Tętniaki, rozwarstwienie i pęknięcia aorty to tematy rzadko podejmowane w przestrzeni publicznej. Stąd debata kluczowych ekspertów z dziedziny kardiochirurgii, ochrony zdrowia i ekonomii oraz parlamentarzystów Sejmu i Senatu Rzeczypospolitej Polskiej o postępach w leczeniu chirurgicznym rozwarstwienia aorty oraz o perspektywach finansowania terapii ratujących życie pacjentów

Dyskutują:
• Prof. dr hab. n. med. Mariusz Kuśmierczyk – krajowy konsultant ds. kardiochirurgii, kierownik Kliniki Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii UC K WUM
• Agnieszka Gorgoń-Komor – senator, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Kardiologii, wiceprzewodnicząca Komisji Zdrowia Senatu RP, kardiolog
• Marek Hok – poseł, Zastępca Przewodniczącego Komisji Zdrowia Sejmu RP
• Tadeusz Chrzan – poseł, Komisja Zdrowia Sejmu RP
• Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Widenka – specjalista kardiochirurgii i chirurgii ogólnej, kierownik Kliniki Kardiochirurgii z pododdziałem chirurgii naczyniowej w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim nr 2 w Rzeszowie
• Dr hab. n. med. Maciej Niewada, mgr ekon. – założyciel Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, ekspert w dziedzinie ekonomii technologii medycznych, współwłaściciel firmy konsultingowej HealthQuest
• Dominika Janiszewska-Kajka – zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia
• Jacek Juszkiewicz – pacjent z rozwarstwieniem aorty operowany w 2022 roku w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie
• Dr hab. n. med. Jacek Piątek – Zastępca Kierownika Oddziału Klinicznego Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie

Moderatorki: Ewa Podsiadły-Natorska i Bożena Stasiak

Wyobraźmy sobie, że pęka i otwiera się największa tętnica w naszym ciele, która pod ciśnieniem pompuje krew z tlenem i substancjami odżywczymi do wszystkich tkanek. Krew w błyskawicznym tempie wylewa się z tętnicy jak z fontanny. Wydostaje się bezpośrednio do klatki piersiowej, wypełniając ją jak zamknięte naczynie. Dzieje się to nagle, bez sygnału ostrzegawczego. Pęka ściana naczynia krwionośnego, które u zdrowego człowieka jest mocne i elastyczne jak struna. Co prowadzi do tak wielkiego osłabienia ścian tego najważniejszego naczynia krwionośnego? Jakie są przyczyny oraz skutki tej patologii? Jak wygląda wtedy ratowanie życia pacjenta? Jakie metody terapeutyczne mają do dyspozycji kardiochirurdzy? I wreszcie: w jaki sposób polski system ochrony zdrowia dba o leczenie oraz prewencję nawrotów takich przypadków?

Każdego roku na polskie oddziały kardiochirurgiczne z powodu rozwarstwienia aorty trafia ok. 500 pacjentów. Jak zaznacza prof. dr hab. n. med. Kazimierz Widenka z Uniwersytetu Rzeszowskiego, nie oznacza to jednak, że tylko tyle osób doświadcza tego stanu – część chorych nie wymaga leczenia operacyjnego, bo dotyczy ich rozwarstwienie typu B według klasyfikacji Stanford, czyli obejmujące aortę zstępującą. – Takie przypadki leczy się najczęściej terapią endowaskularną, w oddziałach chirurgii naczyniowej, rzadziej na kardiochirurgii – mówi prof. Widenka. – Pacjenci, którzy trafiają na oddziały kardiochirurgiczne, to najczęściej chorzy z rozwarstwieniem typu A dotyczącym aorty wstępującej. W tej grupie śmiertelność bez leczenia operacyjnego jest bardzo wysoka; sięga nawet 50 proc. w ciągu pierwszych 48 godzin – dodaje.

