Istnieje wiele barier geograficznych, organizacyjnych, prawnych i jakościowych, które utrudniają dostęp chorym do optymalnego leczenia onkologicznego, pomimo ogromnego postępu technologicznego, farmakologicznego oraz wiedzy na temat biologii nowotworów. W konsekwencji nawet co czwarta osoba, która potrzebuje radioterapii, jej nie otrzymuje.
Skuteczna walka z narastającą falą nowotworów jest największym wyzwaniem medycznym, społecznym i gospodarczym w większości krajów na świecie. W 2019 roku odnotowano ponad 4,3 miliona nowych przypadków zachorowania na raka w Europie, a prognozy przewidują, że liczba ta wzrośnie do 2040 roku o prawie jedną czwartą, do 5,2 miliona przypadków.1 W Polsce rocznie nowotwory diagnozuje się u blisko 160 tysięcy pacjentów.
Ten nieustannie obserwowany przyrost stanowi duże wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej, przed którymi postawiono nowe zadania zapewnienia pacjentom równego dostępu do skutecznej, wysokiej jakości opieki onkologicznej.
Radioterapia, obok chirurgii i farmakoterapii, pozostaje podstawowym sposobem leczenia nowotworów. Około 40 proc. pacjentów, którzy przeżyli 5 lat od rozpoznania nowotworu złośliwego, swoje życie zawdzięcza właśnie radioterapii.2 Powszechnie przyjmuje się, że udział RT w leczeniu chorych na nowotwory złośliwe powinien dotyczyć ogólnie około 2/3 wszystkich przypadków.3 Obecnie istnieje jednak wiele barier geograficznych, organizacyjnych, prawnych i jakościowych, które utrudniają dostęp chorym do optymalnego leczenia onkologicznego, pomimo ogromnego postępu technologicznego, farmakologicznego oraz wiedzy na temat biologii nowotworów. W konsekwencji nawet co czwarta osoba, która potrzebuje radioterapii, jej nie otrzymuje!
NIEWYKORZYSTANY POTENCJAŁ RADIOTERAPII
Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje, że jeżeli do 2035 roku każdy pacjent, który powinien zostać objęty leczeniem z zastosowaniem radioterapii, otrzyma do niej dostęp, każdego roku na świecie będzie można uratować prawie milion istnień ludzkich. Analizy wykazują, że radioterapia w wielu krajach pozostaje na uboczu programów polityki zdrowotnej. Ponad 40 proc. państw o wysokich dochodach nie uwzględnia obszaru radioterapii w planach walki z rakiem.4 W konsekwencji istnieje duża rozbieżność między faktycznym, a optymalnym wykorzystaniem radioterapii.
W 2019 roku w Polsce poddanych leczeniu radioterapią było ok. 57 procent wszystkich chorych na nowotwory, co oznacza, że ok. 10 procent osób kwalifikujących się do leczenia tą metodą nie skorzystało z niej.5Za przyczynę tego stanu uznaje się przede wszystkim nierównomierny dostęp geograficzny pacjentów do pełnoprofilowych ośrodków radioterapii, które dysponują pełnym wachlarzem metod napromieniania. Ośrodki te są bowiem skoncentrowane głównie w dużych miastach i aglomeracjach, takich jak Warszawa, Kraków, Poznań, Katowice i Gliwice oraz Trójmiasto. Kolejną barierą w dostępie jest niewystarczająca edukacja lekarzy oraz ograniczone finansowanie tej technologii. Część pacjentów nie podejmuje leczenia radioterapią standardową ze względu na występujące choroby współistniejące, wiek, niski status społeczno-ekonomiczny, brak świadomości i informacji na temat radioterapii oraz rodzaju guza pierwotnego.6 Wśród barier systemowych wskazuje się niedostateczną infrastrukturę, w tym brak zasobów ludzkich i/ lub sprzętu, długie kolejki lub opóźnienia w leczeniu. Wreszcie czynniki ekonomiczne, w tym koszty usługodawcy i bariery zwrotu kosztów, które w istotny sposób mogą wpływać na decyzje dotyczące podejmowania leczenia tą metodą. Nie należy lekceważyć tych czynników, ponieważ mogą być one odpowiedzialne za obserwowane luki w dostępie do radioterapii w krajach europejskich.
Europejskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej (ESTRO) prognozuje, że zapotrzebowanie na radioterapię do 2025 roku wzrośnie o blisko 16%.7 Jednocześnie wskazuje, że aby sprostać tym wyzwaniom nie może odpowiadać na nadchodzące zmiany tylko społeczność radioterapii onkologicznej. Istnieje potrzeba połączenia działań rządu, pacjentów oraz wszystkich pracowników służby zdrowia i społeczności naukowej w celu lepszego zrozumienia roli radioterapii i jej pozycji w ramach kompleksowej opieki onkologicznej.
NOWA ERA PRECYZYJNEJ RADIOTERAPII
Postęp technologiczny w radioterapii, podobnie jak w dziedzinie farmakoterapii, dokonuje się cały czas. Dotyczy on m.in. aparatów terapeutycznych, systemów obrazowania, komputerowych systemów obliczeniowych, jak również dokładniejszego, bieżącego monitorowania, testów i audytów aparatów oraz poszerzania wskazań do zastosowania radioterapii w nowych obszarach klinicznych.
Co istotne, dzięki wprowadzeniu wysoce precyzyjnych technik stereotaktycznych zmieniają się standardy terapeutyczne leczenia nowotworów z pojedynczymi przerzutami, gdzie dotychczas dominowała głównie chemioterapia. Doświadczenia ostatnich lat wykazują, że stosowanie precyzyjnej radioterapii w leczeniu wybranych przerzutów pozwala na spowolnienie postępu choroby i znaczne opóźnienie czasu pojawienia się kolejnych przerzutów nowotworu.
Polska, pod względem wyposażenia w technologie innowacyjnej radioterapii i radiochirurgii, nadal odbiega od krajów europejskich takich jak m.in.: Francja, Niemcy, Włochy, Belgia, Wielka Brytania, Holandia czy Szwecja.8 Nowoczesna radioterapia stereotaktyczna z zastosowaniem zaawansowanych technologii, takich jak nóż cybernetyczny czy nóż gamma, dostępna jest w Polsce w bardzo ograniczonym zakresie. W 2020 roku na terenie naszego kraju dostępne są 4 aparaty Cyber-Knife (niebawem 5), dwa Gamma Knife oraz jedno centrum cykloktronowe (protonoterapia).
Dlaczego tak się dzieje? Przyczyną są przede wszystkim bariery organizacyjno-prawne, które w znacznej mierze ograniczają lub uniemożliwiają dostęp pacjentów do innowacyjnej radioterapii. Przykładem może być technologia radiochirurgii robotycznej Cyber-Knife. Chociaż nóż cybernetyczny uznawany jest za światowy standard w leczeniu wielu nowotworów, to w Polsce od wielu lat jego stosowanie podlega przestarzałym i nieadekwatnym przepisom, które dotyczyły standardowej radioterapii i nie mają zastosowania do nowoczesnych technologii. Pomimo apeli ekspertów nie wdrożono rozwiązań prawnych dedykowanych innowacyjnej radioterapii.
Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych (NPZCHN) finansuje w ostatnich latach przede wszystkim wymianę przestarzałego, standardowego sprzętu, a dostęp do zakupionych technologii radioterapii stereotaktycznej i protonowej pozostaje niewielki. Polska nie wykorzystuje zatem potencjału możliwości nowoczesnego, efektywnego leczenia, jakie dają innowacyjne technologie.
NÓŻ CYBERNETYCZNY ? KORZYŚCI DLA PACJENTA I SYSTEMU
CyberKnife jest innowacyjnym przyspieszaczem liniowym generującym promieniowanie fotonowe o bardzo wysokiej energii 6MV i niezwykłej precyzji rzędu 0,1 mm, który umieszczony jest na ramieniu robotycznym potrafiącym poruszać się w różnych kierunkach wokół kilku osi. Specjalne kolimatory kształtują pole wiązki, pozwalając na napromienianie zmian, nawet rzędu kilku milimetrów. Wiązka promieniowania pozwala na podawanie jednorazowo wysokich dawek terapeutycznych, oszczędzając zdrowe tkanki, co nie byłoby możliwe przy konwencjonalnej radioterapii z zastosowaniem standardowych przyspieszaczy liniowych. Nóż cybernetyczny może przyjąć ok. 300 różnych pozycji, tak aby dawka kumulowała się bezpośrednio w zmianie nowotworowej. Istotną zaletą noża cybernetycznego jest możliwość napromieniania guzów ruchomych oddechowo, na przykład, znajdujących się w płucach, jamie brzusznej, przy kręgosłupie, czy w samym rdzeniu kręgowym. System wyposażony jest także w ruchomy stół, który dostosowuje się do pracy urządzenia, dzięki przyjmowaniu optymalnej pozycji do skutecznego i bezpiecznego napromieniania pacjenta.
Zastosowana technologia pozwala na napromienianie dowolnej liczby guzów o różnej wielkości w dowolnych lokalizacjach. Z powodzeniem może być stosowana w przypadku przerzutów do płuc i węzłów chłonnych. Jak podkreślają eksperci, zastosowanie systemu Cyber-Knife przynosi największe korzyści w leczeniu pacjentów z nowotworami, gdzie niezbędna jest bardzo wysoka precyzja, np. glejaki, guzy twarzoczaszki, oka, guzy umiejscowione w narządach zmieniających położenie przy oddechu, np. płuca. W przypadku standardowej radioterapii istnieje ryzyko, że pacjent zmieni położenie, a przesunięcie napromieniania nawet o 1 mm ma znaczenie dla dalszego rokowania.
Wykorzystując system CyberKnife leczenie pacjenta zwykle nie wymaga hospitalizacji i trwa krótko, ok. tygodnia w porównaniu do 6-8 tygodni w przypadku standardowej radioterapii. Dzięki bardzo precyzyjnemu podaniu jednorazowej dużej dawki promieniowania (radioterapia hipofrakcjonowana) i oszczędzeniu zdrowych tkanek skraca się czas leczenia i jednocześnie zwiększa efektywność kliniczną. Ponadto, w przypadku zastosowania noża cybernetycznego zmniejsza się ryzyko wznowy oraz przerzutów odległych. Znacznie ogranicza się także występowanie objawów ubocznych, ponieważ promieniowanie nie niszczy zdrowych tkanek.
Zastosowanie CyberKnife znosi także tzw. problem radiooporności czy niskiej czułości na napromieniowanie niektórych nowotworów. Ponad 10-letnie doświadczenia pokazują, że praktycznie wszystkie nowotwory przy precyzyjnym zwiększeniu dawki stają się promienioczułe. Terapia ma też coraz szersze zastosowanie u dzieci, ze względu na wysokie bezpieczeństwo i ochronę zdrowej tkanki.
Za skróceniem czasu leczenia i jego efektywnością oraz poprawą komfortu pacjenta idą konkretne korzyści organizacyjne i finansowe dla systemu ochrony zdrowia oraz samego pacjenta. Choć zakup noża cybernetycznego jest droższy od standardowego akceleratora, to jego zastosowanie przynosi systematyczne oszczędności w kosztach bezpośrednich i pośrednich, co przekłada się na ekonomiczną opłacalność tego rozwiązania.
Leczenie nożem cybernetycznym nie wymaga bowiem wielokrotnych dojazdów pacjenta, hospitalizacji czy dodatkowych noclegów. CyberKnife pozwala na optymalne wykorzystanie zasobów kadrowych i sprzętowych, co ma istotne znaczenie w przypadku brakupersonelu medycznego, jakiego doświadczamy w Polsce.
Umożliwia to wygenerowanie istotnych oszczędności w kosztach bezpośrednich opieki i pobytu pacjenta w szpitalu, m.in. na leczeniu powikłań (przetok, złamań), podawanych lekach i wyrobach medycznych, opiece medycznej i ponownych hospitalizacjach. Warto podkreślić, że tańsze, standardowe, czasem nieefektywne leczenie nowotworu, może prowadzić do wznowy i powikłań, co będzie generowało kolejne koszty np. chemioterapii paliatywnej, wieloletniego leczenia powikłań jak np. nietrzymanie moczu, nie mówiąc już o gorszych rokowaniach i cierpieniu pacjenta.
Artykuł powstał na bazie raportu ?Radioterapia w Polsce w kontekście zmian systemowych? Fundacji Wygrajmy Zdrowie, którego premiera jest zaplanowana na przełom 2020/2021.
BIBLIOGRAFIA
- International Agency for Research on Cancer (IARC). Global Cancer Observatory. 2018 Cancer tomorrow. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase. Available from: http://gco.iarc.fr/ tomorrow
- Raport PTO ?Dostępność do świadczeń z zakresu radioterapii w województwie mazowieckim ? analizy i prognozy?, 2015
- Rekomendacje European Society for Therapeutic Radiation Oncology (ESTRO) ? www.estro.org za: Raport-na-temat-stanu-radioterapii-w-Polsce-na-dzień-31.12.2019.pdf
- National cancer control plans: a global analysis, Romero Y, Trapani D, Johnson S, et al. 2018, Lancet Oncol 19(10)
- Raport Krajowego Konsultanta w dziedzinie radioterapii onkologicznej na temat stanu radioterapii w Polsce na dzień 31.12.2019 r., http://kkro.io.gliwice.pl/wp-content/uploads/2020/05/Raport-na-temat-stanu radioterapii-w-Polsce-na-dzie%C5%84-31.12.2019.pdf
- (Asli et al., 2018; Goossens-Laan i in., 2014; Lievens i in., 2017; Sundaresan i in., 2017; Vulto i in., 2006a).
- How many new cancer patients in Europe will require radiotherapy by 2025? An ESTRO-HERO analysis, Borras JM, Lievens Y, Barton M, et al. 2016, Radiother Oncol
- Raport Konsultanta Krajowego w dziedzinie Radioterapii Onkologicznej za 2019 rok