Więcej

    Dr hab. Filip Szymański: Przełomy w leczeniu dyslipidemii

    Leczenie hipolipemizujące powinno przebiegać w taki sposób, by osiągać jak najniższe wartości stężenia LDL, zgodnie z zasadą „the lover, the better”, jak najszybciej „the earlier, the better” i aby efekt terapeutyczny utrzymywał się jak najdłużej – „the longer, the better”, bo wówczas zwiększa się szanse na redukcje ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych – mówi dr hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, kierownik Katedry Chorób Cywilizacyjnych UKSW.

    W tym roku pojawiły się nowe wytyczne dotyczące leczenia dyslipidemii w Polsce – to stanowisko grupy ekspertów wsparte przez Sekcję Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK, to tzw. IV Deklaracja Sopocka. Czy niewystarczające okazały się poprzednie wytyczne?

    Istotnie, wytyczne europejskie, na których do tej pory bazowaliśmy, nie były na tyle wystarczające, żeby zapewniać korzystny efekt terapeutyczny, szczególnie w dobie pandemii COVID-19. Zobaczyliśmy, że potrzebny jest nowy, bardziej szczegółowy dokument, uwzględniający i nieco inny profil pacjenta, i czas pandemii, który wymusił na pacjentach pewne negatywne zachowania – od stylu życia po utrudniony kontakt z lekarzem czy nieprzestrzeganie jego zaleceń. . O ile przed pandemią zaledwie około 30 proc. badań lipidogramu osiągało docelowe wartości, a więc już było źle, to teraz ze względu m.in. na spadek zlecanych lipidogramów może być gorzej. Dlatego konieczne było sformułowanie takich wytycznych, przede wszystkim dla lekarzy pierwszego kontaktu, żeby zajęli się pacjentem bardziej systemowo. Powstała nowa piramida leczenia dyslipidemii, w której przedstawione zostały kolejne etapy leczenia – od modyfikacji stylu życia, a w tym m. in. jest dieta, higiena snu, zaprzestanie palenia, uwzględnione zostały inne choroby współistniejące, jak bezdech senny, metaboliczna stłuszczeniowa choroba wątroby, cukrzyca, schorzenia układu krążenia, po stosowanie leków, od tych stanowiących podstawę po te najnowocześniejsze, które znalazły się na szczycie piramidy.

    Generalnie chodzi o to, żeby leczenie hipolipemizujące przebiegało w taki sposób, by osiągać jak najniższe wartości stężenia LDL, zgodnie z zasadą „the lover, the better”, jak najszybciej „the earlier, the better” i aby efekt terapeutyczny utrzymywał się jak najdłużej – „the longer, the better”, bo wówczas zwiększa się szanse na redukcje ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych.

    Kiedyś mówiło się o zaburzeniach lipidowych, dziś używa się raczej pojęcia „dyslipidemia”. Czy jest w tym jakaś różnica?

    Pojęcie dyslipidemii obejmuje wszystkie nieprawidłowości stężenia którejkolwiek z frakcji lipidów i/lub lipoprotein w osoczu, a więc i hiperchiolesterolemie, i rodzinną hipercholesterolemię, rodzinną mieszaną hiperlipidemię, hipertriglicerydemię, hiperlipoproteinemię oraz inne, rzadsze przypadki. Często mamy do czynienia z dyslipidemią aterogenna, oznaczającą jednoczesne występowania trzech typów zaburzeń parametrów lipidowych – stężenia triglicerydów, poziomu cholesterolu HDL i poziomu cholesterolu HDL.

    A skoro już jesteśmy przy parametrach…Nowym parametrem jest non-HDL. Na ile jest on istotny w diagnostyce i leczeniu dyslipidemii?

    Non-, inaczej nie -HDL jest wyliczany z różnicy stężeń cholesterolu całkowitego i HDL. Ukazuje poziom wszystkich cząsteczek lipidów atergogennych, a więc aktywnych w procesie budowy blaszki miażdżycowej. Jest to więc niezwykle pomocny parametr w diagnozowaniu dyslipidemii i minimalizacji ryzyka rozwoju schorzeń sercowo-naczyniowych.