Przyczyny rozwarstwienia aorty dzieli się na genetyczne i niegenetyczne. Do pierwszych należą m.in. zespół Marfana, choroba Loeytsa-Dietza, zespół Ehlersa-Danlosa czy tzw. rodzinne tętniaki aorty wstępującej. Dotyczą one zazwyczaj młodych osób. – Bez leczenia profilaktycznego polegającego na wymianie aorty wstępującej ci pacjenci żyją średnio kilkanaście lat krócej – zauważa prof. Kazimierz Widenka. Dlatego tę grupę chorych należy ściśle monitorować; często co roku wykonuje się u nich tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. – Tych pacjentów operuje się znacznie wcześniej niż pacjentów bez wad genetycznych. Problemem jest to, że część osób nie wie o obecności zespołu genetycznego. U nich rozwarstwienie następuje nagle i obejmuje często całą aortę – objaśnia prof. Widenka.

Do przyczyn niegenetycznych należy przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, często skrajne, sięgające 200–300 mmHg, nieleczone lub źle kontrolowane. – Część pacjentów nie wie, że choruje na nadciśnienie. Inni twierdzą, że się leczą, ale jeśli trafiają do nas z rozwarstwieniem aorty i ciśnieniem 250 mmHg, to znaczy, że ich terapia jest nieskuteczna – zwraca uwagę kardiochirurg. U starszych pacjentów przyczyną rozwarstwienia aorty może być również miażdżyca, co dodatkowo zwiększa ryzyko operacji.

Technologia w służbie pacjentom

Jak tłumaczy prof. Widenka, rozwarstwienie typu A leczy się klasyczną chirurgią – wymianą aorty wstępującej, czasami wraz z plastyką lub wymianą zastawki aortalnej (to tzw. operacja Bentalla). Rzadziej wykonuje się operację Davida polegającą na rekonstrukcji lub reimplantacji zastawki. – Pozwala to zachować własną zastawkę pacjenta, co u młodych osób, zwłaszcza z wadami genetycznymi, jest korzystne, nie wymaga bowiem późniejszego leczenia przeciwkrzepliwego – tłumaczy profesor.

Jeśli rozwarstwienie obejmuje również łuk aorty, a nie ma perforacji, zabieg zwykle kończy się na wymianie samej aorty wstępującej, bo pełna wymiana łuku jest bardzo skomplikowana. W pojedynczych ośrodkach w Polsce wykonuje się rocznie 30–50 takich operacji. Jedną z metod stosowanych w takich przypadkach jest tzw. Frozen Elephant Trunk – specjalna proteza z odnogami do tętnic mózgowych połączona ze stentgraftem. Inną techniką są stenty niepowlekane, działające jak sprężyna, mające na celu poszerzenie światła aorty i „sklejenie” rozwarstwionych warstw ściany naczynia. – Sam pomysł ma ponad 20 lat, jednak stenty AMDS (Ascyrus Medical Dissection Stent) to nowsza technologia – trochę inny splot, trochę inne miejsce wszczepienia. Stare stenty zakładano za łukiem aorty, natomiast AMDS wszczepia się w aortę wstępującą. Dzięki temu zabieg jest prostszy, ale można go wykonać tylko wtedy, gdy nie ma perforacji w obrębie łuku – mówi prof. Kazimierz Widenka.

Zastosowanie stentów AMDS u części pacjentów może pozwolić uniknąć kolejnych operacji w przyszłości, choć nie dotyczy to wszystkich chorych.

Największym wyzwaniem w leczeniu operacyjnym rozwarstwień aorty pozostaje fakt, że pacjenci trafiają do szpitala w ciężkim stanie, a zabieg trzeba przeprowadzić natychmiast. Prof. Kazimierz Widenka: – Najczęściej rozwarstwienie zdarza się zimą, z niedzieli na poniedziałek, nad ranem, kiedy ciśnienie krwi jest wysokie. Pacjent często nie zgłasza się po pomoc od razu, bo ból na jakiś czas odchodzi, gdy jednak w końcu trafia na SOR, mija już kilka godzin. Kolejne godziny zajmuje diagnoza i przygotowanie do operacji. Najczęściej operujemy pomiędzy 23 a 5 rano. A nawet najlepszy kardiochirurg w nocy operuje gorzej – przyznaje doktor. Dodatkowo chory zawsze trafia do ośrodka położonego najbliżej jego miejsca zamieszkania, który może mieć niewielkie doświadczenie w takich zabiegach. Ogólna śmiertelność, nawet w najlepszych placówkach, sięga 10–20 proc. – Genetyce nie zapobiegniemy, ale możemy leczyć nadciśnienie. Przy dobrze kontrolowanych wartościach na poziomie 120–140 mmHg rozwarstwienie aorty zdarza się rzadko – podsumowuje prof. Widenka.

Leczyć nowocześnie

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Kuśmierczyk, krajowy konsultant w dziedzinie kardiochirurgii, szef Kliniki Chirurgii Serca, Klatki Piersiowej i Transplantologii UCK WUM, uważa, że w przypadku rozwarstwienia aorty głównym problemem jest rozpoznanie; objawy, które wówczas występują, przypominają te, jakie pojawiają się przy zawale. – To przede wszystkim nagły, silny, ostry ból w klatce piersiowej lub górnej części pleców, duszności, zawroty głowy, omdlenia, silne poty, silny ból brzucha. Mogą pojawić się objawy udarowe. W tej sytuacji jeśli pacjent lub ktoś z jego bliskich wzywa pogotowie, lekarz dowiaduje się o objawach i aplikuje leki jak przy zawale. A te, jak najbardziej wskazane przy zawale, pacjentowi z rozwarstwieniem aorty tylko szkodzą i mogą przyśpieszyć jego zgon. Owszem, można podać odtrutkę, specyficzne przeciwciała monoklonalne, ale, po pierwsze, liczy się czas, a po drugie, u nas są praktycznie niedostępne. Tak więc, można powiedzieć, pacjent jest na straconej pozycji – twierdzi prof. Kuśmierczyk.

Zdaniem krajowego konsultanta inny problem to ośrodki, do których są dowożeni pacjenci, zwykle jest to bowiem najbliższa placówka kardiologiczna, jak zauważył wcześniej dr Kazimierz Widenka. – Mam jednak wątpliwości, czy tak powinno być. Bo co z tego, że jest ona położona najbliżej, skoro pacjent nie otrzyma w niej koniecznej pomocy, bo brak sprzętu, doświadczonego personelu itp.? Chyba lepiej nadrobić trochę kilometrów i dowieźć chorego tam, gdzie zostanie odpowiednio zabezpieczony, co uratuje mu życie i zapobiegnie groźnym powikłaniom – uważa profesor.

Do tego dochodzi kwestia personelu. – Skoro nawet doświadczonemu kardiochirurgowi nierzadko trudno rozpoznać rozwarstwienie aorty, to znaczy, że potrzeba większej edukacji. Od wielu lat, zanim jeszcze zostałem krajowym konsultantem, podkreślam konieczność zmian w systemie szkoleń z kardiochirurgii. Obecnie mamy ok. 300 kardiochirurgów, z czego 60 proc. to specjaliści w wieku 35–55 lat. Powiedzmy, że póki co wystarczy, ale jak będą coraz starsi… Powinniśmy jak najszybciej rozpocząć kształcenie asystentów kardiochirurgicznych, pielęgniarek i ratowników kardiochirurgii – wymienia prof. Mariusz Kuśmierczyk, który jako krajowy konsultant w dziedzinie kardiochirurgii od początku zabiegał także o dostępność najnowszych technologii dla pacjentów. – Przykładem może być system OCS (Organ Care System), czyli tzw. serce w pudełku. To ogromny przełom w transplantologii. Dzięki niemu żywe, bijące serce w komfortowych warunkach może być dostarczone biorcy od dawcy do 12 godzin, a dotychczas było to możliwe przez 4 godziny, serce dawcy musiało być dostarczone w lodzie. Z systemu OCS polscy pacjenci mogą korzystać od kwietnia zeszłego roku.

Przełomem są również nowoczesne techniki operacyjne z zastosowaniem stentów i stentgraftów. – Tu jednak musimy nieźle się „nagłówkować”, żeby można było je zastosować u naszych pacjentów. Te techniki w rozliczeniach z NFZ nie do końca są możliwe. Dysponujemy jednak różnymi wariantami i podwariantami i np. robimy tak, że pewne procedury się sumują, choć nie zawsze jest to możliwe. Jedną z takich nowoczesnych technik, ratującą życie pacjentów z ostrym rozwarstwieniem aorty, jest AMDS – podkreśla prof. Kuśmierczyk.

System musi być doskonale zorganizowany

Doświadczona kardiolog dr n. med. Agnieszka Gorgoń-Komor, przewodnicząca Parlamentarnego Zespołu ds. Kardiologii i wiceprzewodnicząca Komisji Zdrowia Senatu RP, często styka się z pacjentami, u których podejrzewa się patologie aorty mogące nagle doprowadzić do konieczności pilnej operacji ratującej życie. – Dla mnie praktycznie każdy pacjent z długo nieleczonym lub źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym to potencjalne ryzyko powikłań naczyniowych, w tym aortalnych. Patologie naczyń krwionośnych rozwijają się u każdego pacjenta w sposób indywidualny, dlatego ogromną wagę przykładam do profilaktyki. Jednak nawet najlepsza profilaktyka nie jest w stanie przewidzieć momentu, w którym dojdzie do pęknięcia rozwarstwionej aorty czy wystąpienia tętniaka. W takich sytuacjach jedyną nadzieją dla pacjenta jest szybka reakcja zespołu operacyjnego, doskonale zorganizowany system oraz dostęp do nowoczesnych technologii – takich jak stentgrafty, stenty czy zastawki. Finansowanie ich implantacji powinno być dla systemu ochrony zdrowia oczywiste i priorytetowe, choć pragnę podkreślić, że te procedury nie są dla każdego pacjenta, natomiast każdy kardiochirurg powinien je znać i dysponować takimi stentami – podkreśla dr Gorgoń-Komor.

Przewodnicząca Senackiego Zespołu ds. Kardiologii zaznacza, że jest lekarzem, co determinuje jej spojrzenie na wiele spraw jako parlamentarzystki. – Zdecydowana większość moich koleżanek i kolegów w parlamencie nie ma wykształcenia medycznego. To my, lekarze mamy obowiązek edukować, tłumaczyć i budować świadomość, w jaki sposób nowoczesna medycyna przekłada się na bezpieczeństwo obywateli oraz rozwój państwa. Uświadamiamy również, jak ważne są inwestycje budżetowe w ochronie zdrowia. Muszę jednak przyznać, że dotąd stosunkowo rzadko poruszaliśmy tematykę kardiochirurgii. Czas to zmienić. Dzięki zaangażowaniu i determinacji prof. Mariusza Kuśmierczyka wierzę, że ta dyskusja stanie się częstsza – mówi dr Agnieszka Gorgoń-Komor. I dodaje: – Będziemy wspierać pana profesora w jego staraniach o podnoszenie jego specjalizacji na coraz wyższy poziom. Systemowe finansowanie implantacji stentu AMDS jest doskonałym przykładem; pan profesor i jego koledzy muszą sobie „radzić” z rozliczeniem procedury najskuteczniejszego ratowania życia pacjenta w przypadku udrożnienia łuku aorty, a powinni sięgać po takie rozwiązanie odruchowo – jak po skalpel i nić. Dlatego cieszę się, że mogę brać udział w tej debacie: z myślą o moich pacjentach, ale również o systemie, który chcemy wspólnie rozwijać i usprawniać.

