnie byłoby, aby lekarz rodzinny dokonywał wstępnej przesiewo­wej oceny dna oczu pod kątem zmian cukrzycowych, ale wciąż nie jest to procedura standardowa.

Aktualnie na świecie rozwija się telemedycyna i to stanowi kierunek w przyszłości. Dzięki wykorzystaniu sztucznej inteligencji i technologii myślę, że w niedale­kiej przyszłości ? szybciej niż się nam wydaje ? będzie możliwe samodzielne wykonanie przez pacjenta zdję­cia dna oka w warunkach domowych. Będzie ono na­stępnie przesyłane i ewaluowane za pośrednictwem platformy internetowej. Oczywiście, to wymaga dalsze­go rozwoju telemedycyny i metod diagnostycznych, ale też potrzebna jest edukacja pacjentów. Nasi pacjenci wciąż zaniedbują wizyty u okulisty oraz mają niski po­ziom wiedzy o parametrach monitorujących leczenie cukrzycy. Taki typowy parametr, jak wartość glikemii, jest jeszcze pacjentom znany, natomiast wartość he­moglobiny glikowanej (HbA1c) już niekoniecznie. To trzeba na pewno poprawić.

Program lekowy DME, który funkcjonuje od prawie roku, oprócz leczenia ma na celu podniesienie pozio­mu wiedzy lekarzy i pacjentów o diagnostyce oraz leczeniu powikłań cukrzycowych. Ma poprawić jakość opieki nad pacjentem cukrzycowym. Dodatkowo syste­matyzuje on tę opiekę bez ograniczeń czasowych. To nowe holistyczne podejście. Upatruję w tym ogromny potencjał na przyszłość. Właściwie można powiedzieć, że program lekowy stanowi przełom w opiece okuli­stycznej nad pacjentem z cukrzycą.

Jak patrząc na doświadczenia Pani Profesor wygląda profil polskiego pacjenta z rozpoznanym DME?

Cukrzycowy obrzęk plamki może wystąpić u chorych przed 18. r.ż., czyli z cukrzycą typu I, jak i u starszych pacjentów z cukrzycą typu II. Najczęściej są to osoby od wielu lat chorujące na cukrzycę. W większości przy­padków oprócz cukrzycowego obrzęku plamki wystę­puje w różnym stopniu zaawansowania retinopatia cukrzycowa. Zwykle ostrość wzroku jest już istotnie ograniczona, a zmiany są obuoczne.

Częste jest niewyrównanie metaboliczne cukrzycy, czyli wysokie poziomy glikemii czy HbA1c. Powszechne jest też nadciśnienie tętnicze. Profil polskiego pacjenta z rozpoznanym DME nie odbiega znacząco od pacjen­ta cukrzycowego z innej części świata. To, że pacjen­ci trafiają do specjalistycznego ośrodka oferującego wszystkie możliwości diagnostyczne i terapeutyczne w zaawansowanym stadium retinopatii czy DME, ob­serwowane jest powszechnie też w innych krajach i stanowi bolączkę. Stąd znów trzeba podkreślić zna­czenie badań przesiewowych i telemedycyny oraz edu­kacji pacjenta cukrzycowego.

Jak wygląda profil pacjenta z DME, który trafia do leczenia w programie lekowym?

W programie lekowym obowiązują kryteria kwalifika­cji. Dane pacjenta są wprowadzane do elektronicz­nego systemu monitorowania przez lekarza prowadzącego. To właśnie okulista prowadzący kwalifikuje pacjenta do początkowego etapu leczenia. Program lekowy jest dedykowany dla osób powyżej 18. roku życia. Warunkiem leczenia w programie lekowym jest obecność znaczącego cukrzycowego obrzęku plamki, który zajmuje też dołek. Obecność DME musi być po­twierdzona w dodatkowych badaniach diagnostycz­nych. Ostrość wzroku, która jest kryterium kwalifika­cyjnym do programu lekowego wynosi 0,2-0,8 według tablicy Snellena. Oczywiście, do programu lekowego mogą być zakwalifikowani wszyscy pacjenci spełnia­jący te kryteria, niezależnie od poziomu hemoglobiny glikowanej czyli też tacy, u których wyjściowo poziom hemoglobiny glikowanej przekracza 9%. Natomiast w przypadku, jeżeli chcielibyśmy zmienić lek w pro­gramie lekowym na preparat drugiego rzutu, to jest to możliwe, ale przy lepszym wyrównaniu cukrzycy i przy poziomie hemoglobiny glikowanej mniejszym lub rów­nym 9%.

Oczywiście, pacjent, który jest kwalifikowany do pro­gramu lekowego nie może mieć trwałych uszkodzeń w obrębie plamki, dominujących błon przedsiatkówkowych czy odwarstwienia siatkówki, które po prostu stanowią niekorzystny czynnik rokowniczy. Do trwa­łych i nieodwracalnych zmian w plamce zalicza się też zaniki fotoreceptorów czy znaczące niedokrwienie. Pacjenci, którzy nie spełniają kryteriów leczenia w pro­gramie lekowym, zawsze mogą być leczeni w ramach procedury B84.

Jakie są największe wyzwania w leczeniu pacjentów z DME, którzy z racji cukrzycy są często obciążeni wieloma chorobami współistniejącymi?

Największym wyzwaniem w mojej ocenie jest regulacja metaboliczna choroby, czyli kontrola poziomu glikemii i HbA1c. HbA1c jest parametrem, który ocenia wyrów­nanie cukrzycy nie epizodycznie, ale z perspektywy kil­ku miesięcy. Pacjenci niezbyt często mają to badanie zlecane przez lekarzy pierwszego kontaktu i też nie­zbyt często je wykonują. Również specjalistyczna oce­na diabetologiczna jest zbyt rzadka. Zauważamy to, kiedy pytamy pacjentów kwalifikowanych do programu lekowego o wyniki ostatnich badań. A przecież wyrów­nanie metaboliczne cukrzycy jest kluczowe dla osią­gnięcia dobrych wyników w leczeniu retinopatii cukrzy­cowej czy DME. Zapobiega też powikłaniom ze strony innych narządów. Stąd w programie lekowym wymóg systematycznych badań internistycznych i oceny po­ziomu HbA1c. Koncentrujemy się nie tylko na ocenie miejscowej okulistycznej, ale całościowej. To zdecydo­wanie zaleta programu lekowego. To nowoczesne ho­listyczne podejście do leczenia okulistycznego.

Trzeba też pamiętać, że oprócz powikłań ocznych i DME u pacjentów występują inne ciężkie ogólno­ustrojowe zmiany, takie jak nefropatia cukrzycowa, schorzenia sercowo-naczyniowe czy powikłania utrud­niające samodzielne poruszanie się jak np. stopa cu­krzycowa. Wielu chorych jest dializowanych. Na szczę­ście w programie lekowym możliwe jest leczenie długodziałającymi doszklistkowymi implantami ze ste­roidem deksametazonem, co jest skuteczne i znaczą­co ogranicza liczbę wizyt, a tym samym podnosi kom­fort życia pacjenta i ułatwia opiekę rodziny nad nim.

Jak w opinii Pani Profesor powinna wyglądać opieka spersonalizowana nad pacjentem z DME?

Opieka spersonalizowana ukierunkowana jest na indy­widualne potrzeby każdego chorego. Oczywiste jest, że leczenie dostosowujemy do stopnia zaawansowania DME, ale też wpływ na nie ma wystę­powanie retinopatii cukrzycowej wy­magającej np. dodatkowej laserote­rapii czy w stadiach zaawansowanych witrektomii. W ramach programu le­kowego DME dostępne są wszystkie zarejestrowane grupy leków, czyli leki blokujące czynniki wzrostu tzw. anty- -VEGF w I i II rzucie oraz steroidy do­szklistkowe. To szczególna nowość – do tej pory nie były one refundowane. Dostępny w ramach programu leko­wego doszklistkowy implant z deksa­metazonem ogranicza również komponentę zapalną, która jest istotna w patogenezie DME.

Program lekowy daje możliwość nie tylko wyboru leku na jego poszczególnych etapach, ale również nie ogranicza leczenia w czasie oraz częstotliwości dawkowania. To lekarz prowadzący w oparciu o indywidualny stan miejscowy i ogólnoustrojowy ustala dawkowanie leków po fazie nasycenia i dopasowuje je do aktual­nych potrzeb. Istnieje też możliwość zmiany leku przy wykazaniu nieskuteczności poprzedniej terapii.

Jakie są zalecenia europejskie?

Zalecenia europejskie terapii DME są praktycznie toż­same z zapisem polskiego programu lekowego. Le­kami pierwszego rzutu są leki anty-VEGF. Leczenie rozpoczyna się od tzw. fazy nasycającej, czyli kilku co­miesięcznych podań leku. Następnie okresy między dawkami można wydłużać.

Jeżeli nie uzyskamy poprawy po pierwszych sześciu miesiącach, istnieje możliwość zmiany leku na inny pre­parat anty-VEGF lub podania doszklistkowego implantu z deksametazonem. Implant z deksametazonem można też podać jako lek I rzutu w przypadkach, kiedy istnie­ją przeciwwskazania do terapii anty-VEGF lub kiedy są problemy z częstym zgłaszaniem się pacjenta do ośrod­ka. Zaletą implantu z deksametazonem jest to, że poda­jemy go w odstępach czasowych około sześciu miesię­cy, czyli jego działanie jest długotrwałe. Oczywiście, nie zapominamy o laseroterapii czy leczeniu operacyjnym witrektomii, jeżeli są ku temu wskazania. Tak w Polsce, jak i na świecie, standardem leczenia DME jest skoja­rzone postępowanie farmakologiczno-zabiegowe.

Na co lekarz powinien zwrócić szczególną uwagę, planując odpowiednią strategię leczenia pacjenta z DME?

Na pewno trzeba dokładnie określić miejscowy stan okulistyczny, czyli skupić się nie tylko na centralnej siatkówce, ale też obwodowej. Trzeba stwierdzić, z ja­kim stopniem zaawansowania retinopatii cukrzycowej mamy do czynienia, czy występują strefy niedokrwie­nia siatkówki wymagające laseroterapii. Na przebieg i efektywność leczenia będą miały też wpływ patologie pogranicza szklistkowo-siatkówkowego, które mogą rozwinąć się w czasie. Mogą one wymagać interwencji chirurgicznej, podobnie jak wylew krwi do ciała szkli­stego.

Strategia podjętego leczenia powinna być długoter­minowa i uwzględniać stan ogólnoustrojowy pacjenta, jego samodzielność. Powinno się całościowo ocenić chorego pod kątem zdolności np. do samodzielnego przemieszczania się, co jest niezwykle ważne. Pacjent dość często, zwłaszcza w początkowej fazie terapii, musi zgłaszać się do ośrodka prowadzącego. Lecze­nie jest długotrwałe, a pacjenci często są w pode­szłym wieku i wymagają pomocy. Z powodu powikłań cukrzycowych zwykle pozostają pod opieką nie tylko okulistów, ale też nefrologów czy chirurgów. Zawsze dążymy do osiągnięcia compliance między wymoga­mi terapii, a możliwościami chorego. Jednym z celów programu lekowego jest właśnie ? przez poprawę wi­dzenia ? umożliwienie wykonywania pracy zawodowej i utrzymanie samodzielności. To bardzo ważne dla na­szych chorych, właśnie tego oni oczekują, to dla nich główna motywacja i dlatego podejmują leczenie.

Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek