Nadciśnienie tętnicze (NT) zawsze było bardzo istotnym problemem, a w trakcie pandemii stało się jeszcze istotniejsze. Badania wskazują, że istnieje relatywnie niski odsetek osób dobrze kontrolujących ciśnienie tętnicze, natomiast brak kontroli ciśnienia u pacjentów z NT to czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Diagnostyka i leczenie NT w czasie pandemii stało się dużym wyzwaniem i w wielu przypadkach niekorzystnie wpłynęło na sytuację pacjentów ? mamy chorych, którzy ze względu na mniejszą ilość wizyt i efekt postpandemiczny zaniechali terapii ? mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czy obecnie nadciśnienie tętnicze zaliczyłby Pan Profesor do istotnych i pilnych wyzwań zdrowotnych?
Myślę, że nadciśnienie tętnicze (NT) zawsze było bardzo istotnym problemem, a w trakcie pandemii stało się jeszcze istotniejsze. NT to schorzenie rozpowszechnione ? ma je już co trzeci Polak, a u osób powyżej 50. roku życia nawet co drugi. Przy czym badania wskazują, że nawet 40 proc. chorych może nie wiedzieć o tym, że choruje, a także że istnieje relatywnie niski odsetek osób dobrze kontrolujących ciśnienie tętnicze. NT stanowi czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i jest główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. To znaczący czynnik ryzyka dla chorób takich jak niewydolność serca, choroba wieńcowa, a także ? udar mózgu. Ponadto brak kontroli ciśnienia u pacjentów z NT to także czynnik ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19.
Jak pandemia wpłynęła na diagnostykę i leczenie nadciśnienia tętniczego?
Trudno jednoznacznie to określić, gdyż zarówno w Polsce, jak i na świecie dopiero pojawiają się pierwsze badania na ten temat. Wiemy jednak na pewno, że utrudniony kontakt z ochroną zdrowia podczas pandemii sprawił, że diagnostyka i leczenie wielu, różnych schorzeń, w tym NT, stało się dużym wyzwaniem i w wielu przypadkach niekorzystnie wpłynęło na sytuację pacjentów. W związku z pandemią mamy chorych, którzy ze względu na mniejszą ilość wizyt i efekt postpandemiczny zaniechali terapii, z drugiej jednak strony jest też grupa pacjentów, którzy z obawy przed zwiększonym ryzykiem zachorowania na COVID-19, a także jego powikłań występujących częściej u pacjentów z chorobami współistniejącymi, byli bardziej zmotywowani i kontynuowali leczenie. Trzeba jednak podkreślić, że tzw. efekt postpandemiczny związany m.in. ze zmniejszeniem aktywności fizycznej, zwiększeniem masy ciała, a do tego u niektórych występowaniem zaburzeń somatycznych (stany lękowe, depresja) w konsekwencji powodowało wzrost ciśnienia tętniczego i tym samym konieczność leczenia. Warto również podkreślić, że lepszą sytuację mieli chorzy z już rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym niż pacjenci przed diagnozą.
Czyli w tej sytuacji już obserwujemy falę pacjentów z niekontrolowanym ciśnieniem tętniczym?
Z własnej praktyki mogę powiedzieć, że widzę zwiększoną ilość chorych na NT. Są to przede wszystkim pacjenci, którzy jeszcze przed pandemią mieli rozpoznane nadciśnienie tętnicze, ale z jakichś względów zaprzestali terapii, a także ci, których dotyczy tzw. efekt postpandemiczny, który spowodował u nich wzrost ciśnienia tętniczego. Odrębną grupę stanowią chorzy, którzy przebyli COVID-19 i doszło u nich do dekompensacji układu krążenia. Z tego względu niezwykle ważne jest, by obecnie dążyć do zajęcia się tymi chorymi oraz uzyskania szybkiej kontroli ciśnienia tętniczego. Musimy pomóc tym pacjentom jak najszybciej.
Jak zatem skutecznie leczyć chorych z NT? Jakie są dla nich zalecenia dotyczące stylu życia?
Te zalecenia od lat się nie zmieniają. Po pierwsze chorzy powinni wdrożyć regularną aktywność fizyczną. Wysiłek powinien być dość intensywny, trwać minimum 30 minut i być wykonywany 5-7 razy w tygodniu. Ponadto rekomenduje się wykonywanie 10 tysięcy kroków dziennie. Oczywiście zalecenia te należy każdorazowo dopasować do pacjenta i jeśli ktoś wykonuje dziennie np. 500 kroków, to jego celem może być początkowo 2000 kroków dziennie, z kolei jeśli chory regularnie spaceruje, należy zachęcić go do bardziej intensywnego treningu. Warto przy tym korzystać z dostępnych narzędzi, takich jak chociażby krokomierz w telefonie komórkowym. Oprócz tego należy monitorować masę ciała i dbać, by nie pojawiła się nadwaga, a także zadbać o racjonalne odżywianie ze zmniejszoną ilością soli. Zdaję sobie sprawę, że chociaż o tych zaleceniach niefarmakologicznych w leczeniu NT mówimy od dawna, to dla wielu są trudne do wdrożenia. Dodatkowo warto pamiętać, by nie nadużywać spożywania alkoholu, rzucić palenie papierosów, w tym e-papierosów i różnych zastępczych form palenia, które są równie szkodliwe. U osób, które cierpią na zaburzenia somatyczne (lęki, depresję), warto wdrożyć równolegle leczenie psychiatryczne lub zlecić psychoterapię oraz stosowanie metod relaksacyjnych.
A co z farmakoterapią?
Aktualnie stosujemy prosty algorytm zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r. oraz wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. Zgodnie z nimi dużo lepiej jest łączyć substancje i stosować jeden lek w maksymalnej dawce niż preparat w monoterapii. Co więcej, zaleca się, by łączyć te leki w małych dawkach już od momentu rozpoczęcia terapii i zdecydowanie lepiej stosować preparaty złożone, czyli unikać podawania różnych leków w wielu tabletkach. Właściwie jedynym odstępstwem, kiedy stosujemy jeden lek w monoterapii ma miejsce u pacjentów w podeszłym wieku z zespołem kruchości bądź u chorych z nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia (145 mmHg). Powyżej 150 mmHg zdecydowanie lepsze jest połączenie dwóch leków w średnich dawkach, gdyż istnieje dużo większa szansa na to, że uzyska się poprawę kontroli ciśnienia tętniczego oraz jego normalizację. Dodatkowo, jeżeli okaże się, że wyjściowy lek złożony daje pewną poprawę, ale nie uzyskujemy celów kontroli, można zwiększyć dawki preparatów w leku złożonym. A jeśli i to nie przyniesie oczekiwanych efektów, zaleca się przejść do preparatu trójskładnikowego. Jest to o tyle ważne, że z perspektywy chorego nic się nie zmienia, bo nadal otrzymuje tylko jedną tabletkę, co jest dla niego psychologicznie komfortowe i motywujące.
Jakie są zalety rozpoczynania leczenia lekiem złożonym?
Ma on wiele zalet zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Po zastosowaniu leku złożonego lekarz może mieć pewność, że są to molekuły bardzo dobrze dobrane względem siebie. W przypadku, gdybyśmy zdecydowali się na podanie dwóch różnych tabletek, istniałoby potencjalne ryzyko interakcji. Kolejna zaleta to fakt, że lekarz wie, że ten sposób leczenia będzie lepiej akceptowany przez chorego i dzięki temu jest mniejsze ryzyko braku współpracy.
Trzecią zaletą jest to, że po zastosowaniu leku złożonego, przy kolejnej wizycie chory na 95 proc. będzie miał niższe wartości ciśnienia tętniczego (gdy nie będą obniżone, oznaczać to może najpewniej, że nie stosuje leków). Z kolei korzyścią zastosowania leków złożonych dla pacjenta jest przede wszystkim to, że już na drugiej wizycie widzi efekty terapii, co znacznie motywuje go do dobrej kontroli ciśnienia tętniczego. Dla wielu chorych dużą zaletą jest też to, że mogą stosować tylko jedną tabletkę zamiast kilku. Ponadto stosowanie średnich dawek preparatu daje mniej działań niepożądanych niż jeden preparat w dawce maksymalnej.
Jakie są aktualne cele leczenia?
Cele leczenia zmieniły się i przed rokiem 2018 specjaliści obniżali ciśnienie tętnicze poniżej 140/90 mmHg. Nie było jednak jasno sprecyzowane, do jakich konkretnie wartości należy dążyć. Teraz zalecenia mówią o tym, by na początku u każdego chorego obniżyć ciśnienie do 140 mmHg. Kolejnym celem terapeutycznym po osiągnięciu140 mmHg jest obniżenie go do 130 mmHg, a u osób do 65. r.ż. zalecenia mówią, że jeśli terapia jest dobrze tolerowana, warto starać się osiągnąć wynik 120 mmHg. Ponadto w zaleceniach jest informacja, że po wdrożeniu algorytmu leczenia zgodnego z wytycznymi docelowe wartości ciśnienia tętniczego należy uzyskać w ciągu 3 miesięcy.
Co jeszcze poza zdrowym stylem życia i nowoczesną farmakoterapią jest ważne w osiąganiu celów?
Istotna jest edukacja pacjenta i pokazanie mu, na czym polega jego choroba, a także jak trzeba funkcjonować, aby uzyskać wyznaczone cele terapeutyczne. Istotne jest także motywowanie chorych, bo wpływa ono korzystnie na uzyskanie sukcesu, a także zachęca do kontynuowania leczenia.
Rozmawiała Sonia Młodzianowska