Rozmowa z prof. Januszem Gumprechtem z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu
Medycznego.
Od stycznia 2020 roku analogi GLP-1 znajdują się już na liście leków refundowanych, co jest ogromną zmianą w możliwościach leczenia cukrzycy w Polsce. Czym te leki się charakteryzują?
Analogi GLP-1 oraz flozyny, czyli inhibitory SGLT-2, są dwiema klasami leków, które budzą największe nadzieje diabetologów w kontekście poszukiwań optymalnej terapii cukrzycy typu 2. Po raz pierwszy bowiem mamy możliwość stosowania leków, które wpływają istotnie korzystnie na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowo-nerkowego. W praktyce wymienione dwie klasy leków spowodowały wręcz zmianę w podejściu do leczenia. Do niedawna byliśmy skupieni wyłącznie na celu glikemicznym; obecnie wiemy, że co prawda jest on w dalszym ciągu bardzo ważny, jednak równie ważne są korzyści i postępowanie protekcyjne w zakresie układu sercowo-naczyniowego oraz czynności nerek. Musimy pamiętać, że nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest wydłużenie życia i poprawa jego jakości, czyli przede wszystkim zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.
Cieszymy się, że możemy stosować te klasy leków w szerszym, mam nadzieję, niż dotychczas zakresie. Dzięki temu można oczekiwać istotnych korzyści w zmniejszeniu ryzyka powikłań naczyniowych z jednoczesnym istotnym zmniejszeniem ryzyka hipoglikemii i korzystnym wpływem na masę ciała. Dlatego tak ważne jest doświadczenie, które nabywamy z każdym kolejnym dniem w zakresie stosowania flozyn i analogów receptora GLP-1. Celowo mówię ?analogów?, ponieważ o ile w przypadku flozyn możemy mówić o efekcie klasy, o tyle w przypadku agonistów receptora GLP-1 to właśnie analogi receptora GLP-1 zdecydowanie wyróżniają się w stosunku do pochodnych exendyny w zakresie korzyści sercowo-naczyniowych, które tej wartości dodanej, w dotychczasowych badaniach CVOT, nie prezentują.
Czy analogi GLP-1, podobnie jak flozyny, chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi?
Zdecydowanie tak. Analogi GLP-1 różnią się od flozyn w zakresie dominującego mechanizmu działania, ale ? podobnie jak w przypadku flozyn ? mamy wartość dodaną, jeśli chodzi o zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Jedyna różnica, wynikająca właśnie ze wspomnianego metaboliczno-receptorowego mechanizmu działania, polega na tym, że w przypadku współwystępowania objawów przewlekłej niewydolności serca, preferowaną klasą są flozyny. Jeżeli natomiast mówimy o ryzyku sercowo-naczyniowym, zwłaszcza na podłożu miażdżycowym, wówczas wybór klasy leków ? flozyny czy analogi GLP-1 ? powinien być podyktowany preferencjami pacjenta. Warto podkreślić, że w Charakterystyce Produktu Leczniczego liraglutydu jest taka sama informacja jak w przypadku empagliflozyny: lek wydłużający życie w tej grupie pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową.
Informacje o wydłużaniu życia rzadko pojawiają się w Charakterystyce Produktu Leczniczego?
W przypadku leku o działaniu hipoglikemizującym jest to wręcz sytuacja bez precedensu. Liraglutyd i empagliflozyna to pierwsze dwie cząsteczki, które zawierają taką informację.
Większość osób z cukrzycą typu 2 ma nadwagę, a często wręcz otyłość. Czy w ich przypadku ważne jest stosowanie leku przeciwcukrzycowego, który jednocześnie redukuje masę ciała? W jaki sposób analogi GLP-1 wpływają na redukcję masy ciała?
Dane z licznych badań klinicznych jednoznacznie potwierdzają, że agoniści receptora GLP-1 oferują, podobnie jak flozyny, unikatowe korzyści dla chorych na cukrzycę. Wpływają one na homeostazę glukozy poprzez kilka niezależnych mechanizmów obejmujących trzustkę, wątrobę, żołądek, tkanki obwodowe i OUN. Fizjologiczne działanie GLP-1, poza nasileniem glukozo-zależnej stymulacji wydzielania endogennej insuliny oraz zwiększonej ekspresji genu insuliny, polega także na hamowaniu wydzielania glukagonu, hamowaniu opróżniania żołądkowego, zmniejszeniu apetytu w połączeniu ze zmniejszeniem podaży kalorycznej i obniżeniem masy ciała oraz na poprawie insulinowrażliwości obwodowej. GLP-1 nasila ponadto klirens metaboliczny glukozy, ale jest to, jak się wydaje, efekt pośredni, wynikający z wpływu na insulinemię oraz wydzielanie glukagonu.
Porównując agonistów receptora GLP-1 z klasą SGLT-2, należy wskazać, że te pierwsze w większym stopniu obniżają wartość hemoglobiny HbA1c. A w zakresie wpływu na masę ciała warto pamiętać, że liraglutyd ? w większej dawce niż stosujemy w cukrzycy ? jest oficjalnie zarejestrowanym lekiem w leczeniu otyłości.
Korzystny wpływ na masę ciała jest bardzo istotny, ponieważ ponad 60 proc. chorych na cukrzycę typu 2 prezentuje co najmniej nadwagę. Powoduje to również insulinooporność, a w konsekwencji także wysokie ryzyko zmian miażdżycowych. Tworzy to pewną strukturę zamkniętego koła, która przekłada się na skrócenie życia tej szczególnej populacji chorych. Jeśli jesteśmy w stanie zmniejszyć u pacjentów nadwagę i otyłość, to poprzez poprawę insulinowrażliwości korzystnie oddziałujemy również
na szereg innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. To bardzo ważne, ponieważ celem leczenia nie jest tylko obniżanie glikemii, ale wielokierunkowe leczenie cukrzycy typu 2, w tym także współistniejących zaburzeń lipidowych oraz podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.
