Prof. dr hab. n. med. Aleksander Sieroń, prof. dr hab. n. med. Karolina Sieroń, dr n. med. Dominik Sieroń
Wykorzystanie koncentratorów tlenowych, umożliwiających uzyskiwanie podwyższonego względem atmosfery ciśnienia tlenu – przy skojarzeniu z innymi metodami medycyny fizykalnej – przynosi wymierne korzyści w leczeniu schorzeń, w których powstają rany. Te metody mogą być stosowane m.in. w leczeniu ran przewlekłych w obrębie kończyn, w odleżynach, odmrożeniach, stopie cukrzycowej.
Początki hiperbarii tlenowej, czyli działania podwyższonego ciśnienia tlenu na ciało, są związane z odkryciem możliwości skroplenia gazu. W tym konkretnym przypadku oczywiście chodzi o podstawowy dla naszego życia tlen. Istotną rolę odegrali w tym odkryciu znakomici polscy uczeni: profesorowie Olszewski i Wróblewski. Leczenie ?atmosferą tlenową? przeżywało różne okresy rozwoju, w tym nawet powstanie w Stanach Zjednoczonych barów tlenowych. Jednak tlen, tak niezbędny do życia, jest gazem, w którym pali się prawie wszystko, zwłaszcza przy jego wysokim stężeniu. Niestety nierozważne wykorzystanie tego niezbędnego przyżyciowo składnika atmosfery w ?barach tlenowych? stało się destrukcyjne ? bywało, że w podsycanych tlenem pożarach palił się nawet metal. Dramatyczne pożary, skutkujące także śmiercią znajdujących się w takich barach ludzi, spowodowały przewartościowanie wskazań do hiperbarii tlenowej. Nie można było jednak zrezygnować całkowicie z wysokociśnieniowej hiperbarii tlenowej, chociażby w medycynie nurkowej, zatruciach tlenkiem węgla czy nagłej głuchocie. Dzięki skropleniu tlenu można uzyskiwać ciśnienia tlenu rzędu 2?2,5 atmosfery nad ciałem pacjenta. Przezskórna penetracja tlenu, spowodowana tak wysokim ciśnieniem, jest także od wielu już lat (w mniejszym czy większym stopniu) wykorzystywana w wybranych dziedzinach medycyny, w tym niektórych chorobach skóry i naczyń obwodowych, czyli w dermatologii i angiologii. Hiperbaria tlenowa umożliwia bowiem parcjalne zwiększenie tlenu w tkankach nawet do 20%.
Zawartość tlenu w powietrzu atmosferycznym wynosi około 20?21%. Współczesne możliwości techniczne umożliwiają uzyskiwanie większych stężeń pozyskiwanego z powietrza tlenu poprzez wykorzystanie tzw. koncentratorów tlenu. Za pomocą takich urządzeń udaje się poprawić stan zdrowia wielu pacjentów dzięki wzbogaceniu powietrza, którym oddychają. Metoda ta jest rutynowo stosowana u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). Ciśnienie pozyskiwane z koncentratora tlenowego dochodzi do wartości 1,3?1,5 atmosfery, nie udaje się z jego pomocą uzyskać ciśnień rzędu 2,5 atmosfery.
Lekarze i fizjoterapeuci zajmujący się tlenoterapią zrozumieli, że istnieje możliwość zastosowania tych niższych ciśnień jako nowej formy terapii tlenowej, nazywanej czasem ?łagodną hiperbarią?. Literatura naukowa poświęcona skutkom takiego działania tlenu nie jest zbyt liczna, niemniej wykorzystanie tej formy terapii stało się w ostatnim czasie bardzo popularne. Wynika to m.in. z faktu, że ciśnienia rzędu 1,3?1,5 atmosfery nie powodują istotnych negatywnych działań niepożądanych, spotykanych przy wysokich ciśnieniach tlenu w klasycznych komorach hiperbarycznych. Zatem mimo niedoborów uznanej, opartej na faktach literatury na temat ?łagodnej hiperbarii?, pojawiło się wiele opracowań eksponujących pozytywy tej terapii, w tym u osób zdrowych. Podkreśla się w nich możliwości jej działania o charakterze rejuwenacji i anti-aging.
W materiałach dostępnych dla pacjentów często zwraca się także uwagę, że u poddanych tej formie terapii osób obserwuje się poprawę samopoczucia i osiągnięcie lepszego stopnia dobrostanu.
Z medycznego punktu widzenia brak jest przeciwwskazań do tego typu zabiegów.
Co więcej, pandemia COVID-19 to czas, w którym u wielu chorych występują procesy utrudniające oddychanie. Dotyczy to zarówno stanu, w którym choroba jest aktywna, jak i powikłań pocovidowych. Tlenowe wzbogacenie powietrza oddechowego, podobnie jak w POChP, może przynieść tym chorym wymierne korzyści także podczas rehabilitacji pocovidowej. Na zdjęciach przedstawionych poniżej znajduje się komora do ?łagodnej hiperbarii? oraz sterownik.
