Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Prof. Grabowski: Widać olbrzymi postęp w wykrywaniu i leczeniu migotania przedsionków

    Mamy nowe, fantastyczne leki, tzw. nowe doustne antykoagulanty. Są nie tylko bardziej skuteczne w zapobieganiu udarom i bardziej bezpieczne, jeżeli chodzi o ryzyko krwawień, ale dodatkowo pacjent nie musi monitorować rozrzedzenia krwi przy ich stosowaniu. Nowe wytyczne, które obecnie obowiązują, zalecają stosowanie i preferowanie tych nowych doustnych antykoagulantów – z prof. dr. hab. n. med. Marcin Grabowskim, kierownikiem I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Anna Kopras-Fijołek.

    Podczas tegorocznych obchodów Światowego Dnia Serca wiodącym tematem było migotanie przedsionków i profilaktyka udarów mózgu. Jakich pacjentów to schorzenie dotyczy?

    Migotanie przedsionków jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu serca (arytmią). Charakteryzuje się szybkim, niemiarowym biciem serca, często powodującym uczucie kołatania w klatce piersiowej. W tej chwili mamy dwie dominujące grupy pacjentów z migotaniem przedsionków. Z jednej strony są to pacjenci z izolowanym migotaniem przedsionków, gdzie źródłem arytmii jest niezależna tkanka mięśniowa przedsionków, która indukuje napady migotania przedsionków. Jest to arytmia zazwyczaj występująca bez współistniejących czynników ryzyka, charakterystyczna dla pacjentów młodych i w średnim wieku, bez chorób współistniejących. Z drugiej strony mamy migotanie przedsionków związane z chorobami współistniejącymi wtórne do nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, wady serca, choroby niedokrwiennej serca. Pojawia się także grupa, która jest pomiędzy tymi dwiema, a mianowicie pacjenci, którzy mają początki choroby serca i u których występuje migotanie przedsionków. Ta trzecia populacja coraz częściej staje się kandydatami do leczenia inwazyjnego zabiegiem ablacji.

    Jakie są konsekwencje migotania przedsionków?

    Arytmia występuje u prawie co piątego pacjenta 65+ i nawet u co trzeciego, czwartego pacjenta powyżej 70 roku życia. Można powiedzieć, że to jest typowy proces starzenia się serca. Jest pewna grupa pacjentów z udarem mózgu kryptogennym, czyli udarem o niejasnej przyczynie – osoba przeżywa udar, ma deficyt neurologiczny lub nie, a my nie wiemy, dlaczego miała udar. Okazuje się, że w 1/4 przypadków to jest właśnie dotychczas nierozpoznane migotanie przedsionków.

                Z migotaniem przedsionków nie mielibyśmy w sumie bardzo dużego kłopotu, to znaczy z tym, że przedsionki bardzo szybko się kurczą. U osób młodych może to co prawda powodować dotkliwe objawy – źle się czują w pracy, źle funkcjonują, źle śpią. Mają nagłe napady szybkiego rytmu serca. Nie mają jednak zagrożenia życia. Osoby starsze czasami nawet nie czują migotania przedsionków i mogłyby z tym żyć. Główny problem polega na tym, że kiedy przedsionki tak nieprawidłowo, chaotycznie szybko kurczą, to krew wiruje, spowalnia i dochodzi do powstawania skrzeplin w przedsionkach. Głównym ryzykiem związanym z migotaniem przedsionków są właśnie te skrzepliny. Mogą one dostać się do krążenia mózgowego i spowodować udar mózgu.

    Jakie są możliwości terapii? Dlaczego leczenie przeciwkrzepliwe jest tak ważne?

    Leczenie migotania przedsionków jest dwukierunkowe. Z jednej strony polega na leczeniu antyarytmicznym, które może polegać na usunięciu substratu arytmii albo opanowaniu rytmu w obrębie migotania przedsionków i zmniejszeniu częstości napadów migotania przedsionków. Coraz częściej kwalifikujemy do leczenia ablacją, ponieważ jest to zabieg, w przypadku którego mamy coraz większe doświadczenia i jest on dlatego coraz skuteczniejszy. Aczkolwiek trzeba dość jasno powiedzieć, że wskazaniem do leczenia inwazyjnego zabiegiem ablacji jest objawowość, która występuje u pacjenta. Kwalifikujemy go do zabiegu w celu poprawy jakości życia, w celu zmniejszenia objawów, a nie w celu poprawy rokowania. Dlatego tak bardzo ważna jest – w momencie kwalifikacji – rozmowa z pacjentem, który w przypadku nietolerancji objawów akceptuje potencjalne ryzyko związane z zabiegiem.

                Ale jeszcze ważniejszy jest drugi kierunek: rozrzedzanie krwi, żeby zapobiegać udarom. W tym przypadku nie ma dyskusji, jeżeli pacjent ma migotanie przedsionków i pewne dodatkowe czynniki ryzyka związane z ryzykiem udaru (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, miażdżycę obwodową, wiek, wadę zastawki).

    Wytyczne postępowania w migotaniu przedsionków zmieniają się. Jakie są najnowsze zalecenia w tym zakresie?

    Wytyczne zmieniają się w dwóch kierunkach. Po pierwsze, jest olbrzymi postęp w zakresie leczenia przeciwkrzepliwego. Do tej pory mieliśmy tzw. stare leki przeciwkrzepliwe. Działały, ale było z nimi związane ryzyko krwawień. Dodatkowo, żeby działały one skutecznie, pacjent musiał bardzo ściśle stosować się do zalecanej terapii, a dodatkowo często monitorować stan rozrzedzenia krwi. Czasami co dwa, trzy dni konieczne było pobieranie krwi i monitorowanie stanu rozrzedzenia krwi. To było bardzo uciążliwe dla pacjenta. Jeśli pacjent nie oceniał tych parametrów, to lek mógł działać za silnie lub za słabo. Obie sytuacje były bardzo niekorzystne. Dziś mamy nowe, fantastyczne leki, tzw. nowe doustne antykoagulanty, nowe leki rozrzedzające krew. Są nie tylko bardziej skuteczne w zapobieganiu udarom i bardziej bezpieczne, jeżeli chodzi o ryzyko krwawień, ale dodatkowo pacjent nie musi monitorować rozrzedzenia krwi przy ich stosowaniu. To jest istotny postęp. Nowe wytyczne, które obecnie obowiązują, zalecają stosowanie i preferowanie tych nowych doustnych antykoagulantów. Główny problem w Polsce polega na tym, że to są leki nierefundowane.

                Druga nowość w migotaniu przedsionków to coraz większe nasze doświadczenie z ablacją, z przyczynowym, inwazyjnym leczeniem migotania przedsionków. 

    Czy wszystkie NOAC są jednakowe? Czy są skuteczne i bezpieczne?

    Z zastosowaniem każdego leku, nawet tego nie na receptę, jest związane pewne ryzyko działań niepożądanych. W tej chwili mamy trzy najpopularniej stosowane w Polsce nowe doustne antykoagulanty: NOAC, czyli  doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K. Różnią się one szczegółami dotyczącymi pewnej preferencji u pacjentów starszych, u pacjentów z chorobą nerek czy chorobą wątroby. To lekarz wybiera spośród tych trzech lek, który u danego pacjenta może być najbardziej korzystny. Ogólnie mówiąc – nowe leki są dużo bardziej bezpieczne i skuteczne niż wcześniej stosowane. Natomiast w przypadku każdego leku możliwe jest działanie niepożądane. Nie da się powiedzieć, że one są bezwzględnie bezpiecznie.

    Na czym powinna polegać optymalizacja leczenia? Jak zachować równowagę miedzy skutecznością a bezpieczeństwem?

    Po pierwsze, z perspektywy pacjenta, należy zwracać uwagę na takie objawy, jak kołatania serca, nieprawidłowe, niemiarowe bicie serca. Spróbować wtedy zrobić EKG. Zwracać także uwagę na takie sytuacje, kiedy ciśnieniomierz pokazuje, że jest arytmia. To też może być pierwszy objaw migotania przedsionków. Jeśli natomiast jest już rozpoznane migotanie przedsionków, trzeba wierzyć w to, że leczenie w postaci rozrzedzania krwi jest konieczne, ponieważ ono zapobiega udarom mózgu.

    Dlaczego tak ważne jest stosowanie nowych doustnych antykoagulantów w prawidłowych, rekomendowanych dawkach?

    Jest to bardzo ważne, ponieważ dla NOAC mamy różne schematy dawkowania, co najmniej dwa. Są to: dawka podstawowa i dawka zredukowana. U części pacjentów mamy wskazania do redukcji dawki, ponieważ są oni bardziej wrażliwi na potencjalne działanie niepożądane, szczególnie związane z krwawieniem. Są konkretne schematy dla każdego NOAC. Zazwyczaj bierze się pod uwagę kryterium wieku pacjenta i pracy nerek. Są jasne wskazania, u których pacjentów należy zredukować dawkę. Z drugiej strony należy być przekonanym, że u danego pacjenta są wskazania do zredukowania dawki. Jeśli bowiem redukujemy ją, przy braku jednoznacznych wskazań, w pewien sposób odbieramy pacjentowi możliwość skorzystania z pełnego leczenia, z pełnej dawki, co na pewno byłoby skuteczniejsze. W praktyce więc powinniśmy być uczuleni, czy zbyt często nie stosujemy zredukowanych dawek.

    Jakie grupy pacjentów wymagają szczególnej uwagi i kiedy potrzebna jest indywidualizacja terapii?

    Szczególnej uwagi wymagają zwłaszcza pacjenci starsi, z przewlekłą chorobą nerek, a także kwalifikowani do operacji. Coraz częściej pacjentom kwalifikowanym do różnych zabiegów chirurgicznych, stomatologicznych czy kardiologii interwencyjnej skracamy okres bez leczenia przeciwkrzepliwego, coraz częściej wykonujemy te zabiegi, nawet podtrzymując leczenie przeciwkrzepliwe. Unikamy przerywania leczenia przeciwkrzepliwego, unikamy „przechodzenia” na heparynę – podskórny lek przeciwkrzepliwy.

    Dlaczego?

    Zostało udowodnione, że takie postępowanie jest związane ze zwiększonym ryzykiem krwawień.

    W terapii pacjenta z migotaniem przedsionków istotne znaczenie ma współpraca interdyscyplinarna kardiologa, neurologa, internisty. Dlaczego to jest tak ważne?

    Ta potrzeba jest związana przede wszystkim z wykrywaniem pacjentów z bezobjawowym, dotychczas nierozpoznanym migotaniem przedsionków. Trzeba pamiętać, że ta arytmia może być obecna, może doprowadzać do udarów, a nierozpoznane migotanie przedsionków stanowi silny czynnik ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wczesne wykrywanie daje możliwość wprowadzenia bezpiecznej i skutecznej terapii, zapobiegającej tym powikłaniom.

    Co cieszy Pana Profesora w praktyce kardiologicznej? Postęp w leczeniu, pojawianie się coraz nowocześniejszych leków?

    Oprócz nowych leków przeciwkrzepliwych i coraz większej skuteczności leczenia inwazyjnego migotania przedsionków cieszą mnie też nowe metody wczesnego wykrywania. Są nowe urządzenia, typu opaski noszone na rękach, smartwatche, urządzenia oceniające rytm serca na podstawie pulsoksymetrii. To urządzenia, które są wykorzystywane przez pacjenta do samokontroli, do samooceny, ale także do monitorowania i wczesnego wykrywania. W Polsce brakuje nam możliwości szerszego zastosowania implantowalnych rejestratorów arytmii, czyli tzw. ILR. Jest to metoda polegająca na implantacji, podskórnie, urządzenia do monitorowania przez wiele lat rytmu serca. To urządzenie potrafi automatycznie wykrywać migotanie przedsionków. Znamy tę metodę, wiele polskich ośrodków ma doświadczenia z jej zastosowaniem. Potrafimy to robić, umiemy też monitorować pacjentów. Jest to jednak technologia, która do tej pory nie uzyskała refundacji. Wydaje się jednak, że w najbliższym czasie jest szansa na refundację implantowalnych rejestratorów arytmii. Czekamy na to.

                Kolejną rzeczą, z której najbardziej się cieszę, jest to, że prawdopodobnie od przyszłego roku będzie wprowadzona refundacja telemonitoringu urządzeń do elektroterapii serca, czyli tzw. telemetryczny nadzór urządzeń do elektroterapii serca. One nie tylko leczą zaburzenia rytmu, wolne rytmy serca, niewydolność serca, ale także mają możliwości diagnostyczne, np. możliwość rozpoznawania migotania przedsionków. Wydaje się, że mając taki monitoring, będziemy mogli coraz częściej u pacjentów, którzy mają wszczepiony stymulator czy kardiowerter defibrylator, wykrywać dotychczas nierozpoznane migotanie przedsionków.

    Rozmawiała: Anna Kopras-Fijołek

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow

    To nigdy nie będzie szpital dla VIP-ów, przekształcenie CSK MSWiA w Państwowy Instytut Medyczny to szansa dla pacjentów i personelu.

    Gdy rock sięga granic muzyki, a onkologia granic medycyny, czyli XVI konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

    To największa naukowa konferencja onkologiczna w Polsce: onkolodzy kliniczni, pulmonolodzy, patomorfolodzy, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, radiolodzy podczas XVI Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca...

    XII Kongres Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego: zaproszenie do udziału

    Polskie Towarzystwo Lipidologiczne zaprasza do udziału wtegorocznej, XII edycji Kongresu PTL, który odbędzie się w formie hybrydowej. Kongres to dziesiątki merytorycznych wykładów, panele dyskusyjne,...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D