Więcej

    Lek. Tomasz Wiatr: Nowoczesne leczenie PBH

    Leczenie farmakologiczne jest w stanie zmniejszać ryzyko powikłań odległych BPH (łagodnego rozrostu gruczołu krokowego) np. ostrego zatrzymania moczu, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia konieczności leczenia zabiegowego – mówi lek. Tomasz Wiatr z Oddziału Klinicznego Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.

    Lekarze przywiązali się do wskaźnika PSA, nie jest on jednak wiarygodnym miernikiem profilaktyki raka gruczołu krokowego. Przypomnijmy, dlaczego.

    Od czasu wprowadzenia swoistego antygenu sterczowego (prostate specific antygen, PSA) w 1969 roku oznaczenie jego stężenia w surowicy zrewolucjonizowało diagnostykę raka stercza. Antygen specyficzny dla prostaty jest specyficzny dla narządu, ale nie dla raka. W związku z tym może być podwyższony w łagodnym rozroście gruczołu krokowego (benign prostatic hyperplasia, BPH), zapaleniu stercza i innych stanach niezwiązanych z nowotworem. Jako zmienna niezależna PSA jest lepszym predyktorem raka niż badanie per rectum (digital rectal examination, DRE) lub USG przezodbytnicze (transrectal ultrasound, TRUS). Mimo to, zasadność wykonywania oznaczeń stężenia PSA w celu rozpoznania nowotworu nadal wzbudza wiele kontrowersji.

    Coraz ważniejsza jest rola badania stężenia PSA u mężczyzn z rakiem stercza po rozpoczęciu leczenia, bowiem monitorowanie tego wskaźnika u pacjentów po leczeniu radykalnym (prostatektomia lub radioterapia) jest istotnym badaniem służącym wykryciu wznowy.

    Co ważne, nie ma uzgodnionych standardów pomiaru PSA. Jest to parametr ciągły, przy czym wyższe poziomy wskazują na większe prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu, ale wielu mężczyzn może mieć raka prostaty pomimo niskiego stężenia PSA w surowicy.

    Jaki zatem schemat diagnostyczny powinien obowiązywać wśród pacjentów starszych, u których lekarz podejrzewa BPH?

    Pierwszym krokiem w ocenie nasilenia objawów jest rzetelnie zebrany wywiad, który ma na celu zidentyfikowanie potencjalnych przyczyn i istotnych chorób współistniejących. Ważna jest informacja na temat aktualnie stosowanych leków, nawyki związane ze stylem życia, czynniki emocjonalne i psychologiczne. Lekarz korzysta też z międzynarodowej skali punktowej objawów towarzyszących chorobom gruczołu krokowego (International Prostate Symptom Score, IPSS).

    Uzupełnieniem wywiadu są dzienniczki mikcji, które są szczególnie korzystne u pacjentów z objawami nykturii i/ lub zaburzeniami gromadzenia moczu. Należy również ocenić funkcje seksualne, najlepiej za pomocą walidowanych kwestionariuszy dotyczących objawów, takich jak International Index for Erectile Function (IIEF).

    Następnie należy wykonać badanie przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem okolicy nadłonowej, zewnętrznych narządów płciowych, krocza i kończyn dolnych. Badanie palcem przez odbytnicę (ang. digital rectal examination, DRE; łac. per rectum) pozwala zróżnicować raka stercza lub ostre zapalenie gruczołu krokowego. U chorych z BPH badanie to umożliwia szacunkową ocenę wielkości stercza, ale nic nie mówi o przeszkodzie podpęcherzowej.

    Po dokładnym wywiadzie, badaniu fizykalnym diagnostykę można rozszerzyć o badanie ogólne moczu, które jest obowiązkowe u chorych diagnozowanych z powodu LUTS, gdyż jedną z ich przyczyn może być zakażenie układu moczowego (ZUM). U chorych z przeszkodą podpęcherzową i zaleganiem moczu w pęcherzu istnieje większe ryzyko zakażeń układu moczowego.

    Badanie ultrasonograficzne jako badanie powtarzalne, niedrogie i nieinwazyjne pozwala na dobrą ocenę nerek, przestrzeni zaotrzewnowej oraz jednoczesną ocenę pęcherza i prostaty. Ponadto pozwala ocenić objętość stercza i kształt gruczołu krokowego, a w ocenie pęcherza moczowego dostarcza informacji na temat: objętości moczu zalegającego po mikcji (postvoid residua , PVR), pogrubienia ścian pęcherza moczowego, niekiedy kamicy pęcherza lub guzów pęcherza (potencjalne przyczyny LUTS). Ultrasonografia przezodbytnicza (transrectal ultrasound, TRUS) nie jest wykonywana rutynowo. Pozwala na dokładniejszą ocenę objętości stercza niż badanie przezbrzuszne, oraz umożliwia ocenę wielkości strefy przejściowej.

    Badanie uroflowmetryczne, jest szeroko stosowanym nieinwazyjnym testem urodynamicznym. Badania przepływowe należy przeprowadzać u wybranej grupy pacjentów, zwłaszcza przed leczeniem inwazyjnym lub gdy konieczna jest ocena patofizjologii leżącej u podstaw LUTS. Jest to pomiar tempa przepływu moczu przez cewkę podczas mikcji. Ponieważ siła strumienia zależy zarówno od wielkości przeszkody podpęcherzowej, jak i siły wypieracza, badanie to nie daje jednoznacznej odpowiedzi co do obecności przeszkody. Najważniejszym parametrem jest maksymalny przepływ cewkowy (Qmax) i kształt krzywej uroflowmetrycznej i zazwyczaj koniecznie jest dokonanie więcej niż jednego pomiaru, gdyż jeden wynik może być niemiarodajny.

    Czym dysponuje nowoczesna farmakoterapia w leczeniu tego schorzenia u mężczyzn?

    Farmakoterapia stanowi leczenie pierwszego wyboru u większości chorych zgłaszających LUTS, będące następstwem BPH. Oprócz zmniejszenia stopnia nasilania tych objawów, leczenie farmakologiczne jest w stanie zmniejszać ryzyko powikłań odległych BPH (np. ostrego zatrzymania moczu AUR, acute urinary retention), a także zmniejsza ryzyko wystąpienia konieczności leczenia zabiegowego. Powszechnie wiadomo, że stosowanie leków blokujących receptory α1-adrenergiczne jest dobrą opcją leczenia objawów BPH, zmniejszającą stopień nasilenia LUTS. Mechanizm blokowania receptorów α1-ad-renergicznych mięśni gładkich cewki moczowej, skutkuje zmniejszeniem napięcia mięśni stercza i szyi pęcherza moczowego. Α1-adrenolityki są zwykle uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu LUTS u mężczyzn ze względu na ich szybki początek działania, dobrą skuteczność oraz niski odsetek zdarzeń niepożądanych.

    Kolejną grupą leków są inhibitory 5-alfa reduktazy. Finasteryd i dutasteryd skutecznie zmniejszają objętość gruczołu krokowego, powodując jego inwolucję – zwłaszcza w zakresie części gruczołowej i podścieliska. Hamują i odwracają naturalny przebieg choroby u większości chorych i mogą być stosowane w celu zapobiegania progresji objawów LUTS spowodowanych BPH.

    Skojarzone stosowanie alfa-blokera i inhibitora 5-alfa reduktazy jest postępowaniem wysoce skutecznym u mężczyzn z umiarkowanym i znacznym nasileniem dolegliwości o typie LUTS związanymi z powiększeniem gruczołu krokowego. Terapia skojarzona znacząco obniża prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zatrzymania moczu i konieczności interwencji chirurgicznej w BPH w porównaniu z monoterapią którymkolwiek z preparatów, a dodatkowo obniża ryzyko klinicznej progresji choroby.

    Mężczyznom z objawami dolnych dróg moczowych LUTS leczonym α-blokerami mogą towarzyszyć symptomy nadaktywnego pęcherza moczowego OAB (overactive bladder), co wymaga dodatkowego stosowania leków antymuskarynowych.

    Leki antycholinergiczne mogą stanowić alternatywę u chorych z BPH, u których nie stwierdza się zwiększonej objętości moczu zalegającego po mikcji i u których objawy LUTS mają charakter podrażnieniowy.

    Mirabegron (agonista receptora B3-adrenergicznego) jest alternatywną terapią uzupełniającą, skuteczniejszą od placebo pod względem poprawy objawów OAB i lepiej tolerowaną. Zaobserwowano, że skojarzone leczenie tamsulozyną z mirabegronem wpływa korzystnie na średnią objętość wydalonego moczu, epizodów parć naglących w ciągu doby oraz liczbę mikcji.

    Warto również wspomnieć o inhibitorach fosfodiesterazy 5 (PDE5I), które zmniejszają napięcie mięśni gładkich wypieracza, prostaty i cewki moczowej.

    Mimo że przeprowadzono badania nad kilkoma wybiórczymi doustnymi PDE5Is u mężczyzn z LUTS, tylko tadalafil (5 mg raz na dobę) został zarejestrowany w leczeniu męskich LUTS.

    Długotrwałe leczenie PDE5I zwiększa ukrwienie i natlenienie dolnych dróg moczowych. Inhibitory fosfodiesterazy 5 mogą zmniejszać przewlekłe zapalenie prostaty i pęcherza, jednak dokładny mechanizm działania PDE5I na LUTS nadal pozostaje niejasny.

    Na rynku są dostępne preparaty zawierające doksazosynę, wskazaną do podawania w objawach łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Na czym polega działanie tej substancji?

    Leki z grupy α1-adrenolityków różnią się selektywnością wobec poszczególnych podtypów receptorów, spośród których receptory α1: A i D, zlokalizowane głównie w dolnych drogach moczowych i gruczole krokowym oraz receptory B, znajdują się w mięśniówce tętnic. Blokada receptorów α1A i α1D prowadzi do zmniejszenia nasilenia dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) związanych z łagodnym rozrostem stercza, natomiast blokada receptorów α1B jest odpowiedzialna za efekt hipotensyjny, ale także za typowe objawy niepożądane (hipotonia ortostatyczna, omdlenia). Lekiem który jako jeden z pierwszych został wprowadzony do leczenia chorych z LUTS wywołanymi przez BPH była doksazosyna, która w równym stopniu oddziałuje na oba typy frekwencji receptorów.

    Rozmawiał Ryszard Sterczyński

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    Najnowsze artykuły

    O globalnych wyzwaniach związanych z pandemią COVID-19 na II Międzynarodowej Konferencji Adamedu

    Pokonanie wirusa SARS-CoV2 i zakończenie pandemii COVID-19 – to najważniejsze, globalne wyzwanie z jakim od ponad roku mierzy się cały światowy system opieki zdrowotnej....

    Lekarskie „powikłania” COVID-19

    Dramatyczne skutki pandemii COVID-19 ponoszą wszyscy: nasi pacjenci; my, lekarzy jako pacjenci; ale także wielu z nas ciężko pracujących na chleb dzięki dumnie brzmiącej...

    Eksperci: Leczenie hemofilii poprawia się. Konieczne są jednak ośrodki kompleksowego leczenia, dostawy domowe, szkolenia personelu SOR

    Polskie Stowarzyszenie Chorych na Hemofilię (PSCH) apeluje o zwrócenie uwagi na problemy tej grupy chorych, szczególnie w czasie pandemii COVID-19. Szczególnie "kuleje" opieka nad dorosłymi...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D