Wydane podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wytyczne dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej są już 7. edycją tego dokumentu ? pierwsze powstały w 1994 r. Obecne, z kilku powodów, można uważać za przełomowe. Praca nad nimi zajęła ekspertom dwa lata, przygotowali je eksperci z dziewięciu Asocjacji i grup roboczych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz dwunastu innych towarzystw naukowych, które w swoim działaniu mają związek ze schorzeniami kardiologicznymi. Wytyczne, które teraz zaproponowano, trzeba uznać za bardzo korzystne zarówno z perspektywy pacjenta, jak i lekarza.
W ostatniej dekadzie w Polsce nastąpiło zahamowanie wzrostu przewidywanej długości życia, w dużej mierze jest to spowodowane brakiem dostatecznej aktywności fizycznej, paleniem tytoniu, brakiem pozytywnych zmian w diecie i bardzo dużym spożyciem alkoholu. Co ważne, również najnowsze analizy Eurostat i OECD wykazały, że w Polsce nie ma poprawy, jeśli chodzi o redukcję zgonów możliwych do uniknięcia, przede wszystkim w zakresie chorób układu krążenia. Stąd tak ważne są nowe zalecenia ESC dla polskich pacjentów i lekarzy, po raz pierwszy obejmujące bowiem nas wszystkich ? i tych, którzy już mają chorobę sercowo-naczyniową, i tych, którzy jeszcze nie zachorowali.
Poprzednie wytyczne obejmowały tylko grupę do 70.- 75. roku życia, teraz mamy algorytmy i narzędzia do obliczania ryzyka również dla osób starszych. Klasyczny SCORE został uzupełniony algorytmem i tabelami SCORE 2 ? oddzielnie dla osób do 50. r.ż. oraz od 50 do 69 lat. Bardzo ważne i zupełnie nowe jest to, że mamy też SCORE OP (older persons) ? dla jeszcze starszych, tj. od 70. do 89. r.ż.
Kolejny wielki postęp w zaleceniach to indywidualne podejście do prewencji ? każdy może uzyskać indywidualne wskazania, w zależności od jego sytuacji klinicznej. Nową jakością są wskazania do podejmowania wspólnych decyzji lekarza z pacjentem. Przedtem obowiązywały zalecenia, które w sposób zbyt prosty i zbyt restrykcyjny określały cele terapeutyczne, co w praktyce klinicznej dawało niedostateczną kontrolę czynników ryzyka. Teraz mamy odejść od paradygmatu paternalistycznej relacji z chorym na rzecz dobrych negocjacji i skutecznego motywowania pacjenta do leczenia i osiągania pożądanych celów. Eksperci ESC rekomendują, by cele terapeutyczne wyznaczać etapami i intensyfikować leczenie, kiedy to okaże się konieczne.
Z pewnością pomogą w tym dwa nowe narzędzia, wypracowane przez ekspertów z Utrechtu, projekt U-Prevent. Każdy pacjent lub jego lekarz, rozpoczynając leczenie, może wprowadzić dane online i ocenić ryzyko powikłań kardiologicznych lub zgonu w ciągu całego swojego życia (lifetime CVD risk). Co więcej, każdy może ocenić, o ile procent może to ryzyko zmniejszyć lub o ile lat wydłużyć swoje życie bez zawału serca, jeśli dzięki konkretnemu leczeniu obniży swoje ciśnienie skurczowe np. o 10 mmHg, a stężenie cholesterolu LDL o 30 mg/dl. Chodzi tu o tablice tzw. Treatment benefit.
W nowych zaleceniach duża rola została przypisana strategii populacyjnej ? tu zamieszczono konkretne cele i wskazania do działań w konkretnych obszarach. Badania w wielu krajach z użyciem modeli Impact pokazały bowiem, że większy potencjał, jeśli chodzi o poprawę zdrowia populacji, tkwi w interwencjach zdrowia publicznego, gdy większa jest edukacja społeczna, zmiany prozdrowotne na poziomie prawnym, legislacyjnym, niż w medycynie naprawczej. Jest oczywiste, że działania na poziomie populacyjnym oraz te kierowane do indywidualnych pacjentów (strategia wysokiego ryzyka) w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia powinny się wzajemnie wspierać, uzupełniać.
PROF. TOMASZ ZDROJEWSKI
KIEROWNIK ZAKŁADU PREWENCJI I DYDAKTYKI, KATEDRA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO I DIABETOLOGII, GDAŃSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY