O strategii oszczędzania immunoglobulin w chorobach neurologicznych z uwzględnieniem miastenii rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Aliną Kułakowską, prezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego
Co rozumiemy pod określeniem „neuroimmunologia”?
Neuroimmunologia zajmuje się wzajemnymi oddziaływaniami pomiędzy układem nerwowym a układem immunologicznym. W neurologii mamy dosyć dużą grupę schorzeń określanych jako choroby neuroimmunologiczne, w patogenezie których kluczową rolę odgrywa układ odpornościowy. Są to zarówno choroby ośrodkowego układu nerwowego – takie jak stwardnienie rozsiane (SM), zaburzenia ze spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia (NMOSD), choroba związana z przeciwciałami przeciwko białku mieliny oligodendrocytów (MOGAD) czy ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM), jak i choroby obwodowego układu nerwowego, których przykładem są: miastenia, zespół Guillaina-Barrégo, przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP), wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN) oraz zespoły paranowotworowe, takie jak zespół Lamberta-Eatona.
Jak obecnie leczy się te choroby?
W ostatnich latach w terapii chorób neuroimmunologicznych dokonał się ogromny postęp. Pojawiły się nowoczesne leki, które w neurologii stosujemy głównie w ramach programów lekowych. Największy z nich to program leczenia stwardnienia rozsianego (B.29), który obejmuje obecnie ok. 27 tys. pacjentów. Mamy też programy dla chorób rzadkich, takich jak NMOSD, a najnowszy – wprowadzony w 2024 roku – to program leczenia uogólnionej postaci miastenii (B.157). Warto jednak pamiętać, że obok nowoczesnych terapii wciąż stosuje się leki klasyczne: glikokortykosteroidy oraz tradycyjne leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna czy mykofenolan mofetylu.
Oprócz programów lekowych dedykowanych konkretnym chorobom funkcjonuje również program „Leczenie immunoglobulinami chorób neurologicznych” (B.67). Obejmuje on m.in. miastenię, CIDP, wieloogniskową neuropatię ruchową, zespoły paranowotworowe i NMOSD. W zależności od choroby oraz sytuacji klinicznej immunoglobuliny stosujemy jako leczenie ratunkowe lub przewlekłe leczenie podtrzymujące.
Jak wygląda sytuacja z dostępnością immunoglobulin i na czym polega strategia ich oszczędzania?
Immunoglobuliny są lekami biologicznymi pozyskiwanymi z osocza dawców, więc ich dostępność jest mocno ograniczona. Problem ten szczególnie nasilił się w czasie pandemii COVID-19, kiedy brakowało ich do stosowania w programie lekowym B.67. Sytuacja się poprawiła, jednak wciąż musimy racjonalnie nimi gospodarować. Jednym ze sposobów jest włączanie nowoczesnych leków immunomodulujących, które zmniejszają konieczność ratunkowego podawania immunoglobulin. Przykładem są miastenia i NMOSD; ich właściwe leczenie zmniejsza liczbę zaostrzeń i tym samym zużycie immunoglobulin. Polskie Towarzystwo Neurologiczne pracuje obecnie nad rekomendacjami dotyczącymi stosowania immunoglobulin oraz alternatywnych metod leczenia, aby racjonalizować wykorzystanie immunoglobulin w praktyce klinicznej.
Przejdźmy do miastenii – jaką ma charakterystykę i jakie są obecnie możliwości terapeutyczne w tej chorobie?
Miastenia jest chorobą rzadką, choć należy do najczęściej występujących chorób rzadkich – w Polsce choruje na nią ok. 9 tys. osób. Każdy neurolog ma w swojej praktyce pacjentów z miastenią. Cechą charakterystyczną tej choroby jest tzw. męczliwość mięśni. Większość pacjentów dobrze odpowiada na leczenie klasyczne, w ramach którego podaje się inhibitory acetylocholinoesterazy, niewielkie dawki leków immunosupresyjnych czy glikokortykosteroidy. Jednak w przypadku tzw. miastenii lekoopornej konieczne jest zastosowanie nowoczesnych terapii biologicznych.
Program B.157 jest przeznaczony dla pacjentów z uogólnioną, lekooporną postacią miastenii. W 2024 roku obejmował on dwa leki – rytuksymab i efgartigimod – oba mogą być stosowane u chorych z tzw. miastenią seropozytywną, czyli z obecnością przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholinowym lub przeciwko kinazie specyficznej dla mięśni (MuSK), a rytuksymab również w miastenii seronegatywnej. Od 2025 roku dołączono do programu trzeci lek – rawulizumab działający poprzez blokowanie składowej C5 dopełniacza. Możemy więc śmiało powiedzieć, że miastenia jako rzadka choroba neuroimmunologiczna znajduje się w uprzywilejowanej pozycji, gdyż ma zarejestrowane nowoczesne leczenie, które pozwala skutecznie oszczędzać immunoglobuliny stosowane przewlekle i ratunkowo. Zastosowanie nowoczesnych leków, np. rawulizumabu u tych pacjentów pozwala w wielu przypadkach z miejsca zaprzestać stosowania immunoglobulin.
Jak wygląda realizacja programu w praktyce?
Niestety napotykamy problemy. Po pierwsze, kryteria kwalifikacji są restrykcyjne i nie obejmują wszystkich ciężko chorych pacjentów. Po drugie, zderzamy się z niedoszacowaniem kontraktów. Zdarzają się sytuacje, w których roczny kontrakt na prowadzenie programu w danym ośrodku opiewa na kwotę zaledwie kilkudziesięciu złotych. Leczenie nawet jednego pacjenta generuje ogromne nadwykonania, które NFZ zwraca z dużym opóźnieniem lub wcale. Sprawia to, że są ośrodki, które mimo zawarcia kontraktu z NFZ, nie prowadzą obecnie leczenia w tym programie.
Jakie są potrzeby na przyszłość?
Konieczne jest przede wszystkim urealnienie wysokości kontraktów na prowadzenie programu B.157. Potrzebna jest również większa edukacja środowiska neurologicznego na temat nowoczesnych terapii miastenii oraz opracowanie polskich rekomendacji leczenia tej choroby dostosowanych do naszych realiów. Obecnie opieramy się głównie na wytycznych zagranicznych, np. niemieckich. Własne wytyczne ułatwiłyby szczególnie mniejszym ośrodkom prawidłowe prowadzenie terapii, co przełożyłoby się na lepszą jakość życia pacjentów.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
