Zaburzenia lipidowe mogą występować w przebiegu niektórych chorób, jednak główną przyczyną jest niewłaściwy styl życia. Cholesterol odkłada się w naczyniach krwionośnych i powoduje powstanie blaszki miażdżycowej. Konsekwencje to: udar, zawał, niedokrwienie kończyn dolnych. Statyny obniżają poziom LDL cholesterolu i przyczyniają się do redukcji incydentów sercowo-naczyniowych. Pitawastatyna ma bardzo unikalne działanie metaboliczne, które wychodzi poza zakres efektu klasy. Jest to statyna, która może m.in. poprawiać metabolizm glukozy ? mówi prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, kardiolog, lipidolog, epidemiolog chorób serca i naczyń, prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
Jak poważny problem stanowią dziś zaburzenia lipidowe?
To bardzo poważny problem. Przez lata był ignorowany ? zarówno przez pacjentów, którzy nie wiązali go z bezpośrednim ryzykiem wystąpienia np. zawału, udaru czy zgonu, jak również przez lekarzy. Także przez kardiologów, którzy często nie przepisywali leków albo co prawda przepisywali, ale w niewłaściwych dawkach. Bywało, że machali ręką i mówili: ?Proszę sobie trochę pochodzić, zastosować dietę i zupełnie się tym nie martwić?.
Doprowadziliśmy w Polsce do sytuacji, w której 20-21 mln pacjentów ma zaburzenia lipidowe. To najczęstszy czynnik ryzyka i największa tzw. niezaspokojona potrzeba, jeśli chodzi o właściwą diagnostykę i leczenie.
Sami sobie ?wypracowujemy? zaburzenia lipidowe?
Zaburzenia lipidowe mogą występować w przebiegu niektórych chorób, np. niedoczynności tarczycy, przewlekłej choroby nerek, niektórych nowotworów, jednak główną przyczyną jest niewłaściwy styl życia, niewłaściwa dieta, nadwaga, otyłość, zespół metaboliczny. Cholesterol jest wykorzystywany do budowy błon komórkowych, syntezy hormonów, enzymów, jako budulec energetyczny, natomiast jeżeli jest go za dużo, odkłada się w naczyniach krwionośnych i powoduje powstanie blaszki miażdżycowej. Konsekwencje to: udar, zawał, niedokrwienie kończyn dolnych.
Jaką rolę w leczeniu zaburzeń lipidowych odgrywają statyny?
Wszystko zaczęło się w latach 70. XX wieku, ze słynną już mewastatyną i profesorem Akira Endo. Myślę, że dostanie za to Nagrodę Nobla: wykazał, że jest składnik, który ? hamując reduktazę HMG-CoA ? może zmniejszać syntezę cholesterolu. Następnie pojawiły się kolejne badania ? w 1994 roku było pierwsze, z simwastatyną, które wykazało, że statyny nie tylko obniżają poziom LDL cholesterolu, ale również, że przyczynia się to do redukcji incydentów sercowo-naczyniowych. Zmniejsza się śmiertelność, wydłuża się nasze życie. Statyny, poprzez obniżenie stężenia LDL cholesterolu ? to jest ten kluczowy cholesterol, najbardziej aterogenny, czyli najbardziej promiażdżycowy ? działają bardzo skutecznie. Mogą obniżać poziom LDL nawet do 50 proc. To jedne z niewielu leków, które wykazują działanie plejotropowe. Korzystne efekty stosowania statyn daje się zauważyć już po 3-4 tygodniach stosowania. Zauważono, że statyny działają przeciwzapalnie, hamują stres oksydacyjny, działają przeciwpłytkowo, przeciwzakrzepowo, przeciwapoptotycznie ? można by było wymieniać jeszcze bardzo wiele mechanizmów działania statyn. Działania pozalipidowe, niezwiązane z obniżaniem poziomu cholesterolu LDL, określono właśnie jako plejotropizm statyn. Odgrywa ono kluczową rolę: wiemy doskonale, że zapalenie jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka rezydualnego, a stres oksydacyjny powoduje zwiększenie ryzyka tworzenia się blaszki miażdżycowej, uszkodzenia śródbłonka. Statyny są więc naprawdę kluczowym lekiem. To złoty standard leczenia zaburzeń lipidowych.
Mówimy o skuteczności statyn. Czy są to leki bezpieczne?
Statyny są bardzo dobrze tolerowane. Jest wiele osób, które podważają rolę statyn, w ogóle rolę cholesterolu LDL, jeśli chodzi o ryzyko tworzenia blaszki miażdżycowej. Statyny są jednak lekami bardzo bezpiecznymi. Nasza metaanaliza ? niedawno zaakceptowana w Europan Heart Journal, czyli w najlepszym czasopiśmie kardiologicznym na świecie ? do której włączono ponad 4,1 mln pacjentów, pokazała, że statyny możemy stosować u 91 proc. pacjentów i nie pojawią się żadne objawy niepożądane związane z ich stosowaniem. Tylko u 9,1 proc. pacjentów mogą wystąpić działania, które możemy określić jako nietolerancja statyn. Może ona być całkowita, co wiąże się z koniecznością odstawienia statyn, ale tak dzieje się tylko u 2-3 proc osób.Tak więc u 97 proc. pacjentów możemy stosować jakąś dawkę statyn.
Czym różni się od innych statyn pitawastatyna?
Bardzo się cieszę, że dołożyłem swój merytoryczny kamyk, by wreszcie pitawastatyna znalazła się na rynku polskim i europejskim. Nie bardzo rozumiałem, dlaczego pitawastatyna jest tylko na rynku japońskim i w Stanach Zjednoczonych. To bardzo unikalna statyna. Ma pewne właściwości, które powodują, że niekoniecznie musimy mówić o efekcie klasy. Mówi się: efekt klasy, czyli ten sam zakres właściwości, które mają pozostałe statyny. Pitawastatyna trochę z tego ?wyłamuje?.
Dlaczego?
Zacznijmy od tego, że to statyna, w której metabolizmie nie bierze udziału cytochrom P450 3A4. W przypadku większości statyn ten cytochrom bierze udział w metabolizmie i dlatego mogą pojawić się różne antagonizmy z dużą ilością leków. Zwiększa to ryzyko nietolerancji związanej z bólami mięśniowymi. Tylko w kilku procentach cytochrom P 2C9 i 2C8 bierze udział w metabolizmie, dlatego jest to lek niezwykle bezpieczny. Badania wskazują, że częstość występowania działań niepożądanych po tej statynie (np. bólów mięśniowych) jest rzędu 2 proc., nawet przy stosowaniu najwyższej dawki 4 mg, co jest porównywalne z placebo. Jest to więc najbezpieczniejsza statyna z punktu widzenia wystąpienia działań niepożądanych związanych z mięśniami. Co więcej, ona ma bardzo unikalne działania metaboliczne, które wychodzą poza zakres efektu klasy. Okazuje się, że jest to statyna, która może poprawiać metabolizm glukozy: powoduje m.in., że glukoza odkłada się w wątrobie pod postacią glikogenu. Gdy patrzymy na działanie tej statyny u pacjentów z cukrzycą, widzimy optymalizację procesu leczenia. Nie zwiększa poziomu glukozy na czczo, nie zwiększa wskaźnika HOMA-IR, związanego z insulinoopornością, w wielu badaniach okazało się, że zmniejsza poziom hemoglobiny glikozylowanej. Można więc powiedzieć, że jest to statyna, która powinna być rekomendowana u pacjentów z cukrzycą czy stanem przedcukrzycowym. Nie tylko spowoduje zmniejszenie tzw. aterogennej dyslipidemii, ale jednocześnie poprawia opiekę nad pacjentem z cukrzycą.
Kolejna, bardzo istotna rzecz ? jest to trzecia, najsilniejsza statyna, jeśli chodzi o poziom redukcji LDL cholesterolu. Według różnych badań najwyższa dawka (4 mg) pitawastatyny może obniżać poziom LDL-C od 43 do 47 proc. Ma ona więc bezwzględnie zastosowanie u pacjentów wysokiego ryzyka. Jest wiele badań, które wskazują, że jej stosowanie w monoterapii, czy w połączeniu z ezetymibem, wiąże się z redukcją incydentów sercowo-naczyniowych, jak również z wydłużeniem życia. Jest więc bardzo skuteczna. Co więcej ? jeżeli mamy aterogenną dyslipidemię, która charakteryzuje się tym, że są podwyższone trójglicerydy, obniżony cholesterol HDL, to pitawastatyna jest statyną, która ma największy wpływ na HDL cholesterol, czyli ten dobry ? podnosi go nawet o ponad 20 proc. Ma również najsilniejszy wpływ na trójglicerydy.
Wszystkie te rekomendacje dotyczące pitawastatyny znajdują się w najnowszych wytycznych m.in. Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego.
Panie Profesorze, pacjent najpierw trafia do lekarza rodzinnego. Na co warto zwrócić uwagę lekarzy rodzinnych, by leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi było bardziej skuteczne?
Ważne jest, by na początku każdy lekarz prawidłowo oszacował ryzyko pacjenta. Jeżeli jest niedoszacowane, wtedy lekarz zaleci za małe dawki leków. Zwracam uwagę na nową skalę ryzyka, która pojawiła się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Druga ważna rzecz: nie należy bać się stosowania rekomendowanych dawek, w tym również największych dawek statyn. Trzecia rzecz: nie można obawiać się stosowania leczenia skojarzonego. W kwietniu 2021 roku wydaliśmy rekomendacje międzynarodowego panelu ekspertów lipidowych mówiące, że w przypadku pacjentów bardzo wysokiego i ekstremalnego ryzyka, z wyjściowym bardzo wysokim LDL-C, należy od razu, w momencie rozpoznania, włączyć leczenie skojarzone statyn z ezetymibem. Jednocześnienie należy bać się działań niepożądanych, czyli nietolerancji statyn. W naszych wytycznych PTL i pięciu innych towarzystw naukowych, o których wspomniałem, jest rycina, która mówi wprost: ?Zobacz, czy twój pacjent toleruje bóle mięśniowe, czy nie. Zobacz, czy ma podwyższoną kinazę kreatynową, czy nie?. Jest tam krok po kroku pokazane, co zrobić, żeby efektywnie leczyć pacjenta.
Czy teraz, w czasie pandemii, zauważył Pan coś szczególnie niepokojącego, jeśli chodzi o leczenie zaburzeń lipidowych?
Czas pandemii spowodował, że pacjenci przestali się badać, monitorować, brać leki, przychodzić na wizyty kontrolne. Często też ? ze względu na leczenie COVID-19 ? przestali mieć takie możliwości. Spowodowało to, że często widzimy pacjentów strasznie zaniedbanych, jeżeli chodzi o zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze. Zdarzają się pacjenci z krańcową niewydolnością nerek, z przechodzonym infekcyjnym zapaleniem wsierdzia i wieloma innymi schorzeniami. Powinniśmy wszyscy, zarówno lekarze, jak pacjenci stanąć na głowie, by w czasie pandemii ? kiedy jeszcze czeka nas Omikron, gdy będą chorowały dziesiątki, a może setki tysięcy pacjentów ? nie zaniedbać monitorowania, diagnostyki, leczenia, kontaktu z pacjentem. Lekarz może wypisać np. leki na trzy miesiące, żeby pacjent nie musiał co miesiąc chodzić do apteki. Wtedy będzie realna szansa, że pacjenci będą lepiej leczeni. To trudny czas, musimy zrobić wszystko, by z naszym zdrowiem było jak najlepiej.
Rozmawiała Anna Kopras-Fijołek