Rycina 1. Na wprost widoczny wymiennik chłodnicy z pojemnikiem na skropliny (czynnik ? woda), po lewej stronie kolejno: interkom do komunikacji z obsługą (a nad nim widoczny przewód tlenowy do podłączenia maski), następnie dotykowy wyświetlacz panelu sterowania (pozwalający na kontrolę przebiegu sesji ? czas, ciśnienie ? oraz ograniczone sterowanie sesją), a na końcu przycisk, tzw. grzybek do awaryjnego wyłączenia urządzenia i szybkiej dekompresji.
Rycina 2. Sterownik umożliwiający ustawienie i regulację żądanych parametrów tlenowych oraz aparat umożliwiający kontakt z pacjentem znajdującym się w komorze.
Wykorzystanie koncentratorów tlenowych, umożliwiających uzyskiwanie podwyższonego względem atmosfery ciśnienia tlenu przy skojarzeniu z innymi metodami medycyny fizykalnej, przynosi wymierne korzyści w leczeniu schorzeń, w których powstają rany. Mogą być one stosowane m.in. w leczeniu ran przewlekłych w obrębie kończyn będących skutkiem zarostowej miażdżycy obwodowej, w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, odleżynach, odmrożeniach, ale także przy współczesnej pandemii cukrzycy powikłanej stopą cukrzycową. Ostrożne szacunki liczby osób, u których występują rany przewlekłe, to w Polsce ok. 250 000 chorych. Powikłania pocovidowe u części pacjentów, ale także u chorych nazywanych może przedwcześnie ozdrowieńcami wskazują, że liczba ta może wzrosnąć. Doświadczenia własne (A. Sieroń) pokazują dynamiczny wzrost liczby tych pacjentów, z ranami o różnym podłożu, szukających pomocy i ucieczki przed ewentualną amputacją.
Istotna jest możliwość zastosowania skojarzonego leczenia, w którym oprócz podwyższonego ciśnienia tlenu stosuje się ozonoterapię, tzw. laseroterapię niskoenergetyczną oaz zmienne pola magnetyczne. Wymienione metody medycyny fizykalnej są dobrze poznane i szeroko stosowane jako terapia selektywna. Zastosowanie łączne tych dróg terapii tlenem umożliwia części pacjentom z ranami przewlekłymi odwleczenie lub uniknięcie amputacji kończyny.
Ozonoterapia, znana od lat, ma silne właściwości biobójcze. Jest to o tyle istotne, że biofilm bakteryjny pokrywający ranę nie uodparnia się na działanie ozonu.
Zastosowanie laseroterapii niskoenergetycznej ? a ściśle ledoterapii niskoenergetycznej ? umożliwia zmniejszenie bólu, ma działanie przeciwzapalne oraz przyspiesza epidermizację rany. Nazwa ?ledoterapia? wynika z wykorzystania do generowania światła diod laserowych lub innych umożliwiających uzyskanie światła o określonej długości fali świetlnej. Zastąpienie laserów diodami istotnie zmniejsza (co nie jest bez znaczenia w produkcji) koszty urządzeń i w konsekwencji terapii. Wykorzystanie światła o określonej długości fali umożliwia także wykorzystanie w terapii efektu fotodynamicznego. Terapia fotodynamiczna z użyciem fotouczulacza absorbowanego przez bakterie skutkuje selektywnym zniszczeniem niektórych trudnych do innego leczenia szczepów bakteryjnych. Metoda fotodynamiczna w terapii ran przewlekłych jest stosowana od niedawna w niektórych krajach, w tym także w Polsce.
Istotnym, zwłaszcza w subiektywnej ocenie terapii przez chorego, czwartym czynnikiem w skojarzonej terapii u tych pacjentów z ranami przewlekłymi jest zastosowanie zmiennych pól magnetycznych. Ta doskonale znana w medycynie fizykalnej metoda terapeutyczna ma silne działanie przeciwbólowe odczuwane w stosunkowo krótkim czasie, bo już po kilku dniach terapii. Przeciwbólowe działanie tych pól zostało dowiedzione w badaniach zarówno na zwierzętach doświadczalnych, jak i z udziałem ludzi. Co więcej, zmienne pola magnetyczne mają pozytywny wpływ na gospodarkę tlenową w ranie, ponieważ powodując wazodilatację, zwiększają dopływ krwi do rany, a także miejscową utylizację tlenu. Aparatura realizująca tę formę terapii jest dostępna w niektórych ośrodkach w Polsce i nosi nazwę Laserobaria S. Z mojej (A. Sieroń) ostrożnej oceny uzyskanych efektów wynika, że u około 40% poddanych terapii pacjentów z owrzodzeniami podudzi uzyskuje się pozytywne efekty poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych, ograniczenie pola owrzodzenia, całkowite jego wygojenie oraz poprawę jakości ich życia.
Rycina 3. Na zdjęciu znajduje się Laserobaria S. Jest urządzeniem umożliwiającym terapię za pomocą ozonu, podwyższonego ciśnienia tlenu, światła laserowego o regulowanych możliwościach długości fali świetlnej, w tym 630 nm oraz światła ultrafioletowego wykorzystywanego do dezynfekcji aparatury. Urządzenie to umożliwia też zastosowanie zmiennych pól magnetycznych dających silny efekt przeciwbólowy. Laserobaria S umożliwia zastosowanie terapii w przypadku ran kończyn dolnych i górnych.
Rycina 4. Na zdjęciach przedstawiono dłonie młodej pacjentki, u której doszło do odmrożenia paliczków. Widoczny po lewej stronie stan przed terapią, a po prawej stan po zastosowaniu Laserobarii S po 21 dniach terapii.
Trudno gojące się rany mogą znaleźć się nie tylko na kończynach górnych czy dolnych. Do tego typu ran należą też odleżyny, które mogą wystąpić w różnych partiach ciała, czasem trudnych do miejscowego zaopatrzenia. Poszukiwanie możliwości wykorzystania w takich przypadkach tych czterech czynników doprowadziło do powstania jednoosobowej komory, w której może znaleźć się cały pacjent. W tej aparaturze również wykorzystuje się hiperbarię o wartościach ciśnienia do 1,5 atmosfery oraz wspominane wyżej elementy terapii, do których należą: ozonoterapia, ledoterapia i zmienne pole magnetyczne.
Poddanie całego ciała działaniu tych czynników może być wykorzystane w leczeniu trudno gojących się ran nie tylko w kończynach, w leczeniu odleżyn, ale także trudno gojących się, czasem powikłanych ran pooperacyjnych. Autorom tego rozdziału wydaje się, że przydatność tej aparatury znajdzie swoje miejsce także w leczeniu oparzeń, w tym oparzeń układu oddechowego. Konstrukcja komory umożliwia (co przedstawiono na zdjęciach), w razie takiej konieczności, odseparowanie od działania czynników terapeutycznych głowy pacjenta.
Ten rozdział piszemy w erze pandemii koronawirusa. Wydaje się nam, co wynika z logicznych przesłanek medycznych, że korzystne jest zastosowanie komór z ?łagodną hiperbarią? z podwyższonym stężeniem tlenu w powietrzu, którym oddycha pacjent. Podobnie prezentowana komora, w której oprócz ?łagodnej hiperbarii? mogą być zastosowane zmienne pola magnetyczne i inne wspomniane powyżej metody medycyny fizykalnej, może spowodować istotny postęp nie tylko w leczeniu pacjentów chorujących na COVID-19, ale także osób, u których przejście tej infekcji pozostawiło trwały ślad, powodując uszkodzenia ważnych dla życia narządów.
Rycina 5. Przedstawia komorę umożliwiającą leczenie z wykorzystaniem ozonoterapii, atmosfery wokół ciała pacjenta z podwyższonym ciśnieniem tlenu, ledoterapię o różnych długościach fali światła oraz zmiennych pól magnetycznych. Na dolnym zdjęciu pokazana jest konstrukcja komory umożliwiająca separację głowy pacjenta od działających na ciało wspomnianych wyżej czynników fizycznych.
Piśmiennictwo
- Pasek J, Cieślar G, Pietrzak M, Sieroń A. Zastosowanie miejscowej hiperbarycznej terapii tlenowej z użyciem urządzenia LASEROBARIA S w leczeniu przewlekłych ran. Pol Hyp Res 2016;57:29-38.
- Pasek J, Cieślar G, Sieroń A. Combined therapy in the treatment of mixed etiology leg ulcer ? case report. Ther Clin Risk Manag 2018;14:1915-21.
- Pasek J, Cieślar G, Sieroń A. Leczenie powikłań zakrzepicy żył głębokich przy użyciu skojarzonej terapii fizykalnej ? opis przypadku. Leczenie Ran 2018;15:199-203.
- Pasek J, Stanek A, Sieroń D, Sieroń A. Laserobaria S w leczeniu owrzodzenia u pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej ? opis przypadku. Acta Balneol 2017;59:54-8.
- Pasek J, Szajkowski S, Cieślar G. Therapeutic efficacy of physical combined therapy in the treatment of venous crural ulcers. Phlebology 2021;36(6):481-8.
- Pasek J, Szajkowski S, Pietrzak M, Cieślar G. Efficacy of topical hyperbaric oxygen therapy applied as monotherapy or as a component of combined physical therapy in the treatment of venous leg ulcers. Dermatol Ther 2020;33:6. e14474,1-8.
- Pasek J, Szajkowski S, Pietrzak M, Cieślar G. The influence of combined physical therapy procedures on oxygen partial pressure in tissues surrounding ulcer in patients with venous leg ulcers. Int J Lower Extremity Wounds 2021. OnlineFirst 1-8. doi:10.1177/1534734620984031.
- Pietrzak M. Porównanie skuteczności urządzeń Oxybaria S i Laserobaria S w skojarzonym leczeniu fizykalnym owrzodzeń kończyn dolnych. Rozprawa doktorska. Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze 2020.
- Sieroń A, Pasek J. LASEROBARIA S ? nowatorskie urządzenie w medycynie fizykalnej do leczenia ran. Rehabil w Prakt 2016;4:68.