– Bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby dwubiegunowej w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą – mówi prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe bywają długo nierozpoznane. Jakie są dziś największe wyzwania diagnostyczne i co może pomóc w szybszym postawieniu właściwej diagnozy?
Faktycznie, opóźnienie w rozpoznaniu choroby afektywnej dwubiegunowej według różnych badań sięga 9, a czasem 11 lat. Wynika to z tego, że pacjenci najczęściej są leczeni z powodu depresji jednobiegunowej. Tak zazwyczaj brzmi pierwsza diagnoza, która może się utrzymywać przez długi czas. Zdarza się to najczęściej w przypadkach, gdy objawy hipomaniakalne nie zostają zauważone, bo pełnej manii trudno nie rozpoznać, albo u pacjentów z początkowo rozpoznawaną depresją jednobiegunową, u których dopiero po kilku latach pojawiają się objawy dwubiegunowości. Bywa też, że epizod maniakalny zostaje „uruchomiony” przez leki przeciwdepresyjne. Nie jest to jednak przyczyna choroby, lecz czynnik, który może zmienić jej przebieg. Zawsze jednak musi istnieć podatność biologiczna na zachorowanie.
Choroba często ewoluuje. My, psychiatrzy mamy taką specyfikę pracy, że pacjentów obserwujemy latami, dzięki czemu widzimy, jak obraz choroby się zmienia. Czasem ktoś zaczyna od epizodu psychotycznego, a po latach pojawiają się u niego zaburzenia nastroju – depresja, a następnie objawy dwubiegunowe. I tak krok po kroku choroba się ujawnia. Wymaga to od nas dużej czujności, bo wiemy, że w każdej depresji opornej na leczenie, nawracającej, ciężkiej, z objawami psychotycznymi lub trudną do osiągnięcia remisją, musimy wziąć pod uwagę, że może to być choroba dwubiegunowa. Warto też pamiętać, że epizody hipomaniakalne często nie są postrzegane przez pacjentów ani ich bliskich jako coś niepokojącego. Pacjenci nie zwracają na nie uwagi, bo w porównaniu z depresją czują się wtedy świetnie. Często interpretują to po prostu jako okres zdrowia. A to może być właśnie hipomania. Dlatego tak ważny jest dokładny wywiad, także retrospektywny. Pytamy wówczas pacjentów, czy kiedykolwiek zdarzały im się kilkudniowe albo wręcz tygodniowe okresy zwiększonej aktywności, podwyższonego nastroju, większej energii, mniejszej potrzeby snu. Często okazuje się, że takie epizody faktycznie miały miejsce. Nie można przy tym zapomnieć o wywiadzie rodzinnym; jeśli w rodzinie występuje choroba dwubiegunowa, zwiększa to prawdopodobieństwo, że dana osoba również będzie na nią chorować.
Węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii
Mamy więc diagnozę. Co dalej? Jak leczy się zaburzenia dwubiegunowe w świetle aktualnej wiedzy medycznej?
Leczenie tej choroby jest złożone. Pierwszym krokiem jest zawsze leczenie aktualnego epizodu: depresji, hipomanii czy manii. Równocześnie od początku myślimy o leczeniu profilaktycznym, czyli podtrzymującym, którego celem jest zapobieganie nawrotom. Warto pamiętać, że bez leczenia prawdopodobieństwo nawrotu choroby w ciągu roku sięga 80 proc. Daje to właściwie pewność, że choroba wróci, dlatego pacjent i jego rodzina muszą być świadomi, że mają do czynienia z chorobą przewlekłą.
Podstawą leczenia są leki stabilizujące nastrój. Staramy się unikać leków przeciwdepresyjnych, a jeśli już istnieje konieczność ich zastosowania, to zawsze przepisujemy je w połączeniu z lekiem stabilizującym nastrój. Jeśli pacjent ma depresję, wybieramy raczej taki stabilizator, który działa „do góry”, czyli poprawia nastrój w depresji. Przykładem jest lamotrygina. Z kolei węglan litu działa dwukierunkowo – szczególnie korzystnie w zakresie manii i hipomanii.
Jeśli mamy pacjenta z manią lub hipomanią, potrzebujemy leków, które „ściągną go w dół”, czyli stabilizatorów działających przeciwmaniakalnie. Najczęściej są to leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji. Część z nich znajduje zastosowanie również w depresji dwubiegunowej, np. kwetiapina. W terapii swoje miejsce mają też walproiniany, ale trzeba pamiętać o ich przeciwwskazaniach, są bowiem zakazane u kobiet w wieku rozrodczym, ponieważ udowodniono ich szkodliwy wpływ na rozwój płodu. Natomiast arypiprazol czy inne neuroleptyki drugiej generacji mogą być stosowane zależnie od obrazu klinicznego.
