Rozmowa Ewy Podsiadły-Natorskiej z prof. Tadeuszem Pieńkowskim
Coraz częściej słyszymy o nowych terapiach i możliwościach leczenia raka piersi. Jak wygląda obecnie sytuacja w Polsce?
Nowe terapie są dziś wprowadzane szybciej niż kiedyś, a tempo refundowania leków znacznie wzrosło, jednak żeby skutecznie leczyć, konieczne jest spełnienie kilku podstawowych warunków. Po pierwsze – osoby z podejrzeniem nowotworu muszą mieć łatwy dostęp do ośrodków diagnostycznych. Po drugie – muszą trafić do odpowiednich specjalistów, którzy będą mieli czas się nimi zająć. Po trzecie – leki oraz inne technologie medyczne muszą być dostępne dla wszystkich potrzebujących bez zbytniej zwłoki. I po czwarte – bardzo istotne jest wczesne wykrycie choroby. Im mniejszy nowotwór w momencie rozpoczęcia leczenia, tym lepsze rokowanie. Aby wszystkie te punkty mogły zostać spełnione, potrzebna jest właściwa organizacja systemu oraz oczywiście fundusze.
Nowe leki w Polsce od ponad 20 lat udostępniane są głównie w ramach programów lekowych. Programy mają jednak wadę: są bardzo szczegółowo opisane, co oznacza, że pacjent oceniany jest zerojedynkowo – musi spełniać wszystkie kryteria, inaczej nie może zostać objęty leczeniem. Programy wymagają również podwójnego raportowania.
Ogranicza nas biurokracja?
Niestety tak. Kiedyś do programów lekowych trafiała mniejszość pacjentów, dziś chorzy na raka piersi, płuca, prostaty, nerki, jelita grubego oraz czerniaka wymagają leczenia w programach lekowych. To stwarza dodatkowe obciążenie biurokratyczne dla ośrodków. Co gorsza, nie wszyscy chorzy mający wskazania do danego leczenia kwalifikują się do programów, mimo że mogliby odnieść korzyść z leczenia.
A jak wygląda sytuacja z badaniami przesiewowymi?
Niestety źle. Ministerstwo Zdrowia kilka lat temu zrezygnowało z wysyłania indywidualnych zaproszeń na badania przesiewowe w kierunku raka piersi, nie jest również prowadzona systematyczna akcja edukacyjna i promocyjna zachęcająca do udziału w tych badaniach. Pandemia COVID-19 dodatkowo pogorszyła sytuację. Obecnie jedynie ok. 30 proc. kobiet uprawnionych do mammografii bierze udział w programie. To stanowczo za mało, aby uzyskać efekt populacyjny, do czego potrzeba ponad 60 proc. populacji.
Mimo że są to badania refundowane…
Program obejmuje kobiety w wieku 45–74 lat, nie wymagane są żadne skierowania i jest on w pełni finansowany przez NFZ. Warunkiem wykonania badania jest podany powyżej wiek, mammografia wykonana dawniej niż dwa lata i podejrzenie raka piersi w wywiadzie. Kryteria te są zgodne z międzynarodowymi standardami. Problemem jest jednak brak wiedzy oraz świadomości korzyści płynących z wykonywania badań. Co do leczenia – najskuteczniej raka piersi leczy się w wyspecjalizowanych akredytowanych ośrodkach, tzw. breast units. W Polsce tworzenie tych ośrodków zostało zapoczątkowane przez Polskie Towarzystwo Badań nad Rakiem Piersi. Podczas ubiegania się o akredytację sprawdzana jest jakość sprzętu, liczba i kwalifikacje personelu, zakres usług, a przede wszystkim zdolność zespołu do sprawnego komunikowania się z pacjentami i do współpracy w zespole. W Polsce jest 14 ośrodków z taką akredytacją. Są też inne placówki realizujące program skoordynowanej opieki w ramach NFZ. Trzecia grupa to ośrodki, które samodzielnie przypisują sobie miano „breast unit”, choć nie mają ku temu formalnych podstaw, co niestety się zdarza.
I to właśnie te akredytowane ośrodki zapewniają najlepsze leczenie?
Tak, bo pracują tam zespoły wielospecjalistyczne wspólnie podejmujące decyzje terapeutyczne, uwzględniając indywidualne cechy pacjenta oraz nowotworu. Zapewniają również pacjentkom oraz pacjentom – bo oni też chorują na raka piersi, choć oczywiście znacznie rzadziej niż kobiety – wsparcie psychologiczne i rehabilitację.
Co pan sądzi o badaniach genetycznych w raku piersi?
Coraz częściej są podstawą leczenia celowanego, muszą być jednak wykonane w określonym czasie, we właściwych laboratoriach. I chociaż laboratoriów w Polsce nie brakuje, to sposób finansowania badań budzi zastrzeżenia. Np. oznaczenie mutacji BRCA u chorej na raka piersi powinno być rozliczane z poziomu poradni, a nie chirurgii onkologicznej, bo to przecież zwykłe pobranie krwi. Od dawna apelujemy o zmianę przepisów, jednak na razie bezskutecznie.
Wynik badania genetycznego wpływa na leczenie?
Tak, diametralnie. Nosicielki mutacji germinalnej genów wysokiego ryzyka mają wskazania do wykonania operacji zmniejszających ryzyko zachorowani na raka jajnika i raka drugiej piersi. Mogą również odnieść korzyść z leków z grupy inhibitorów PARP. Co więcej, to ważna informacja dla rodziny – zarówno kobiety, jak i mężczyźni spokrewnieni z nosicielką mutacji powinni mieć wykonane badania genetyczne i pozostawać pod opieką poradni genetycznej.
Jakie są inne problemy w terapii raka piersi?
Czas. Z perspektywy lekarza wizyta to 15–40 minut. Z perspektywy pacjenta – kilka godzin, wliczając dojazd, oczekiwanie, poza tym podróż często odbywa się w towarzystwie bliskich. Również dożylne podanie leków wymaga czasu i ich uprzedniego przygotowania. Nowe preparaty podskórne skracają ten proces i są dostępniejsze logistycznie, ale jeszcze nie stosuje się ich powszechnie.
A koszty?
Płatnik patrzy tylko na koszt leku, hospitalizacji czy badań. Tymczasem faktyczny koszt leczenia jednego pacjenta to również jego absencja w pracy, zwolnienia lekarskie, renty, obniżona wydajność, czyli tzw. koszty pośrednie. Jeśli chcemy optymalizować leczenie, musimy brać to wszystko pod uwagę. Do tego dochodzą koszty zgonów osób w wieku produkcyjnym. Leczenie powinno być tak zorganizowane, aby te straty minimalizować.
Czego więc potrzebujemy?
Żeby Polki z rakiem piersi miały podobne szanse na przeżycie, co obywatelki innych krajów, potrzebne są zmiany organizacyjne. Lepszy dostęp do lekarzy, mniej biurokracji, uproszczona dokumentacja. Niezbędne jest natychmiastowe podjęcie szerokiej edukacji całego społeczeństwa, kreowanie postaw prozdrowotnych. Uświadamianie korzyści z badań przesiewowych. Stałe prowadzenie działań mających na celu ograniczenie epidemii otyłości, konsumpcji tytoniu i alkoholu. Liczba zachorowań rośnie – i będzie rosnąć. Paradoksalnie, im więcej osób żyje z rozpoznaniem nowotworu, tym lepiej świadczy to o systemie, bo oznacza więcej osób żyjących pomimo choroby. W Polsce żyje ok. 1,125 miliona osób, u których rozpoznano nowotwór złośliwy. Ważne jednak, aby ich życie było możliwie jak najmniej zniszczone przez chorobę. Potrzebne jest wsparcie społeczne, rehabilitacyjne, ułatwienie powrotu do pracy. Marzeniem jest świat, w którym nikt nie choruje – ale skoro zachorowania są nieuniknione, to niech pacjent wie, dokąd powinien się zgłosić, jak szybko i skutecznie otrzyma pomoc. I że będzie nie tylko leczony, ale też otoczony opieką. Że nie zostanie sam w tej jakże trudnej, pełnej lęku sytuacji.
Dziś zmniejszenie liczby zachorowań w przypadku niektórych nowotworów jest możliwe, wymaga jednak konsekwentnych, wieloletnich działań obejmujących promocję zachowań prozdrowotnych: właściwego stylu odżywiania, unikania używek, badań profilaktycznych, szczepień przeciwko HPV itd. Pod tym względem nie do przecenienia jest rola organizacji pacjenckich. Edukacja, promocja zdrowia – to wszystko działa, ale tylko wtedy, gdy organizacje współpracują z lekarzami, dziennikarzami, generalnie z całym środowiskiem. A ponieważ na efekty działań profilaktycznych trzeba będzie zaczekać, musimy zacząć natychmiast i konsekwentnie działać przez kolejne dziesięciolecia.
Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Pieńkowski
lekarz-onkolog specjalizujący się w raku piersi, kierownik Oddziału Onkologii Klinicznej Radomskiego Centrum Onkologii, kierownik Kliniki Onkologii i Chorób Piersi CMKP
