Więcej

    Dr Piotr Tomczak: Nowości w leczeniu antyangiogennym rozsianego raka nerkowokomórkowego

    Rak nerkowokomórkowy jest uzależniony od procesu angiogenezy. Dlatego tradycyjna chemioterapia z zastosowaniem leków cytostatycznych i cytotoksycznych była w tej chorobie bardzo mało skuteczna.  Przełomem w leczeniu raka nerki stało się zastosowanie leków hamujących angiogenezę. Przyniosły one znaczną poprawę wyników leczenia – mówi dr n. med. Piotr Tomczak z Oddziału Chemioterapii Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

    Ilu Polaków słyszy rocznie diagnozę: „rak nerkowokomórkowy”? Ile osób umiera z tego powodu?

    Według danych z Krajowego Rejestru Nowotworów w roku 2017 na raka nerkowokomórkowego zachorowały w Polsce 5234 osoby, w tym 3144 mężczyzn i 2088 kobiet. W tym samym roku z tego powodu zmarły 2464 osoby, odpowiednio: 1525 i 938 mężczyzn i kobiet. Dane te pokazują, że około 50 proc. chorych z tym nowotworem umiera, co jest przede wszystkim konsekwencją  przerzutów odległych, które w około 30 proc. przypadków są obecne już w momencie wykrycia guza nerki. Przerzuty powstają również u chorych z nowotworem ograniczonym początkowo do nerki, którzy zostali poddani leczeniu operacyjnemu. Szacuje się, że rozwój choroby ma miejsce u 30-40 proc. takich chorych i z reguły przekreśla możliwość całkowitego wyleczenia.

    Jakie są główne czynniki ryzyka i przyczyny choroby? Wiadomo, że jednym z czynników ryzyka jest przewlekłe stosowanie analgetyków doustnych – jakie środki przeciwbólowe należy stosować z umiarem?

    Częstość występowania raka nerki zwiększa się o mniej więcej 2-3 proc. rocznie i jest to wynikiem wielu różnych zjawisk. Szacuje się, że w roku 2027 na ten nowotwór zachorować może nawet 7 tys. Polaków. Do czynników ryzyka zachorowania na raka nerki zaliczamy przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, nadwagę i otyłość, palenie tytoniu, alkohol, a zwłaszcza picie piwa. Również środki przeciwbólowe z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych, szczególnie jeśli stosowane są przewlekle, zwiększają ryzyko zachorowania nawet o 50 proc., w tym szczególnie takie preparaty jak ibuprofen, naproksen czy celekoksyb. Część tych leków dostępna jest bez recepty i przez to nie ma właściwej kontroli nad ich stosowaniem. Prawdopodobnie także czynniki środowiskowe, takie jak pokarmy z dużą zawartością różnych sztucznych dodatków, mogą mieć wpływ na zwiększające się występowanie raka nerki.

    Jak jest dziś wykrywany rak nerkowokomórkowy?

    Jeśli pytamy chorych z rakiem nerki, w jaki sposób wykryto u nich chorobę, to ponad połowa podaje, że guz w nerce stwierdzono w badaniu USG jamy brzusznej. Co szczególnie interesujące, badanie to było zlecone przez lekarza rodzinnego lub zaplanowane przez samego chorego z zupełnie innych przyczyn.

    Jakie objawy powinny zaniepokoić pacjenta i lekarza?

    Objawy raka nerki są mało charakterystyczne, a opisywana w podręcznikach triada objawów, tzw. triada raka nerki obejmująca krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej oraz wyczuwalny palpacyjnie guz, występuje u mniej niż 10 proc. chorych i z reguły świadczy o wysokim stopniu zaawansowania choroby. W większości przypadków pacjenci zgłaszają osłabienie, utratę apetytu i masy ciała, utrzymywanie się podwyższonej temperatury i dolegliwości bólowe.

    Jak jest leczony obecnie ten nowotwór? U kogo stosuje się nefrektomię?

    Leczenie raka nerki jest domeną urologów zwłaszcza, jeżeli choroba jest ograniczona do tego organu. Postępowaniem z wyboru jest przeprowadzenie nefrektomii z zachowaniem nerki (NSS-nephron sparnig surgery) lub radykalnej nefrektomii. Zabiegi te można wykonać techniką otwartą i laparoskopową lub przy wspomaganiu robotem. W przypadku obecności przerzutów wykonuje się też tak zwana nefrektomię cytoredukcyjną, która do niedawna również była standardem na tym etapie rozwoju choroby. Obecnie, kiedy medycyna dysponuje znacznie bardziej skutecznymi lekami, podejście to jest nieco ograniczone i można odstąpić od leczenia operacyjnego, zwłaszcza jeśli chory wymaga pilnego leczenia systemowego.

    Jak wygląda leczenie, jeśli choroba ma postać rozsianą?

    W większości przypadków rozsianego raka nerki stosuje się leki ukierunkowane molekularnie oraz immunokompetentne. Można je stosować w kilku kolejnych liniach leczenia. Warto jednak pamiętać o możliwości operacyjnego leczenia przerzutów odległych, co może być bardzo korzystnym postępowaniem.

    Jaką rolę w rozwoju rozwój guza nowotworowego odgrywa angiogeneza? Jakie leki antyangiogenne są stosowane?

    Jeśli rozmawiamy z chirurgami lub radiologami, to zawsze słyszymy o bardzo bogatym unaczynieniu tego nowotworu. Okazuje się, że neoangiogeneza jest wpisana w rozwój tej choroby i stanowi główny czynnik wzrostu guza. Bez powstawania nowych naczyń krwionośnych w obrębie guza choroba nie może się rozwijać. Uważa się wręcz, że ten nowotwór jest uzależniony od procesu angiogenezy. Dlatego tradycyjna chemioterapia z zastosowaniem leków cytostatycznych i cytotoksycznych była w tej chorobie bardzo mało skuteczna.

    Przełomem stało się właśnie zastosowanie leków hamujących angiogenezę, które okazały się szczególnie skuteczne i przyniosły znaczną poprawę wyników leczenia. Stosowane dzisiaj w raku nerki leki antyangiogenne to głównie inhibitory wielokinazowe (TKI, tyrosine kinase inhibitors) działające przede wszystkim na receptor dla śródbłonkowo-naczyniowego czynnika wzrostu (VEGFR) stymulującego powstawanie nowych naczyń. Upośledzenie jego funkcji przez działanie leku hamuje proces tworzenia naczyń, a przez to wzrost zmian nowotworowych. Czasem, ale raczej rzadko, obserwuje się również regresje zmian chorobowych.

    Jak wygląda dostępność leków antyangiogennych w pierwszej linii leczenia w programie lekowym?

    Obecnie w ramach programu lekowego „Leczenie raka nerki” dostępnych jest pięć leków z grupy TKI zarówno w pierwszej, jak i drugiej linii leczenia. W pierwszej linii są to pazopanib i sunitynib, leki o zbliżonym profilu klinicznym, przeznaczone dla chorych z grup o korzystnym i pośrednim rokowaniu w skali Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). W drugiej linii dostępne są aksytynib i kabozantynib, przewidziane do stosowania po wcześniejszym niepowodzeniu leczenia wstępnego. Ostatni lek, sorafenib, praktycznie już przestał być stosowany z powodu wycofania z produkcji interferonu 2 alfa, po którym można było go podać. Nowy lek: tiwozanib, który znajduje się w zaleceniach ESMO leczenia raka nerki w pierwszej linii, w przypadku chorych z grupy o dobrym rokowaniu, nie jest jeszcze w Polsce refundowany.

    Czym tiwozanib różni się od TKI pierwszej generacji? Czy ma Pan Doktor własne doświadczenia z tiwozanibem?

    Tiwozanib jest kolejnym inhibitorem kinaz tyrozynowych; wykazał on szczególną skuteczność w pierwszej linii u chorych z grupy o korzystnym rokowaniu w skali MSKCC. Lek był znany od wielu lat, ale dopiero teraz jest szerzej stosowany, szczególnie w Europie. W porównaniu z innymi TKI jest bardziej selektywny w działaniu, a przez to rzadziej występują działania uboczne. Chorzy w trakcie przyjmowania tiwozanibu zachowują dobrą jakość życia, która jest drugim, obok skuteczności, najważniejszym celem leczenia. Przed laty w klinice onkologii w Poznaniu prowadzone było badanie Tivo-1 oceniające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania tiwozanibu, w porównaniu z sorafenibem. Zarówno w ocenie lekarzy, jak pacjentów tiwozanib okazał się lekiem o lepszej skuteczności niż sorafenib, mierzonej medianą PFS (progression free survival). Był on też bardzo dobrze tolerowany i miał niewielkie nasilenie działań ubocznych. Chorzy docaniali dobre samopoczucie, jakie mieli podczas przyjmowania tiwozanibu, zwłaszcza gdy później musieli przyjmować również inne leki.

    W pierwszej linii leczenia w programie lekowym dostępne są już dwa inhibitory kinaz tyrozynowych. Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji uznał za zasadne objęcie refundacją tiwozanibu w ramach programu lekowego „Leczenie raka nerki”. Jakie korzyści może przynieść ewentualne dodanie do programu lekowego kolejnego inhibitora kinazy tyrozynowej?

    Poszerzenie programu lekowego „Leczenie raka nerki” o tiwozanib wydaje się bardzo korzystnym rozwiązaniem. Każdy nowy lek zwiększa możliwość wyboru, pozwala na optymalizację prowadzonej terapii. Wydaje się, że tiwozanib może być szczególnie korzystny w grupie chorych o dobrym rokowaniu, według skali MSKCC, którzy przywiązują dużą uwagę dla dobrej jakości życia w trakcie leczenia, a także dla pacjentów w starszym wieku.

    Rozmawiała: Dorota Bardzińska

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    Najnowsze artykuły

    Dr Aleksandra Łacko: Strategia „delikatnego zabójcy”, czyli odraczanie chemioterapii

    Osoby chore na rozsianego raka piersi, poza nielicznymi wyjątkami, pozostają poza zasięgiem wyleczenia. Dlatego należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby nie tylko przedłużyć im...

    Dr Agnieszka Gruszfeld-Jagiełło: Hormonoterapia w skojarzeniu z inhibitorami CDK4/6 to ogromna korzyść dla chorych z HER2-ujemnym rakiem piersi

    Mechanizm działania inhibitorów CDK4/6 polega na hamowaniu aktywności CDK4/6, co przekłada się na zmniejszenie proliferacji komórek, poprzez blokowanie przejścia cyklu komórkowego z formy G1...

    Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk: Za rzadko sięgamy po flozyny

    Mechanizm działania flozyn to swego rodzaju paradoks. Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Okazało się, że wywołując go przez...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D