     W leczeniu zaburzeń lipidowych zasadnicze znaczenie ma stężenie lipidów i lipoprotein osocza. Rutynowy panel lipidowy obejmuje: cholesterol całkowity, triglicerydy, cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości – LDL-C oraz cholesterol frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości – HDL-C. Oprócz tych partametrów niezwykle istotny jest właśnie kolejny parametr – cholesterol nie-HDL. Ten łatwo dostępny do rutynowego zastosowania klinicznego parametr wyróżniono jako kluczowy drugorzędowy cel terapii u pacjentów obciążonych ryzykiem kardiometabolicznym. Cholesterol nie-HDL (nie-HDL-C) jest lepszym parametrem niż LDL-C, szczególnie gdy jest wyliczany zgodnie ze wzorem Friedewalda w przewidywaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych, ponieważ nie-HDL-C jest zintegrowanym kompleksem wszystkich cząstek lipoprotein, zawierających apolipoproteinę oraz lipoproteinę (a). Pamiętajmy, że w przypadku osiągnięcia docelowych wartości LDL przez naszych pacjentów konieczne jest dążenie do osiągnięcia docelowych wartości non-HDL. Wprowadziliśmy również cel dodatkowy w postaci docelowych wartości triglicerydów < 150 mg/dl.

    Podstawą leczenia farmakologicznego dyslipidemii od wielu lat są statyny, ale np. w dyslipidemii aterogennej, w monoterapii nie zabezpieczają w pełni przed ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych, zwłaszcza w przypadku obciążenia współistniejącą cukrzycą lub zespołem metabolicznym. Co jest wówczas najbardziej optymalną terapią dla pacjentów, którzy nie wykazują również odpowiedzi na inne, poza statynami, leki, np. na przeciwciała monoklonalne?

    – W takich przypadkach sięgamy po fibraty, które można stosować albo w monoterapii albo w skojarzeniu ze statynami. Ostatnio opublikowane wyniki kolejnej analizy badania ACCORDION sugerują możliwy wpływ dodanego do statyny fenofibratu na zmniejszenie wieloletniej śmiertelności całkowitej u cukrzyków.

    Fibraty, a właściwie grupa leków zawierająca substancję czynną fenofibrat,  nie jest nową grupą…

    – Do leczenia fibraty zostały wprowadzone już w latach 60.tych ub. wieku, ale dokładnie zbadanie mechanizmu ich działania trwało jeszcze ponad 30 lat. Są lekami o wielokierunkowym działaniu, które m. in. polega na aktywacji enzymu, rozkładającego triglicerydy, dzięki czemu ich stężenie spada. Ponadto stymulują syntezę apolipoprotein, podwyższających poziom tzw. dobrego cholesterolu. A co bardzo istotne, zapobiegają powikłaniom mikroangiopatycznym w przebiegu cukrzycy. Najlepsze wyniki osiągają pacjenci z otyłością brzuszną, u których występowało niskie stężenie HDL przy wysokim poziomie triglicerydów.

    Tak więc leki z grupy fibratów są szczególnie wskazane w przypadkach ciężkiej hipertrójglicerydemii z normalnym lub niskim stężeniem cholesterolu HDL, w mieszanej hiperlipidemii, jeśli stosowanie leków z grupy statyn jest przeciwskazane lub nie są one tolerowane, w mieszanej hiperlipidemii u osób należących do grupy wysokiego ryzyka występowania schorzeń sercowo-naczyniowych i jako dodatek do statyn, jeśli stężenie triglicerydów oraz cholesterolu o wysokiej gęstości HDL nie są w wystarczającym stopniu kontrolowane.

    Zaburzenia lipidowe są jednym z najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Czy – i na ile – fibraty to ryzyko mogą zmniejszyć?

    Tak jak wspominałem powyżej, na podstawie odległej analizy badania ACCORION wiemy, że dodanie fenofibratu do statyny zmniejsza ryzyko zgony z przyczyn ogólnych.

    Rozm. Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D