ROZMOWA Z PROF. EDWARDEM FRANKIEM, KIEROWNIKIEM KLINIKI CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, ENDOKRYNOLOGII I DIABETOLOGII CENTRALNEGO SZPITALA MSWIA W WARSZAWIE.
Powikłania sercowo-naczyniowe to najczęstsze i najpoważniejsze powikłania cukrzycy typu 2?
Powikłania sercowo-naczyniowe to dość szerokie zagadnienie obejmujące zarówno ostry zespół wieńcowy, zawał serca, udar mózgu, jak i chorobę naczyń obwodowych, czyli najczęściej uszkodzenie naczyń krwionośnych kończyn dolnych. Wśród wszystkich powikłań występujących w przebiegu cukrzycy powikłania sercowo-naczyniowe występują najczęściej i są najgroźniejsze. Mogą bowiem prowadzić do zgonu, a także do inwalidztwa. Nie zawsze udar mózgu albo zawał serca powodują zgon. Można przeżyć udar, ale zostać sparaliżowanym do końca życia. Można przeżyć zawał, ale w jego wyniku mieć niewydolność serca, która powoduje, że człowiek staje się inwalidą.
Jak częste są to powikłania? Czy występują one u każdego chorego na cukrzycę typu 2?
Powikłania sercowo-naczyniowe dotyczą większości chorych na cukrzycę.
Czy to z powodu świadomości konsekwencji powikłań sercowo-naczyniowych zmienił się podstawowy cel leczenia cukrzycy? Nie jest już nim tylko obniżanie stężenia cukru we krwi?
Tym, co pozostaje niezmienne, jest dążenie do obniżenia stężenia cukru we krwi (glikemii), wyrównanie ciśnienia tętniczego, dyslipidemii oraz obniżenie masy ciała. Zmieniło się natomiast spojrzenie na to, co powinno być nadrzędnym celem w leczeniu cukrzycy, czyli zapobieganie jej powikłaniom, przede wszystkim sercowo-naczyniowym. W ostatnich latach pojawiło się dużo badań wskazujących, że nowe leki przeciwcukrzycowe, oprócz obniżania stężenia cukru we krwi, znacząco wpływają na zmniejszenie częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych. To zmieniło nasze spojrzenie: wiemy, że nie tylko obniżanie glikemii jest ważne, ale musimy również myśleć o zapobieganiu groźnym powikłaniom towarzyszącym cukrzycy.
Są dwie grupy leków, których tak korzystne działanie wykazano. Pierwsza to inhibitory SGLT-2, druga ? agoniści receptora GLP-1. Czym się charakteryzują, dlaczego są tak ważne, dla jakich pacjentów są najbardziej korzystne?
SGLT-2 to transporter glukozowy, który znajduje się w nerkach (w części proksymalnej kanalików nerkowych). Powoduje on przechodzenie cukru do moczu i dzięki temu pozbywanie się nadmiaru cukru przez organizm. Natomiast GLP-1 to peptyd o działaniu plejotropowym, jednak przede wszystkim stymulujący wydzielanie insuliny. Jest wydzielany przez komórki L jelita cienkiego, a potem transportowany do trzustki, gdzie oddziałuje na komórki beta wysp trzustkowych.
W badaniach klinicznych wykazano nieco różny efekt tych dwóch klas leków (a także poszczególnych leków w danej klasie). Leki te charakteryzują się innym mechanizmem działania. Wpływają jednak korzystnie na obniżenie stężenia cukru we krwi, dzięki temu zmniejszając częstość incydentów sercowo-naczyniowych; a niektóre z nich zmniejszają również ryzyko zgonu.
Inhibitory SGLT-2 tym się różnią od agonistów receptora GLP-1, że zmniejszają również ryzyko niewydolności serca. Jest to bardzo ważny element, ponieważ niewydolność serca jest takim cichym zabójcą. Nie przebiega tak spektakularnie jak zawał serca czy zespół wieńcowy, jednak prowadzi do wielu zgonów.
Niezależnie od różnic, to są te dwie grupy albo klasy leków, które chcielibyśmy móc stosować u chorych na cukrzycę. Mamy nadzieję, że będą one w Polsce refundowane.
Jakie jest miejsce tych leków w leczeniu chorych na cukrzycę? Co o tym mówią aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego i międzynarodowych towarzystw diabetologicznych?
Obie klasy leków znalazły swoje miejsce w leczeniu diabetyków. Wiemy, że te leki na pewno są skuteczne u chorych, u których występuje wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe ? mają chorobę wieńcową, przebyli zawał serca, udar mózgu itd. U takich pacjentów przeprowadzono bowiem badania kliniczne i u takich właśnie chorych wszystkie towarzystwa diabetologiczne ? zarówno amerykańskie, jak europejskie oraz Polskie Towarzystwo Diabetologiczne ? zalecają stosowanie tych leków zaraz po metforminie, gdy przestaje ona być wystarczająca. Wszystkie towarzystwa diabetologiczne zalecają również stosowanie inhibitorów SGLT-2 u chorych na cukrzycę z niewydolnością krążenia. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, ogłoszone niedawno podczas zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Paryżu, idą nawet dalej. Zalecają one stosowanie tych leków u chorych z chorobą sercowo-naczyniową lub wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym przed metforminą, czyli jako leki pierwszego rzutu.
To jest duża zmiana: czyli według kardiologów nowe klasy leków przeciwcukrzycowych u chorych na cukrzycę z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym powinno się stosować jako te pierwszego rzutu?
Tak. W Polsce to obecnie nie jest możliwe, gdyż leki te są po prostu dla wielu chorych za drogie, podczas gdy metformina jest tania. Jednak dokładnie takie są zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Warto tu wspomnieć, że są także badania, które wykazują korzystne efekty tych leków również u chorych z mniejszym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Czy można zróżnicować, u których chorych powinno się stosować inhibitory SGLT-2, a u których leki będące agonistami GLP-1?
U których chorych jaka klasa leków byłaby bardziej wskazana?
Pomiędzy tymi lekami są oczywiście różnice. Obie grupy obniżają masę ciała, nie powodują ryzyka hipoglikemii, co jest bardzo istotne u chorych na cukrzycę. Jeśli chory ma hipoglikemię, to wdrożenie jednej lub drugiej grupy leków powinno dać pozytywny efekt. Jednak inhibitory SGLT-2 działają również dość silnie moczopędnie, w związku z tym mogą być bardziej skuteczne w niewydolności serca. Jeśli zatem chory ma niewydolność serca, to inhibitor SGLT-2 będzie lepszym wyborem. Wydaje się również, że jeżeli chory ma przewlekłą chorobę nerek w stopniu zaawansowanym na tyle, że nie ma przeciwwskazań do podawania tych leków, to również inhibitory SGLT-2 będą lekami przeciwcukrzycowymi pierwszego wyboru.
Badania empagliflozyny, pierwszego z leków z grupy inhibitorów SGLT-2, kiedyś zostało uznane za jeden z przełomów w diabetologii. Czy dziś też tak patrzy się na to badanie i tę grupę leków?
Myślę, że tak. Badanie EMPA-REG OUTCOME jest rzeczywiście przełomowe: jako pierwsze wykazało korzystne wyniki zastosowania inhibitorów SGLT-2. Wcześniej duże nadzieje wiązano z gliptynami, jednak wyniki badań tych leków były tylko neutralne: potwierdziły bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe gliptyn, ale nie wykazano żadnych dodatkowych korzyści. Badanie EMPA-REG OUTCOME było pierwszym, w którym udało się wykazać korzyści z zastosowania tych leków. Ponadto ten korzystny efekt był bardzo duży i ? jak do tej pory ? podobnego wyniku nie wykazały badania żadnego innego leku przeciwcukrzycowego. Oczywiście, można zastanawiać się i dyskutować, dlaczego tak się stało, jednak fakt pozostaje faktem: w tym badaniu empagliflozyna zredukowała śmiertelność sercowo-naczyniową o 38 proc., a śmiertelność ogólną o 32 proc. Można powiedzieć, że zredukowała śmiertelność o 1/3 ? to jest bardzo dużo. Żadne inne badanie z nowymi lekami nie osiągnęło tak dobrych wyników.
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne już od wielu lat apeluje o to, by te leki ? inhibitory SGLT-2 oraz agoniści receptora GLP-1 ? były w Polsce refundowane. Wielu pacjentów nie jest w stanie ich stosować z powodu ceny.
Powtarzam od lat, że to nie jest dobra sytuacja. To właśnie takie leki, o tak dobrych wynikach klinicznych, powinny być refundowane. Niestety kolejni decydenci w Ministerstwie Zdrowia obawiają się, że objęcie refundacją nowoczesnego leku stosowanego w terapii cukrzycy będzie miało duży wpływ na budżet. Od lat zatem refundacja uwzględnia jedynie najtańsze leki nieinsulinowe. Szkoda, bo, jak mówiłem, efekty stosowania nowych leków są bardzo korzystne.
Jeśli pacjent z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym nie stosuje tych klas leków to można powiedzieć, że w tej chwili jest leczony nieoptymalnie?
Oczywiście tak, jest leczony nieoptymalnie, a także ma większe ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz