Idealny zabieg chirurgii refrakcyjnej
Celem jest:
? uzyskanie odpowiedniej i przewidywalnej pooperacyjnej refrakcji (poprawa ostrości widzenia),
? zwiększenie poczucia kontrastu (poprawa jakości widzenia),
? długoterminowa stabilność refrakcji,
? brak powikłań, w szczególności zmniejszenie do minimum zjawisk typu halo i glare oraz jak najlepsze widzenie zmierzchowe/nocne.
Badania przedoperacyjne
? najlepsza ostrość wzroku skorygowana okularami przed i po porażeniu akomodacji,
? pomiar szerokości źrenicy warunkach skotopowych,
? topografia rogówki,
? ocena aberracji w układzie optycznym,
? pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego
? badanie przedmiotowe przedniego i tylnego odcinka oka.
Indywidualizowane zabiegi laserowej chirurgii refrakcyjnej
? w oparciu o topografię rogówki (topography-guided) mają na celu uzyskanie gładkiej asferycznej rogówki o pożądanej krzywiźnie,
? w oparciu o analizę aberracji wyższego rzędu ? wielomianów Zernika (wavefront aberrometry-guided) mają na celu spłaszczenie aberracji,
? połączone z korekcją wady sferyczno-cylindrycznej.
Zabiegi ?topography-guided?
? wykorzystują informację pochodzącą z pomiarów przedniej powierzchni rogówki
? celem zabiegu jest zmiana powierzchni na taką o idealnym kształcie, korygując jednocześnie istniejącą wadę sferocylindryczną,
? skorygowanie niedoskonałości (będących przyczyną aberracji) rogówkowych ma zasadniczy wpływ poprawę właściwości refrakcyjnych całego układu optycznego oka.
Zastosowanie zabiegów ?topo-guided?
? zdecenterowane ablacje,
? poszerzenie strefy optycznej,
? nieregularny astygmatyzm,
? wady po keratoplastyce,
? procedury łączone w stożku rogówki z cross-linkingiem (CXL),
? jatrogenne ektazje po LASIK procedury połączone z CXL,
? zmiany rogówki pourazowe lub pozapalne
? stan po keratotomii radialialnej (RK).
Badania topografii rogówki
? systemy oparte na krążku Placido
? analizatory przedniego odcinka wykorzystujące szczeliny skanujące (Orbscan Iiz*) kamerę Scheimfluga (Galilei*, Pentacam, TMS-5*, Oculyzer)
? OCT (Visante, SS-1000 CASIA) łuk skanujący z ultradźwiękami o bardzo wysokiej częstotliwości (Artemis 3).
* systemy hybrydowe z krążkiem Placido
Pomiar aberracji
? czujnik Hartmanna-Shacka (WASCA, Zywave II, WaveScan WaveFront System, LadarWave)
? metoda śledzenia promienia. (ang. ray tracing) / (iTrace).
? metoda Tscherninga (Analyzer).
? monochromatyczne aberracje wyższego rzędu
? opis wady w postaci dwuwymiarowej mapy aberracji (wielomiany Zernicka).
Ograniczenia metod pomiarowych:
Pomiary wykonywane są w określonym punkcie czasu, zatem mają charakter statyczny
(vs. dynamiczny układ optyczny oka: wpływ oświetlenia/szerokości źrenicy i stanu akomodacji).
Zastosowanie zabiegów ?wavefront-guided?
REOPERACJE!
Na wartość pooperacyjnych aberracji rogówki = dokładność techniki mają wpływ liczne czynniki m.in.: procesy gojenia, jakość wykonywanej ablacji, rodzaj zabiegu (np. wytwarzanie płatka rogówki), zaburzenia filmu łzowego. Nie ma dowodów na to, że zastosowanie zabiegu indywidualizowanego w oparciu o analizę aberracji niesie ze sobą większe korzyści w porównaniu do procedur standardowych w przypadku pierwotnych operacji.
Laserowe zabiegi indywidualizowane ?topography-guided? w porównaniu do ?wavefront-guided?
Korzyści procedur ?topo-guided?
Możliwość przeprowadzenia w przypadkach, w których pomiary aberracji są niewykonalne, np. zmętnienia rogówki lub innych ośrodków optycznych, znacznego stopnia nieregularności rogówki. Profil ablacji zachowuje lub poprawia fizjiologiczny asferyczny kształt rogówki.
Wady procedur ?topo-guided?
Podczas zabiegu nie są uwzględniane dane z innych ośrodków optycznych oka, co potencjalnie może się wiązać z mniejszą przewidywalnością pooperacyjnych wyników refrakcji.
Opis przypadków
Wszyscy pacjenci byli operowani w CMO LASER w Warszawie. Wykorzystano system CRS Master i laser MEL 80.
CRS Master
Wavefront Supported Customized Ablation WASCA (czujnik Hartmanna-Shacka)
Topography Supported Customized Ablation TOSCA (ATLAS)
Badania topografii rogówki
ATLAS Corneal Topographer (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), bezkontaktowy topograf oparty na krążku placido, tworzy cyfrową informację dotyczącą przedniej powierzchni rogówki.
ATLAS 9000 wyświetla na powierzchnię rogówki i analizuje odbite od niej dane pochodzące z 22 krążków placido wykorzystuje niewidzialne światła podczerwone o długości fali 950 nm.
WNIOSKI
? Laserowe procedury refrakcyjne indywidualizowane w oparciu o topografię rogówki prowadzą do znaczącego zmniejszenia astygmatyzmu i poprawy widzenia (UCVA) w oczach z nieregularnym astygmatyzmem
? Niezależnie od zastosowanej techniki wyniki będą zależały od złożoności problemów refrakcyjnych i nieregularności powierzchni rogówki
? Głębokość ablacji będzie zależała od zastosowanego leczenia
? Laserowe procedury refrakcyjne indywidualizowane w oparciu o topografię rogówki są wysoce skuteczne w pierwotnych zabiegach, do reoperacji korzystniejsze może być zastosowanie zabiegów indywidualizowanych w oparciu o analizę czoła fali co daje bardziej przewidywalne wyniki refrakcyjne i oszczędność tkanki.
tekst:
Dr N. Med. Justyna Izdebska 1,2,
Dr hab. Med., Prof. nadzw. CMKP Iwona Grabska-Liberek 1,3
1. Centrum Mikrochirurgii Oka LASER, Warszawa
2. Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego WUM
3. Klinika Okulistyki CMKP, Warszawa