Prof. Przemysław Mitkowski: Gen nieposłuszeństwa i fantazję ułańską zostawmy na lepsze czasy

Przemysław Mitkowski
Przemysław Mitkowski

W 2020 r. liczba przyjęć do szpitali z przyczyn kardiologicznych spadła aż o 25 proc., a liczba procedur wysoko specjalistycznych o 10-20 proc. Co piąta osoba nie uzyskała pomocy w 2020 roku. W 2021 r., poza krótkim okresem w lecie, kiedy mieliśmy dobrą sytuację epidemiczną, nie mogliśmy odrabiać „długu kardiologicznego” – mówi prof. Przemysław Mitkowski, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Panie Profesorze, szacuje się, że w Polsce jest już ponad 180 tys. nadmiarowych zgonów od początku pandemii COVID-19. Poza zgonami spowodowanymi COVID-19, najwięcej jest „nadmiarowych” zgonów kardiologicznych. Dlaczego?

Szczegółowych danych co do przyczyn zgonów za 2021 rok jeszcze nie mamy.  W 2020 roku o prawie 17 proc. wzrosła liczba zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, co stanowiło połowę wszystkich nadmiarowych zgonów niezwiązanych bezpośrednio z COVID. Przyczyn jest wiele: w pierwszym okresie byliśmy przekonani, że epidemia szybko się skończy, podobnie jak wcześniejsza spowodowana wirusem SARS-CoV-1. Dlatego początkowo towarzystwa naukowe zalecały przekładanie planowych zabiegów i operacji, jeśli nie było bezwzględnej konieczności ich wykonania. Nie mogliśmy też zapewnić bezpieczeństwa pacjentów, ponieważ bardzo szybko wyczerpywały się zapasy rękawiczek, brakowało kombinezonów, testów. Pacjenci zaczęli obawiać się kontaktów z systemem ochrony zdrowia, zakładali, że może to spowodować ryzyko zakażenia. Unikali wizyt w poradni, w szpitalach. Wprowadzono e-porady,  okazały się jednak w kardiologii niezbyt dobrym substytutem normalnych wizyt. Co gorsza, pacjenci zaczęli również unikać kontaktów z personelem medycznym w stanach ostrych, jak zawał serca, udar mózgu, gdzie czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia interwencji odgrywa ogromną rolę, gdyż uszkodzenia niektórych narządów, w tym serca, są nieodwracalne. Żeby tę sytuację zmienić, PTK wraz z Ministerstwem Zdrowia przeprowadziło kampanię edukacyjną „NIE #zostańwdomu z zawałem!”.

Pandemia spowodowała, z wielu względów, pogorszenie dostępu do systemu ochrony zdrowia. Jeśli pacjent miał pozytywny test w kierunku koronawirusa, to odraczano zabiegi, których wykonywanie w danym momencie nie było niezbędne. Wiele szpitali zostało przemianowanych w jednoimienne. Jeśli znajdowały się w nich oddziały kardiologiczne, to skupiały się wyłącznie na leczeniu osób zakażonych COVID-19 i problemach kardiologicznych. Przez to nie leczyły chorych przewlekle, którzy nie mieli koronawirusa. Często ci pacjenci pozostawali bez opieki, gdyż w innych ośrodkach kolejki znacznie się wydłużyły.

W szpitalach covidowych pracują osoby, które normalnie zajmowały się pacjentami w innych szpitalach, w których dziś staramy się mniejszą liczbą personelu zapewnić opiekę kardiologiczną. Niestety, nie ma przez to możliwości zajmowania się wszystkimi chorymi, którzy tego wymagają. A przecież jeszcze przed pandemią były kolejki do planowych procedur kardiologicznych.

Dane NFZ wskazują, że w 2020 roku liczba przyjęć do szpitali z przyczyn kardiologicznych spadła aż o 25 proc.; ci pacjenci pozbawieni zostali zabiegów. Liczba procedur wysoko specjalistycznych spadła o 10-20 proc. Oznacza to, że co piąta osoba nie uzyskała pomocy w 2020 roku. Udzielenie pomocy zostało przeniesione na 2021 rok; niestety, poza krótkim okresem w lecie, kiedy mieliśmy dobrą sytuację epidemiczną, nie mogliśmy odrobić „długu kardiologicznego”.

Jaka sytuacja jest teraz, w trakcie piątej fali COVID?

Możemy mówić o kolejnych falach, to pojęcie jest bardzo obrazowe, jednak to naprawdę jest jedna pandemia, która ulega zaostrzeniu w poszczególnych okresach, co jest spowodowane kolejnymi mutacjami wirusa oraz większą predyspozycją do zapadania na infekcje wirusowe jesienią czy wczesną wiosną. Musimy patrzeć na informacje z krajów zachodnich, w których jest bardzo wysoka liczba zachorowań. Jesteśmy w tej szczęśliwej sytuacji, że wiemy, co nas czeka w ciągu kilku tygodni. To najwyższa pora na wprowadzanie pewnych działań, choć mogą się one wydawać drastyczne i uciążliwe. Spowodują jednak, że nie będziemy musieli przesuwać większości personelu medycznego do opieki nad chorymi na COVID.

Nie jestem w stanie zrozumieć, dlaczego w Polsce jest jeden z najniższych poziomów wyszczepienia w Europie. Rozumiem, że wszyscy mogą sobie mówić, że są zdrowi, a infekcja im niestraszna, jednak te same osoby zachowują się zupełnie inaczej, gdy po zakażeniu leżą w szpitalu i wymagają tlenoterapii. Musimy zdawać sobie sprawę z pewnej odpowiedzialności społecznej: nawet jeśli ktoś przechodzi łagodnie infekcję, to stanowi potężne zagrożenie dla innych osób. Również dla tych, które są zaszczepione, czyli zrobiły wszystko, co możliwe, żeby się chronić, mają jednak wiele chorób współistniejących i nawet błaha infekcja może spowodować u nich poważne konsekwencje. Jeśli spełnią się zapowiedzi stu tysięcy zachorowań dziennie, to nawet jeżeli mniejszy odsetek z nich będzie wymagał hospitalizacji, to będzie ich tak wiele, że praktycznie będziemy leczyć tylko chorych na COVID. Nie będziemy leczyć chorych kardiologicznych, którzy będą tego wymagali. Dlatego tak ważne jest zaszczepienie się przeciw COVID-19.

COVID ma wpływ na układ oddechowy, powoduje zmniejszenie stężenia tlenu we krwi; jeśli ten stan trwa długo, pozostawia po sobie coś, co nazywamy (nieco poetycko) „mgłą covidową”. Tak naprawdę są to następstwa przewlekłego niedokrwienia mózgu. Mózg nie regeneruje się. W rezultacie osoba, która wcześniej świetnie liczyła w pamięci, może mieć problemy na poziomie tabliczki mnożenia. Zajęcie procesem chorobowym płuc nie zawsze cofa się do stanu sprzed choroby, ktoś, kto wchodził na czwarte piętro bez zatrzymywania się, teraz może nie być w stanie wejść na pierwsze.

Co oprócz szczepień należałoby zrobić, by poprawić sytuację pacjentów, jeśli chodzi o opiekę kardiologiczną?

Warto rozważyć „zdjęcie” limitów na procedury kardiologiczne, zarówno w kardiologii interwencyjnej, jak elektroterapii i elektrofizjologii. Zwłaszcza, że już niedługo może się okazać, że wykonywanie tych zabiegów będzie mocno ograniczone z powodu zamykania oddziałów albo braku personelu.

Druga rzecz: ważne byłoby wprowadzenie terapii, które poprawiają rokowanie u chorych kardiologicznych, np. w niewydolności serca. Warto byłoby też zliberalizować niektóre zapisy programów lekowych, żeby więcej osób mogło skorzystać z nowych technologii i nowych leków. Trzeba również objąć refundacją „nowe” leki poprawiająca rokowanie choćby w niewydolności serca: flozyny i sakubitryl/walsartan.

Dług kardiologiczny będzie nadal narastał?

Niestety tak; jestem o tym przekonany. Osoby trafiające do szpitali mają bardziej zaawansowane postaci chorób przewlekłych niż przed 2020 rokiem. Wymagają poważniejszych interwencji. Wszystko jest systemem naczyń połączonych: jeśli będziemy leczyć chorych efektywnie, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami towarzystw naukowych, to stan zdrowia pacjentów poprawi się, co spowoduje zmniejszenie konieczności hospitalizacji. Pośrednio przekłada się to na zmniejszanie długu kardiologicznego. Z drugiej strony; jeśli pacjenci są lepiej leczeni, nie muszą przebywać w szpitalu, to zmniejsza się u nich ryzyko zakażenia SARS-CoV-2. Staramy się testować pacjentów zanim zostaną przyjęci do szpitala, nie da się jednak wykluczyć sytuacji, że pacjent jest zakażony, a zakażenie rozwinie się dopiero po 2-3 dniach.

Długofalowo, by zmniejszać dług zdrowotny, musimy leczyć zgodnie z zaleceniami towarzystw naukowych. Leki, które są zalecane, wydłużają życie i zmniejszają ryzyko hospitalizacji: nawet o 20 proc. To bardzo dużo.

Na które leki najbardziej czekają dziś kardiolodzy i pacjenci?

W niewydolności serca są to flozyny oraz lek sakubitryl/ walsartan. To leki, które nie tylko wydłużają życie i zmniejszają ryzyko hospitalizacji. One poprawiają komfort życia, przywracają możliwość samodzielnej egzystencji a nawet powrót do pracy czy aktywności społecznej. Czekamy też na możliwość stosowania nowych leków zmniejszających stężenie cholesterolu. W ostatnich latach w zaleceniach bardzo mocno zmniejszają się docelowe wartości cholesterolu LDL u chorych z miażdżycą tętnic. Wiemy, jaka kombinacja terapii zmniejszających stężenie lipidów jest konieczna, by poprawić rokowanie pacjentów i osiągnąć cele terapeutyczne. W przypadku stężenia LDL cholesterolu obowiązuje zasada „im niżej, tym lepiej”.

Czy nie ma Pan Profesor jednak wrażenia, że w ciągu ostatnich 2 lat mówi się niemal wyłącznie o pandemii, a kwestia stosowania nowych leków kardiologicznych, nie do końca znajduje zrozumienie?

Mamy tendencję do tłumaczenia braku działania pandemią. Musimy z tym skończyć, bo świat i inne problemy również istnieją. W Polsce już mamy 180 tys. nadmiarowych zgonów, z czego połowa to zgony z powodu chorób przewlekłych, które możemy i powinniśmy lepiej leczyć.

W ubiegłym roku refundację uzyskało wiele cząsteczek w onkologii. To bardzo dobrze, jednak warto pamiętać, że śmiertelność w niewydolności serca nie jest mniejsza niż w chorobach onkologicznych! Zgony kardiologiczne są pierwszą przyczyną zgonów w Polsce. My, lekarze, czulibyśmy się o wiele bardziej komfortowo, gdybyśmy mogli zaoferować pacjentom terapie, które są dla nich najkorzystniejsze, gdyż zmniejszają ryzyko hospitalizacji i zgonu, poprawiają rokowanie, wydłużają życie. Poprawiają również rokowanie w przypadku zakażenia SARS-CoV-2.

Osoby z dobrze leczonymi chorobami przewlekłymi miałyby większe szanse wyjścia obronną ręką, jeśli zachorują na COVID-19?

Byłyby bardziej odporne na pogorszenie w zakresie stanu układu oddechowego, do którego dochodzi w COVID. Jeśli serce jest niewydolne, do tkanek doprowadza mniej tlenu. Jeśli dodatkowo zostaje pogorszona wymiana gazowa w przebiegu COVID, to skutki są bardzo poważne. Mamy tzw. drugi typ zawału serca: może do niego dojść nie z powodu dużych zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych, tylko z powodu gorszej wymiany gazowej, niedoboru tlenu. Niedokrwienie może być na tyle duże, że powoduje zawał serca.

Koledzy pracujący w szpitalach covidowych opowiadają o przypadkach, kiedy chorują całe rodziny, połowa osób umiera. W statystykach widzimy to bezosobowo, nie widzimy dramatów całych rodzin. Musimy być bardziej odpowiedzialni i ten „gen nieposłuszeństwa” i „fantazję ułańską” schować na lepsze czasy.

Prof. Przemysław Mitkowski jest kierownikiem Pracowni Elektroterapii Serca I Kliniki Kardiologii Katedry Kardiologii, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Prezesem Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego