Więcej

    Prof. Agnieszka Szadkowska: CGM – coraz prostsza kontrola cukrzycy

    Technologia CGM zmierza w kierunku automatyzacji procesu pomiarów i kontroli glikemii. Te systemy w sposób automatyczny, bez udziału człowieka, mierzą stężenie glukozy, a większość urządzeń alarmuje pacjenta w przypadku niskich czy wysokich wartości. Niektóre też mają alarmy predykcyjne, które z pewnym wyprzedzeniem obliczają, że w krótkim czasie pacjent będzie zagrożony niskim lub wysokim stężeniem glukozy. Dzięki temu może podjąć działania zapobiegające hiper- czy hipoglikemii. To naprawdę ułatwia codzienne życie naszych pacjentów – mówi prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szadkowska, kierownik Kliniki Pediatrii, Diabetologii, Endokrynologii i Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

    Urządzenia do kontroli cukrzycy typu 1 (DMT1) stają się coraz nowocześniejsze. Na ile pozwalają okiełznać chorobę, a na ile są w stanie wspomagać leczenie?

    Nowoczesne urządzenia diabetologiczne, które stosują pacjenci, dzielimy na dwie grupy. Jedna to systemy ciągłego monitorowania glukozy – CGM (continuous glucose monitoring), wśród których są dwa typy: w czasie rzeczywistym (rtCGM) i wymagające skanowania (isCGM). Druga grupa to pompy insulinowe. Kolejnym krokiem była integracja tych urządzeń: systemów CGM z pompami insulinowymi oraz opracowanie algorytmów zarządzających insulinoterapią na podstawie odczytów stężenia glukozy z systemów CGM. Te algorytmy są coraz bardziej rozbudowane i doskonalsze, dzięki czemu zaczynają przejmować wiele funkcji, które do tej pory musiał wykonywać pacjent.

    Czy do lamusa odejdą glukometry? Dokąd zmierza unowocześnianie leczenia cukrzycy typu 1?

    Trudno zgodzić się z twierdzeniem, że glukometry odchodzą do lamusa. One jeszcze z nami przez pewien czas zostaną, m.in. z tego powodu, że systemy CGM są drogie, refundowane jedynie dla pewnych grup pacjentów w Polsce. Systemy rtCGM są refundowane dla pacjentów do 26. r.ż. z nieświadomością hipoglikemii stosujących pompy insulinowe. System CGM metodą skanowania jest refundowany tylko do 18. r.ż. Znaczna większość pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 leczonych za pomocą intensywnej insulinoterapii nadal opiera swoją samokontrolę na pomiarach glukometrycznych. Również dla pacjentów stosujących CGM glukometry też pozostaną ważne, bo nieraz trzeba zweryfikować odczyt z CGM. Należy pamiętać, że glukometr mierzy stężenie glukozy we krwi, a systemy CGM dokonują pomiarów w płynie śródtkankowym. Są to dwa odrębne środowiska. Systemy CGM są coraz doskonalsze, w tej chwili różnice między odczytem z glukometru a z CGM są zwykle niewielkie, ale bywają sytuacje, że mogą się różnić, np. przy znacznej aktywności fizycznej, przy szybkich zmianach wartości glikemii.

    Na pewno technologia CGM zmierza w kierunku automatyzacji procesu pomiarów i kontroli glikemii. Te systemy w sposób automatyczny, bez udziału człowieka, mierzą stężenie glukozy, a większość urządzeń alarmuje pacjenta w przypadku niskich czy wysokich wartości. Niektóre też mają alarmy predykcyjne, które z pewnym wyprzedzeniem obliczają, że w krótkim czasie pacjent będzie zagrożony niskim lub wysokim stężeniem glukozy. Dzięki temu może podjąć działania zapobiegające hiper- czy hipoglikemii. To naprawdę ułatwia codzienne życie naszych pacjentów.

    Łatwo powiedzieć młodemu człowiekowi: skoncentruj się na swoim życiu, a nie na stężeniach cukru. To ładnie brzmiące hasło, ale w zmaganiach z cukrzycą zawsze będzie miał z tyłu głowy pamięć o obowiązkach wobec tej wymagającej uwagi choroby. Jak znaleźć złoty środek?

    Rzeczywiście, to bardzo trudne dla młodego człowieka: pogodzić cele życiowe, codzienną aktywność z dobrą samokontrolą tej choroby. Udaje się to części pacjentów. Nie wszyscy są w stanie zaakceptować dodatkowe obowiązki wynikające z samoleczenia cukrzycy. Jednak zawsze podkreślam, że najważniejsze są cele życiowe, ale pacjenci muszą pilnować kontroli cukrzycy, by powikłania tej choroby ich nie zniweczyły. Zwykle osobie, u której zdiagnozujemy chorobę, trudno zaakceptować nowe obowiązki. Zaaprobowanie nowej sytuacji wymaga czasu. Z drugiej strony pacjenci dłużej chorujący są często zmęczeni chorobą, mają zespół wypalenia. Stosowanie nowoczesnych urządzeń diabetologicznych może znacznie pomóc pacjentom w codziennej kontroli cukrzycy. Ale korzystanie z nich jest również obarczone pewnymi problemami.

    Strona techniczna urządzeń diabetologicznych stanowi najmniejszy dylemat. Smartwatche, smartfony funkcjonują od dawna w świecie młodych pacjentów, dzięki czemu kolejne urządzenie nie jest problemem w zakresie obsługi technicznej. Czasami znacznie większym wyzwaniem jest pokazanie się rówieśnikom z takim urządzeniem, fakt, że ktoś „widzi” ich cukrzycę. Zarówno sensory, jak i transmitery, które przesyłają dane do odbiorników, są widoczne na skórze i niektórym pacjentom to przeszkadza, czują się stygmatyzowani przez chorobę. Części osób z cukrzycą urządzenia przeszkadzają w sposób mechaniczny, bo są przyklejone lub przyczepione do ciała. Na szczęście większość dosyć szybko przyzwyczaja się do nich i nie wróciłaby do starszych metod terapii. W większości ośrodków pediatrycznych mamy zasadę, że przy zdiagnozowaniu DMT1 nasz zespół terapeutyczny proponuje dziecku od początku terapię pompową, której korzyści nadal przeważają nad terapią penową. Obecnie pompy insulinowe, systemy CGM w momencie rozpoznania cukrzycy akceptuje ponad 95% pacjentów. Bywa jednak, że po pewnym czasie część z nich jest zmęczona terapią pompową, noszeniem sensorów i chcą zastosować peny, glukometry. Pacjenci dłużej chorujący, którzy zaczęli kontrolę glikemii, stosując glukometry, mają też obawy, czy można w pełni polegać na odczytach z systemów CGM. Bywają również pewne problemy techniczne utrudniające stosowanie CGM: sensory czasami działają krócej niż powinny, rozłączają się. Niekiedy pacjenci mają uczulenie na plastry je mocujące.

    Zintegrowany system MiniMed Medtronic należy do jednych z najbardziej zaawansowanych technologii na świecie w leczeniu cukrzycy typu 1. Dla jakich grup chorych jest przeznaczony?

    Na świecie mamy kilka firm oferujących systemy integrujące pompy insulinowe i ciągłe monitorowanie glikemii. Stopień zaawansowania integracji jest zróżnicowany. Wszystko zależy od tego, jaki został zastosowany w nich algorytm. Firma Medtronic dysponuje kilkoma zintegrowanymi systemami, począwszy od prostej wersji pompy połączonej z CGM, model pompy MiniMed 720G, umożliwiającej śledzenie zmian glikemii i otrzymywanie alarmów ostrzegających o zmianach bezpośrednio w aplikacji na telefonie, poprzez pompę z predykcyjnym zatrzymaniem podaży insuliny przy zagrażającej hipoglikemii (MiniMed 640G) do zaawansowanej hybrydowej pętli zamkniętej, czyli systemu MiniMed 780G.

    System MiniMed 780G jest najbardziej zaawansowanym urządzeniem firmy Medtronic pod względem integracji i automatyzacji podawania insuliny. Ma on dwie istotne funkcje: automatyczne podawanie wlewu podstawowego oraz automatyczne bolusy korekcyjne. Algorytm na podstawie odczytu z CGM poznaje zapotrzebowanie pacjenta na insulinę przez kilka dni, a następnie analizuje i aktualizuje dawkowanie insuliny we wlewie podstawowym, jak również automatycznie podaje dawki korekcyjne insuliny w przypadku hiperglikemii. Uważam, że ten system zdjął z ramion młodych pacjentów wiele obowiązków. Stosując MiniMed 780G, pacjent musi pamiętać jedynie, by podawać insulinę do posiłków, zmieniać zestawy infuzyjne i sensory.

    Czyli automatyka nie jest stuprocentowa?

    Nie jest. Wiele czynności, o których do tej pory musiał pamiętać pacjent, teraz wykonuje za niego urządzenie: samo podaje wlew podstawowy, automatycznie go modyfikuje 288 razy na dobę i również samo podaje bolusy korekcyjne. Jednak nadal pacjent musi podawać dawki insuliny przed posiłkami.

    System MiniMed 780G może się sprawdzić u każdego, kto wymaga intensywnej insulinoterapii, zarówno u osoby z cukrzycą typu 1, jak i niektórych przypadkach cukrzycy typu 2. Nie ma znaczenia wiek pacjenta, a jedynie akceptacja i umiejętność technicznej obsługi systemu. W systemach MiniMed pacjent może może udostępnić swoje dane maksymalnie 5 osobom, tzw. partnerom terapii. To udogodnienie pozwala np. rodzicom na dostęp do danych chorego dziecka w czasie rzeczywistym, dzięki dedykowanym, bezpiecznym aplikacjom na smartfony, ponadto otrzymują też powiadomienia o zachodzących zmianach.

    W codziennym użytkowaniu terapia za pomocą systemu MiniMed 780G jest znacznie prostsza niż przy mniej zaawansowanych systemach, kiedy chory musi wykonywać dużo więcej działań. Oczywiście urządzenie może się zepsuć lub wyjść z trybu automatycznego i pacjent będzie musiał ponownie wiele funkcji wykonać sam. Dlatego ciągle ważna jest edukacja w zakresie wiedzy na temat prowadzenia intensywnej insulinoterapii, zasad terapii pompowej.

    Czy system MiniMed sprawdził się w pandemii?

    W pandemii sprawdziły się wszystkie pompy insulinowe oraz systemy ciągłego monitorowania glikemii mające zdolność zdalnego przekazywania danych. Pacjenci mogą odczytać w domu i za pomocą chmur internetowych przesłać do lekarzy wszystkie dane z pomp i systemów CGM dotyczące dawkowania insuliny, stężenia glukozy. Dzięki temu możemy w czasie teleporad analizować te dane tak samo jak podczas wizyt w poradni. W zakresie opieki diabetologicznej wizyty zdalne sprawdziły się w czasie pandemii i na pewno pozostaną z nami jako wizyty uzupełniające.

    Czy lekarze będą widzieli pacjenta rzadziej, jeśli będzie on dobrze kontrolował cukrzycę?

    Do osób z cukrzycą podchodzimy holistycznie, szczególnie do dzieci i młodych dorosłych, którzy się rozwijają, zmieniają. Nie ograniczamy się jedynie do oceny glikemii i modyfikacji dawek insuliny. Z cukrzycą wiążą się dodatkowe zaburzenia, które mamy obowiązek kontrolować. Obserwujemy rozwój pacjenta, badamy, czy nie ma powikłań związanych z cukrzycą lub chorób współwystępujących. Nie ma takiej możliwości, że po zdiagnozowaniu, wyszkoleniu pacjenta, zaordynowaniu terapii w ogóle nie będziemy go widzieć w poradni, a jedynie komunikować się z nim zdalnie. Teleporady nie zastąpią pełnego kontaktu z chorym. W zaleceniach PTD mamy zapisane, że co najmniej raz na pół roku musimy zobaczyć pacjenta.

    Rozmawiał: Ryszard Sterczyński

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D