Pęcherz nadaktywny jest częstym problemem medycznym, który w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.
OPRACOWAŁ: DR N. MED. MIKOŁAJ PRZYDACZ, KATEDRA I KLINIKA UROLOGII, COLLEGIUM MEDICUM UJ
Pęcherz nadaktywny (ang. overactive bladder, OAB) jest definiowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji jako występowanie parć naglących z towarzyszącym zwykle częstomoczem (oddawanie moczu osiem lub więcej razy na dobę czy według nowszej definicji taka częstość oddawania moczu, która jest uciążliwa dla pacjenta), ponadto ze współwystępującymi lub niewspółwystępującymi nietrzymaniem moczu i nokturią, po wykluczeniu infekcji dróg moczowych i innych patologii układu moczowego mogących prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego.
EPIDEMIOLOGIA
Dane ogólnoświatowe pokazują, że częstość występowania OAB w populacji ogólnej waha się między 7 a 27 proc. u mężczyzn oraz między 9 a 43 proc. u kobiet. Najnowsze polskie dane epidemiologiczne pokazują, że w grupie Polaków powyżej 40. r.ż. częstość występowania OAB jest wysoka (kobiety ? 39,5 proc.; mężczyźni ? 26,8 proc.) i wzrasta wraz z wiekiem [1].
Mimo że objawy OAB nie są zagrażające życiu, wyniki licznych badań wskazują na ich negatywny wpływ na związaną ze zdrowiem jakość życia, sen, jak również na zdrowie fizyczne i psychiczne. Jednak tylko 1/3 osób z objawami OAB w Polsce poszukuje pomocy z powodu tych objawów [2]. W literaturze opisano różne przyczyny ograniczające pacjentów w poszukiwaniu pomocy z powodu OAB. Wymienia się m.in. piętno społeczne, strach przed chorobą nowotworową czy przeświadczenie o występowaniu omawianych objawów jako naturalnej konsekwencji starzenia się. Niemniej obecnie uważa się, że najistotniejszymi czynnikami ograniczającymi poszukiwanie pomocy z powodu OAB są brak edukacji społeczeństwa na temat jego występowania oraz brak odpowiedniej wiedzy na temat OAB lekarzy innych specjalności niż urolodzy. Ważną rolę odgrywają również ograniczenia w refundacji niektórych metod leczenia OAB.
DOKŁADNY WYWIAD I DZIENNIK MIKCJI PODSTAWĄ DIAGNOZY
Diagnoza OAB jest w znacznej części diagnozą przez wykluczenie. Przyjmuje się, że dokładny wywiad lekarski oraz badanie fizykalne powinny być pierwszymi krokami w ocenie pacjentów z podejrzeniem OAB. Inne jednostki chorobowe mogące prowadzić do objawów z fazy napełniania pęcherza moczowego to m.in. inne choroby urologiczne (np. nawracające zakażenia układu moczowego, łagodny rozrost gruczołu krokowego, kamica, rak pęcherza moczowego), choroby neurologiczne (prowadzące do neurogennej dysfunkcji dolnych dróg moczowych), choroby ginekologiczne (np. wypadanie narządu rodnego, powikłania okołoporodowe), choroby endokrynologiczne (np. cukrzyca, moczówka centralna lub obwodowa), choroby układu oddechowego (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekły obturacyjny bezdech senny), choroby układu pokarmowego (np. zaparcia, nietrzymanie stolca) czy wcześniejsze operacje w obrębie miednicy lub radioterapia. Koniecznie należy zweryfikować zażywane przez pacjenta leki. Objawy OAB mogą wywoływać przede wszystkim diuretyki i sympatykomimetyki.
Najważniejszym etapem diagnostyki zespołu pęcherza nadaktywnego jest dziennik mikcji czy też prostsza jego wersja, karta częstość-objętość. Oprócz dziennika mikcji, nigdy nie zapominajmy również o odpowiednim zwalidowanym kwestionariuszu, uzupełnianym przez pacjenta, a nie przez lekarza, ponieważ udowodniono, że niedoszacowanie objawów z dolnych dróg moczowych z naszej lekarskiej perspektywy może być bardzo wysokie. Kwestionariusz dostarcza nam danych subiektywnych, z perspektywy pacjenta. Należy również zlecić badanie ogólne moczu lub posiew moczu, a wykonanie innych dodatkowych badań (m.in. ocena zalegania moczu po mikcji, badanie urodynamiczne, cystoskopia, badania obrazowe metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego) zależy od konkretnych wskazań i indywidualnej sytuacji klinicznej. Biorąc pod uwagę kompleksowość diagnostyki pacjentów podejrzewanych o OAB ważne jest, aby zajmowali się nią lekarze urolodzy, odpowiednio i kompleksowo przeszkoleni w zakresie czynności dolnych dróg moczowych.
LECZENIE
Zachowawcze leczenie OAB to postępowanie terapeutyczne bez farmakoterapii i wykonywania zabiegu operacyjnego. Obejmuje ono trzy elementy: modyfikację czynników predysponujących, zmianę stylu życia oraz fizjoterapię. Zachowawcze leczenie OAB uznawane jest za stosunkowo niedrogie i nieinwazyjne postępowanie, związane z niewielkim ryzykiem działań niepożądanych i w większości przypadków powinno stanowić pierwszą linię terapeutyczną.
Drugą linię leczenia, w codziennej praktyce klinicznej często łączoną z pierwszą linią, stanowi farmakoterapia. Leczenie farmakologiczne OAB może nie być proste i często daje ograniczone efekty ? w szczególności u pacjentów ze współistniejącym nietrzymaniem moczu. Powinno być stosowane w połączeniu z pozostałymi zachowawczymi metodami terapeutycznymi. W leczeniu farmakologicznym OAB stosuje się preparaty z grupy leków antycholinergicznych blokujące receptory muskarynowe znajdujące się w mięśniówce gładkiej ściany pęcherza moczowego oraz prawdopodobnie również w nabłonku przejściowym ? urotelium. W ten sposób zmniejsza się autonomiczne skurcze wypieracza, przynajmniej częściowo łagodząc objawy parć naglących i redukuje się liczbę epizodów nietrzymania moczu.
Nowszą alternatywę stanowią agoniści receptora beta-3 (mirabegron, obecnie nierefundowany w Polsce), rozluźniające mięśniówkę pęcherza moczowego, szczególnie wskazane w populacji starszych pacjentów, gdyż ? w przeciwieństwie do leków antymuskarynowych ? nie wpływają na obciążenie antycholinergiczne (ang. anticholinergic burden) i czynności poznawcze [3].
Jeżeli klasyczna farmakoterapia zawiedzie, można zastosować terapię toksyną botulinową. Jest to metoda leczenia minimalnie inwazyjnego, coraz częściej wykonywana w ramach procedury ambulatoryjnej. Obecnie zalecaną dawką w przypadku OAB jest 100 j. z powtarzanymi iniekcjami co 9-12 miesięcy. Minimalnie inwazyjną metodą leczenia OAB jest również neuromodulacja krzyżowa. Obie przedstawione minimalnie inwazyjne metody leczenia wydają się być podobnie skuteczne w prognozie długoterminowej.
W przypadku opornego zespołu pęcherza nadaktywnego, w której wszystkie powyżej wymienione metody leczenia nie przyniosły rezultatu, a także małej pojemności pęcherza moczowego lub małej podatności ścian pęcherza moczowego, pod uwagę może być brany również bardziej radykalny zabieg augmentacji pęcherza moczowego z wykorzystaniem detubularyzowanego odcinka jelita. Najczęstszą operacją jest cystoplastyka z wszyciem segmentu jelita krętego, pozwalająca na zwiększenie pojemności pęcherza i osłabienie siły skurczów wypieracza dzięki częściowemu jego rozcięciu.
Podsumowując, OAB jest częstym problemem medycznym, istotnie wpływającym na jakość życia pacjentów, ich zdrowie fizyczne i psychiczne. Pomimo uciążliwości, tylko 1/3 chorych z objawami OAB poszukuje pomocy. Diagnostyka musi być wielokierunkowa i prowadzona przez odpowiednio wyszkolonych specjalistów. Leczenie często jest etapowe i powinno być dostosowane do indywidualnych preferencji pacjenta.
PIŚMIENNICTWO:
- Przydacz M, Gołąbek T, Dudek P, Lipinski M, Chłosta P. Prevalence and bother of lower urinary tract symptoms and overactive bladder in Poland, an Eastern European Study. Sci Rep 2020 Nov 13;10(1):19819.
- Przydacz M, Chłosta M, Dudek P, Chłosta P. Effects of overactive bladder on treatment-related behavior and quality of life in an Eastern European country: Findings from the LUTS POLAND Study. Archives of Medical Science. Ahead of print.
- Przydacz M, Chłosta P. The pharmacotherapy time-to-effect of overactive bladder medications and treatment duration. Acta Poloniae Pharmaceutica ? Drug Research, vol. 77;No. 3 pp. 411-6, 2020