Zatrzymajmy się przy węglanie litu. Jaką rolę odgrywa dziś ten klasyczny lek w terapii zaburzeń dwubiegunowych?
Lit to niezwykle wartościowy lek, u pacjentów o odpowiednim profilu potrafi być wręcz niezastąpiony. Niedawno minęło 70 lat od wprowadzenia go do psychiatrii. Najczęściej korzystają z niego osoby z wyraźnymi, klasycznymi epizodami manii i depresji, czyli z chorobą dwubiegunową typu I. Ale lit bywa także skuteczny u pacjentów z przewagą hipomanii i depresji.
Węglan litu ma udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych
W praktyce klinicznej obserwujemy, że u dobrze dobranych pacjentów lit potrafi całkowicie zmienić przebieg choroby. Mam w pamięci pacjenta w wieku ok. 45 lat, leczonego od dwudziestu paru lat, ale bez zastosowania litu. Jego choroba przebiegała bardzo regularnie: każdej wiosny mania, jesienią depresja. Niestety, epizody były na tyle nasilone, że wymagały hospitalizacji. Po włączeniu węglanu litu pacjent od kilkunastu lat nie miał żadnych poważnych nawrotów, a jeśli już się pojawiały, to były nieznaczne. To przykład, jak skuteczny może być lit. Węglan litu ma też udowodnione działanie przeciwsamobójcze i neuroprotekcyjne, wykazuje również potencjał w chorobach neurodegeneracyjnych, np. w otępieniach. W psychiatrii jego rola jest nieoceniona. Oczywiście, jak każdy lek, lit ma działania niepożądane.
Jakie?
Wymaga regularnego monitorowania stężenia poziomu litu we krwi, co dla części pacjentów bywa uciążliwe. Trzeba przy tym kontrolować czynność tarczycy, ponieważ lit może ją blokować, oraz czynność nerek. Czasem lit powoduje drżenie rąk czy przyrost masy ciała. Jednak u większości pacjentów te działania uboczne są minimalne. Z mojego doświadczenia wynika, że mamy pewne „profile pacjentów”, którzy szczególnie dobrze reagują na węglan litu i wtedy korzyści z takiej terapii zdecydowanie przewyższają trudności.
Jak wygląda modelowy pacjent, u którego lit sprawdza się najlepiej?
To zwykle pacjent z klasycznym przebiegiem choroby dwubiegunowej typu I – z nasilonymi epizodami manii i depresji, stosunkowo regularnymi, powtarzającymi się w cyklach. Lit sprawdza się również u pacjentów, u których dominuje mania, a także u niektórych z przewagą depresji i hipomanii, jeśli depresje są głębokie i wymagają wsparcia farmakologicznego. Najlepsze efekty widzimy jednak właśnie w tej klasycznej postaci choroby, z wyraźnie zaznaczonymi biegunami nastroju.
A jaka jest rola psychoterapii oraz psychoedukacji w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych?
Ogromna. Pacjent musi wiedzieć, że farmakoterapia jest podstawą leczenia i żadne metody nie zastąpią leków stabilizujących nastrój, jednak psychoedukacja jest absolutnie obowiązkowa. Chodzi o to, aby pacjent zrozumiał charakter swojej choroby: jej przewlekły i nawrotowy przebieg, konieczność stałego leczenia, a także znaczenie współpracy z lekarzem. Niezwykle ważne jest uświadomienie mu oraz jego rodzinie, jakie są objawy nawrotu, jak wygląda mania i hipomania. Rodzina zazwyczaj przyznaje, że mania bywa bardzo uciążliwa: prowadzi do nieprzemyślanych decyzji, problemów finansowych czy osobistych, które trzeba potem „odkręcać”. Dlatego bliscy muszą być zaangażowani w proces leczenia, szczególnie że chorzy mają tendencję do przerywania terapii w okresach dobrego samopoczucia. Bliskim też nierzadko zalecana jest współpraca z terapeutą, bo życie z osobą chorującą na zaburzenie dwubiegunowe jest trudne i wymaga wsparcia.
Ważną rolę pełni psychoterapia, wymaga jednak od terapeuty doświadczenia w pracy z pacjentami z chorobą dwubiegunową. Nie jest to bowiem klasyczna psychoterapia, jak w przypadku zaburzeń lękowych czy osobowości, choć te problemy mogą współwystępować. Trzeba pamiętać, że choroba dwubiegunowa wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem samobójstwa, wyższym niż w depresji jednobiegunowej, oraz z ryzykiem uzależnień. Dlatego pacjentów trzeba ostrzec, aby nie próbowali „leczyć się sami” substancjami psychoaktywnymi. Dostęp do nich jest dziś łatwy, a ryzyko powikłań ogromne.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
