Rozmowa z dr n. med. Krystyną Popławską, konsultantem
Chorób Płuc Wieku Dziecięcego i Mukowiscydozy Dzieci i Dorosłych
na Wydziale Medycznym Uniwersytetu Jana Gutenberga w Moguncji.
Minęło 30 lat od odkrycia genu CFTR kodującego białko tworzące kanał chlorkowy w błonie komórkowej. Mutacje tego genu są przyczyną rozwoju mukowiscydozy. W jaki sposób wiedza na temat roli genu CFTR i jego mutacji zmieniła sposób leczenia mukowiscydozy?
Wzrost wiedzy jest olbrzymi w wielu dziedzinach medycyny, jednak w mukowiscydozie widać ogromny postęp nie tylko jeśli chodzi o zrozumienie choroby i jej przyczyn, ale również o nowe możliwości terapeutyczne. Dla lekarza, który pracuje z pacjentami na co dzień i widzi, jaki wpływ mają nowe terapie na codzienną jakość życia chorych, postęp jest naprawdę fascynujący.
Jeszcze kilka lat temu dostępne było jedynie leczenie objawowe, nie było leczenia przyczynowego. Czy obecnie jest ono dostępne?
Już leczenie objawowe mukowiscydozy spowodowało, że długość życia pacjentów bardzo wzrosła. W ostatnich 20 latach pojawiło się znakomite leczenie objawowe, zespoły ekspertów włożyły dużo pracy, by jak najlepiej tę chorobę poznać i jak najlepiej opiekować się pacjentami. To była trudna droga, jednak została zwieńczona sukcesem.
W ostatnich 5 latach doszło do kolejnego przełomu w leczeniu ? pojawiły się możliwości leczenia przyczynowego dla chorych z określonymi mutacjami. Iwakaftor to pierwszy nowy lek przyczynowy. Jest skuteczny w przypadku pacjentów mających tzw. mutacje bramkowania na co najmniej jednym allelu genu CFTR. W Polsce te mutacje występują bardzo rzadko. Wyniki stosowania iwakaftoru u pacjentów mających mutacje bramkowania są znakomite. Dla mnie osobiście, jako lekarza bezpośrednio pracującego z dziećmi i dorosłymi chorymi na mukowiscydozę, fascynujące jest obserwowanie, jak bardzo zmienia się życie pacjentów poddanych tej terapii, zwłaszcza dzieci.
Po tym pierwszym leku pojawił się kolejny, tym razem dla najczęściej występującej mutacji F508del. Lek składa się z dwóch substancji: iwakaftoru i lumakaftoru. Jest również skuteczny, aczkolwiek nie aż tak jak w przypadku pierwszej terapii leczącej mutację bramkowania. Pojawiają się jednak następne terapie: w USA już została dopuszczona kolejna, zawierająca trzy substancje czynne. Będzie ją można zastosować w przypadku mutacji, którą ma ok. 80-90 proc. pacjentów. Tak więc postęp w leczeniu mukowiscydozy jest ogromny. Leki działają fantastycznie.
Od wielu lat pełni Pani funkcję konsultanta chorób płuc wieku dziecięcego i mukowiscydozy dzieci i dorosłych na uniwersytecie w Moguncji. Z Pani doświadczenia: jak zmieniło się życie pacjentów dzięki leczeniu przyczynowemu i już dostępnym lekom, które dostają Pani pacjenci?
Jeśli chodzi o pierwszy lek, czyli iwakaftor stosowany w mutacjach bramkowania (w Polsce bardzo rzadkich, bo pacjentów jest zaledwie kilku), to efekty są po prostu rewelacyjne. Zdarza się nawet, że chorzy, wbrew zaleceniom lekarza, przestają stosować terapię inhalacyjną, gdyż mają wrażenie, że nie jest im już potrzebna, tak dobrze się czują! Moja pacjentka, która rozpoczęła przyjmowanie tego leku w wieku 6 lat, gdy tylko został on dopuszczony w Niemczech, tak dobrze zaczęła przybierać na wadze, że musiała zmniejszyć ilość enzymów trzustkowych, które przyjmowała. W tej chwili czuje się na tyle dobrze, że przychodzi na kontrolę do ośrodka dwa razy w roku. Nie widać po niej choroby, pojawia się tylko na badaniach kontrolnych. To jest naprawdę ogromna zmiana w życiu chorych i wielką radością jest jej obserwowanie.
Drugi lek, o którym wspominałam, jest połączeniem dwóch substancji: lumakaftoru i iwakaftoru. Iwakaftor zwiększa aktywność wadliwego białka CFTR, lumakaftor zwiększa obecność zmutowanego białka F508del-CTFT na powierzchni komórki. Poprawia to transport jonów przez kanały chlorkowe i powoduje zmniejszenie lepkości wydzieliny. Lek można stosować w mutacji homozygotycznej u pacjentów mających mutację F508del. Zapobiega zaostrzeniom oskrzelowo-płucnym, pacjenci są bardziej stabilni, mają więcej energii. Szczególnie dzieci wykazują lepsze przyrosty wagi ciała. Trzeci dostępny lek, połączenie iwakaftoru z tezakaftorem, również powoduje poprawę funkcji płuc, stabilizację choroby, zredukowanie zaostrzeń. Wielu pacjentów podkreśla, że mają więcej energii, wydzielina staje się bardziej wodnista; czyli następuje podobny efekt do tego, którego oczekujemy od terapii mukolitycznej, będącej standardem w leczeniu mukowiscydozy.
Stan zdrowia chorego na mukowiscydozę w dużej mierze zależy też od dobrego odżywienia. Te leki mają również wpływ na układ pokarmowy?
Widać poprawę stanu odżywienia leczonych osób, zwłaszcza dzieci. Pierwszym objawem mukowiscydozy nie są zmiany w płucach ? początkowo ich nie widać ? tylko niedożywienie, które występuje w związku z niewydolnością trzustki. Bardzo ciekawe są obserwacje u dzieci; widać, że dzięki leczeniu przyczynowemu możliwe jest cofnięcie się zmian w układzie pokarmowym. Pojawia się pytanie, czy jest szansa, żeby odzyskały one przynajmniej część funkcji wydzielniczej trzustki. Czas pokaże.
Czy u osób, które mają już zaawansowaną postać choroby, dzięki nowoczesnym lekom mogą cofnąć się zmiany w płucach?
Jeśli chodzi o osoby dorosłe, które mają zaawansowaną postać choroby, to cofnięcie się zmian w płucach jest trudne. Są jednak pojedyncze przypadki pacjentów, szczególnie z mutacją bramkowania, u których po leczeniu można było zaobserwować na zdjęciach radiologicznych i w tomografii komputerowej cofanie się zmian płucnych. To rzadkość u pacjentów z zaawansowaną chorobą, jednak nie jest to niemożliwe.
Najlepiej zacząć leczenie jak najszybciej?
Mukowiscydoza zaczyna się w życiu płodowym i jest chorobą postępującą, im szybciej rozpocznie się leczenie, tym lepiej. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały, że dzięki rozpoczęciu leczenia jeszcze przed urodzeniem można zapobiec rozwojowi zmian w trzustce, które już w momencie urodzenia są widoczne.
Mówiła Pani o lekach na określone mutacje wadliwego genu. Czy każdy chory przed rozpoczęciem leczenia ma wykonywane badanie genetyczne sprawdzające, jakie ma mutacje i dzięki temu leki dostają tylko ci, o których wiadomo, że u nich te leki będą skuteczne?
Medycyna personalizowana to przyszłość. W mukowiscydozie trudno już dziś byłoby wyobrazić sobie leczenie pacjentów bez znajomości ich genetyki. U znakomitej większości chorych ze stwierdzonymi mutacjami, na które już mamy leki, widać efekty terapii. Prawdopodobnie istnieją jeszcze inne czynniki genetyczne, które powodują, że jedni pacjenci uzyskują większe korzyści ze stosowania danej terapii, a inni mniejsze.
Jeszcze niedawno mówiło się, że chory na mukowiscydozę ma przed sobą 20-30 lat życia. Czy dzięki nowym lekom ta choroba w coraz większym stopniu będzie stawała się przewlekłą?
Już obecnie oczekiwane czasy życia pacjentów są dość wysokie; w Niemczech to 54 lata, w Kanadzie ? 56 lat. Myślę, że czas życia będzie jeszcze bardziej się wydłużał. Celem nowych terapii jest to, żeby pacjenci mogli żyć tak samo długo jak osoby niemające mukowiscydozy.
W Niemczech chorzy na mukowiscydozę są leczeni w specjalistycznych ośrodkach. Czy widzi Pani, że pod tym względem sytuacja w Polsce się zmienia?
Oczywiście, taki ośrodek już funkcjonuje w Dziekanowie Leśnym. Zauważam, że w Polsce są duże zmiany i bardzo duże starania zaangażowanych lekarzy, żeby ośrodki leczenia funkcjonowały coraz lepiej. Mukowiscydoza nie może być leczona przez jednego lekarza, zawsze musi to być leczenie zespołowe, dlatego powinno ono być prowadzone w specjalistycznych ośrodkach, ponieważ wymaga dużego doświadczenia, dyskusji całego zespołu specjalistów, wśród których muszą znajdować się: pulmonolog, endokrynolog, gastroenterolog, ale również zespół fizjoterapeutów, psychoterapeutów i dietetyków. Sukces leczenia pacjenta to wysiłek całego zespołu. Doświadczenie fizjoterapeutów i dietetyków jest równie ważne jak doświadczenie lekarzy. Nie ma jednak wątpliwości, że konieczne jest też stosowanie leków, i to nie tylko objawowych, ale również przyczynowych, jeśli tylko są dostępne. Mamy nadzieję, że te leki zmienią w przyszłości obraz choroby i będą mogły być standardowo stosowane w leczeniu chorych na tę dotychczas nieuleczalną chorobę.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz