Dr n. med. Anna Pietrzak: Mikrobiota w chorobie uchyłkowej

Za objawy choroby uchyłkowej odpowiadają zmiany mikrobioty jelitowej. Dochodzi do niej z powodu nieadekwatnej diety, czynników środowiskowych, a także stosowanych leków. Wiele nie do końca poznanych czynników powoduje, że mamy do czynienia z okresami zaostrzeń i remisji oraz powikłanej ostrej postaci choroby, jaką jest zapalenie uchyłków – mówi dr n. med. Anna Pietrzak z II Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej, CMKP, Oddział Gastroenterologii Szpitala Bielańskiego w Warszawie.

Uchyłkowatość jest pojęciem dość szerokim. W jaki sposób zdefiniować je najbardziej obrazowo?

Uchyłki jelita grubego są najczęstszym znaleziskiem w endoskopii. Stwierdza się je u 30 proc. pacjentów po 50. roku życia, 50 proc. – po 65. roku życia. Generalnie wiadomo, że częstość występowania uchyłków rośnie z wiekiem. Nie u wszystkich osób z uchyłkami pojawiają się objawy. Zdecydowana większość pacjentów z uchyłkami nigdy nie doświadczy dolegliwości. Kiedyś uchyłkowatości niedającej objawów nie traktowało się jako choroby. Jednak mając na uwadze najnowsze badania dotyczące etiologii zjawiska, należy ją traktować jako chorobę bezobjawową. Podobnie jak nadciśnienie czy cukrzycę, mino że nie dają jeszcze objawów, musimy ją kontrolować, by nie doszło do rozwoju powikłań.

Do rozpoznania uchyłków dochodzi często przypadkowo – podczas kolonoskopii diagnostycznej lub profilaktycznej. Co robić w takiej sytuacji?

Uchyłkowatość bez objawów nie wymaga farmakoterapii. Należy jednak w takim przypadku zalecić pacjentowi zmianę stylu i filozofii życia, przede wszystkim ze względu na trwałe modyfikacje dietetyczne. Jeśli choroba nie daje objawów, nie ma potrzeby przeprowadzania kolejnych badań. Warto zwrócić uwagę, że kolonoskopia nie służy do rozpoznawania uchyłków. Podczas takiego badania, zależnie od jego techniki, uchyłki mogą pozostać niewidoczne i nie jest błędem w sztuce brak ich opisu. Do rozpoznawania uchyłków służą badania obrazowe: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, a także, obecnie rzadziej wykonywany, wlew doodbytniczy.

Problem zaczyna się, gdy mamy do czynienia z objawową chorobą uchyłkową. Jak ją rozpoznać?

To jedna z najczęstszych, oprócz zespołu jelita drażliwego, chorób gastroenterologicznych. Podstawą rozpoznania są charakterystyczne objawy i obecność uchyłków w badaniach obrazowych. Czasem wystarczy proste USG, by uwidocznić zapalnie zmienioną ścianę jelita i powiększone uchyłki. Wykonuje się też tomografię komputerową

Jakie dolegliwości towarzyszą chorobie?

W objawowej niepowikłanej chorobie uchyłkowej występuje ból zlokalizowany w lewym dolnym kwadrancie brzucha, ból trwający dłużej niż w zespole jelita drażliwego, godzinami, a wręcz dniami, z wyczuwalnym oporem w lewym dole biodrowym. Temu towarzyszy najczęściej zaburzony rytm wypróżnień (częściej biegunka niż zaparcie), ale jeszcze bez objawów ogólnych – nie ma gorączki, pacjent nie jest „wzdęty”, nie ma objawów osłabienia, nie poci się, brzuch nie jest tkliwy w badaniu. W badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się istotnych nieprawidłowości. To najczęstsza postać choroby uchyłkowej i dotyczy 38-40 proc. pacjentów z uchyłkami.

Zapalenie uchyłków daje inne objawy?

Takie same objawy, ale o większym nasileniu. Dotyczy 1-4 proc. pacjentów z uchyłkowatością. Jeśli wcześniej mieli chorobę uchyłkową objawową, to nawet u 8-10 proc. może rozwinąć się powikłanie, jakim jest zapalenie. W tym przypadku występują silne bóle aż do objawów otrzewnowych, niemożność dotknięcia się do brzucha, chodzenia; podskakiwanie czy stanięcie na lewej nodze jest bardzo kłopotliwe. Do tego dochodzi zatrzymanie gazów, stolca, duże wzdęcie, obrzęk, pasaż jelitowy jest opóźniony. Pojawiają się też gorączka, osłabienie ogólne, nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

Objawowa choroba uchyłkowa należy do chorób przewlekłych?

Tak, ponieważ jej podłożem jest przewlekła zmiana, jaką są uchyłki w jelicie. Nie da się ich wyleczyć. Kiedyś próbowano leczyć chorobę operacyjnie. Po drugim nawrocie usuwano zmienioną uchyłkowato część jelita, ale okazało się, że uchyłki rozwijały się w innych częściach, ponieważ jest to choroba uwarunkowana genetycznie.

Co się przyczynia do jej rozwoju?

Za objawy choroby uchyłkowej odpowiadają zmiany mikrobioty jelitowej, czyli tzw. dysbioza. Dochodzi do niej z powodu nieadekwatnej diety, czynników środowiskowych, a także stosowanych leków (np. antybiotyków czy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwcukrzycowych, inhibitorów pompy protonowej). Wiele nie do końca poznanych czynników powoduje, że mamy do czynienia z okresami zaostrzeń i remisji oraz powikłanej ostrej postaci choroby, jaką jest zapalenie uchyłków.

Jaka jest rola mikrobioty w aspekcie choroby uchyłkowej?

Objawy choroby uchyłkowej są związane z zaburzeniami mikrobioty. Wiemy, że mikrobiota jest zmieniona w dość ciekawy sposób. Sama dla siebie tworzy środowisko i na przykład produkty przemiany materii jednej mikrobioty są składnikami pokarmowymi dla innej. Jeśli jest jej za dużo, zaczyna być patologiczna. Np. bakterie z rodziny Prevotella – jeśli mamy wystarczająco dużo innych bakterii, to przynoszą nam korzyści, gdy jednak jest za dużo, zjadają śluz z naszej błony śluzowej i uszkadzają ją.

Rozmawiając o mikrobiocie, musimy wspomnieć o diecie, która jest bardzo istotna u pacjentów z uchyłkowatością.

Zdecydowanie tak. Mamy produkty, które przeszkadzają naszej mikrobiocie. Należą do nich przede wszystkim czerwone mięso (wołowina), szczególnie nieprzetworzone. To zwiększa ryzyko występowania objawów choroby uchyłkowej. W przypadku innych produktów nie ma reguły. Mówiąc obrazowo: dla jednego pacjenta takie produkty jak koktajl z owoców i mleka będą przydatne, z kolei mikrobiota u innego człowieka będzie korzystała z nich zbyt mocno, w związku z tym dojdzie do fermentacji w świetle jelita, a co za tym idzie – do wzdęcia i bólu brzucha. Dobrą podpowiedzią jest przetworzenie termiczne warzyw i owoców – pieczenie, duszenie, gotowanie na parze, by włókna zbyt długich łańcuchów cukrowych zostały pocięte i bakterie nie wykorzystywały ich w nadmiarze.

Nasza wiedza o produktach, których nie powinniśmy spożywać, się zmienia. Czy tak samo jest w przypadku diety u pacjentów z uchyłkowatością?

Tak, kiedyś były obawy, że to orzeszki, ziarna, kasze, pestki pogarszają objawy. Od tego czasu pojawiło się wiele dobrych badań światowych mówiących o tym, że ziarenka nie zalegają w uchyłkach. Jeśli zatem pacjent je lubi, może takie produkty spożywać.

Produkty dobre to takie, które są bogate w błonnik, ale tzw. rozpuszczalny.

To prawda. Nie chodzi tu o płatki ani otręby czy warzywa strączkowe – te zawierają tzw. błonnik nierozpuszczalny. Musimy dobrze wypośrodkować stężenie błonnika rozpuszczalnego i nierozpuszczalnego, bo ten nierozpuszczalny jak nasiąknie wodą, tworzy coś w rodzaju kitu, który zakleja jelito. Trudno byłoby nam jednak uzupełnić dzienne zapotrzebowania na błonnik, ponieważ musielibyśmy zjeść np. 18 jabłek ze skórkami i gniazdami. Na szczęście mamy do dyspozycji na rynku wiele preparatów błonnika rozpuszczalnego, często dodatkowo wzbogaconego o prebiotyki.

Jak leczy się pacjentów z chorobą uchyłkową?

Uchyłkowatość jako zjawisko ma różne manifestacje. Może być zupełnie bezobjawowa, wtedy nie wymaga leczenia farmakologicznego, ale jedynie modyfikacji dietetycznych, wspomnianej suplementacji błonnika rozpuszczalnego, który jest dobrze tolerowany i zalecany do stosowania na stałe. Błonnik reguluje rytm wypróżnień. Istota uchyłków jest taka, że w początkowej fazie towarzyszą im zaparcia, kieszonki się wypychają, a w późniejszych etapach – biegunka, bo w kieszonkach dochodzi do fermentacji stolca.

Jeśli chodzi o objawową postać – to idąc od najtrudniejszej, ale najrzadszej postaci, takich jak: powikłane zapalenie, ropień, perforację, zapalenie otrzewnej, chory wymaga interwencji chirurgicznej. W zapaleniu powikłanym, w którym interwencja chirurgiczna nie jest konieczna, stosujemy antybiotykoterapię szerokowachlarzową, heparyny drobnocząsteczkowe, nawodnienie oraz odpoczynek jelitowy – pacjent powinien być hospitalizowany.

Rozmawiała: Agnieszka Szczepańska