Sukcesy polskiej kardiochirurgii

Poseł Marek Hok nie kryje, że kardiochirurgia niezbyt często jest obecna w pracach Sejmowej Komisji Zdrowia, a nawet jego zdaniem zdecydowanie zbyt rzadko. – Jako parlamentarzyści nie mamy na co dzień dostępu do aktualnej wiedzy o tym, co dzieje się w polskiej kardiochirurgii. Dla mnie – również jako lekarza – jest to szczególnie interesujące, zwłaszcza jeśli opowiadają o tym najwybitniejsze nazwiska polskiej kardiochirurgii. Mam nadzieję, że będzie okazja, aby prof. Mariusz Kuśmierczyk odwiedził Sejm i opowiedział nam o swoich osiągnięciach. Jego kadencja dopiero się rozpoczęła, ale już teraz widać, że wyzwań nie brakuje. A przecież właśnie od takich ekspertów powinniśmy czerpać wiedzę – uważa poseł.

Czy osoby odpowiedzialne za budżet państwa oraz parlamentarzyści dostrzegają potrzeby związane z pilnymi interwencjami kardiochirurgicznymi, które ratują życie i zapobiegają reoperacjom? – Myślę, że wszyscy jesteśmy świadomi, jak istotne są to procedury, jednak nie zawsze mamy wystarczające analizy i informacje, aby właściwie ocenić znaczenie terapii, jej efektywność oraz koszt. Dlatego tak cenne są dla nas spotkania z ekspertami, jak choćby z prof. Maciejem Niewadą, który w przystępny sposób wyjaśnia zawiłości ekonomii zdrowia oraz racjonalność inwestowania w konkretne technologie medyczne i farmaceutyczne. Dopiero gdy sami – jako pacjenci lub bliscy chorych – trafiamy do szpitala, uświadamiamy sobie, co naprawdę oznacza presja czasu, kiedy lekarz ma jedynie minuty, aby uratować życie. Dziś rozmawiamy o nowoczesnych stentach, które nie tylko ratują pacjentów, ale zapobiegają również nawrotom choroby i koniecznościom przeprowadzenia ponownych operacji. To naprawdę robi wrażenie – jestem tym głęboko poruszony nie tylko jako lekarz, ale po prostu jako człowiek – odpowiada Marek Hok.

Zastępca Przewodniczącego Sejmowej Komisji Zdrowia apeluje do środowiska kardiochirurgów, aby promowali swoją działalność w mediach branżowych i popularyzatorskich. Kardiochirurgia, jak podkreśla, zasługuje na ogromne uznanie; to jedna z tych specjalizacji, które w swojej codziennej pracy korzystają z najbardziej zaawansowanych technologii i nowoczesnych urządzeń. – Liczba prekursorskich w skali świata operacji wykonanych przez polskich kardiochirurgów budzi najwyższy szacunek, jednak wie o nich za mało osób – twierdzi Hok i zwraca się do prof. Kuśmierczyka: – Trzymam kciuki za pana, panie profesorze – jako krajowego konsultanta – i za całe środowisko polskich kardiochirurgów.

Sztuka i rzemiosło

Prof. Mariusz Kuśmierczyk w jednym z wywiadów opisał stan pęknięcia rozwarstwionej aorty słowami: „To tak, jakby ktoś do aorty wrzucił granat”. Poseł Tadeusz Chrzan z Komisji Zdrowia Sejmu RP przyznaje, że trudno sobie coś takiego wyobrazić. – To porównanie robi ogromne wrażenie; brzmi jak wyrok, sytuacja beznadziejna, której nie da się opanować. Tym większy mam szacunek dla lekarzy oraz całych zespołów medycznych, którzy są w stanie nie tylko zareagować w tak dramatycznych okolicznościach, ale także skutecznie ratować życie pacjentów. Jestem głęboko poruszony skalą tych wyzwań i jednocześnie dumny, że polska medycyna dysponuje specjalistami tej klasy – mówi.

Poseł Chrzan podkreśla, że członkowie Komisji Zdrowia robią wszystko, aby polscy pacjenci czuli się bezpiecznie i mieli zapewnioną skuteczną pomoc. – Jeśli, nie daj Boże, trafiłbym na stół operacyjny, chciałbym mieć pewność, że lekarz ma pod ręką odpowiednie narzędzia i dostęp do nowoczesnych technologii, aby nie tracić czasu na ich poszukiwanie. Debata z prof. Mariuszem Kuśmierczykiem pozwoliła mi zrozumieć skalę wyzwań, z jakimi mierzy się dzisiaj kardiochirurgia. To doświadczenie będzie miało realny wpływ na moją pracę w Sejmie – mówi poseł. – Jak wielu z nas oglądałem film „Bogowie”, który pokazywał początki polskiej kardiochirurgii. Dziś wciąż potrzebujemy systemowego wsparcia dla tej niezwykle wymagającej dziedziny. Mamy w Polsce kilka bardzo dobrych, klinicznych oddziałów kardiochirurgii, światowej klasy specjalistów, którzy zbudowali wokół siebie bardzo dobre zespoły. Jednym z przykładów może być, najlepiej mi znany, dynamicznie rozwijający się ośrodek rzeszowski kierowany przez prof. Kazimierza Widenkę. Każdy z nich zasługuje na wsparcie. To, co dzieje się na salach operacyjnych – przeszczepianie organów, wszczepianie zaawansowanych urządzeń – to nie tylko medycyna, ale również sztuka i rzemiosło jednocześnie. Tym bardziej więc dziękuję za możliwość udziału w tej debacie i za ogrom wiedzy, którą z niej wynoszę – uzupełnia.

W Ministerstwie Zdrowia w ostatnim czasie trwały analizy i dyskusje dotyczące takich tematów jak:
– stenty AMDS o przedłużonej trwałości, przeskórna implanstacja zastawki Tendyne (wspólnie z konsultantem krajowym w dziedzinie kardiochirurgii);
– wycena i stworzenie procedury transplantacji serca z udziałem systemu do transportu bijącego serca (analizy wewnątrz ministerstwa);
– ewaluacja wyceny procedury wszczepienia sztucznych komór Berlin Heart u dzieci oraz transplantacji serca z ewentualnym rozdzieleniem na osoby dorosłe, dzieci, dorośli i dzieci z wadami wrodzonymi serca, przeszczep serca jednokomorowego u dzieci i dorosłych oraz przeszczep po uprzednim wspomaganiu krążenia;
– rozważenie wprowadzenia możliwości sumowania procedur w przypadku stentowania łuku aorty (grupa JGP Q01) w ramach procedur kardiochirurgicznych (wspólnie z NFZ).

Czy redukcja kosztów leczenia związanych z powtórnymi operacjami również jest przedmiotem wewnętrznej dyskusji w MZ? – Kwestie powtórnych operacji można rozumieć dwojako – jako kolejny etap procesu diagnostyczno-terapeutycznego lub jako wynik powikłań po zabiegu/nieudanej pierwszej operacji. Zasadniczo optymalną sytuacją jest taka, gdy możliwe jest wyleczenie pacjenta jednym zabiegiem, jednak nie zawsze jest to możliwe. Niektóre wady nie mogą być zoperowane za pomocą jednej operacji, w innych przypadkach operacje trzeba przerwać ze względów bezpieczeństwa, bo zagrożone jest życie pacjenta. Obowiązujące przepisy rozliczeniowe są tak skonstruowane, żeby w sytuacjach, gdy jest to możliwe ze względów medycznych, leczenie chirurgiczne zakończyło się w ramach jednego zabiegu – odpowiada Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w MZ.

Wykorzystać potencjał metody

Dr hab. Maciej Niewada jest współautorem analizy kliniczno-ekonomicznej „Hybrydowa proteza AMDS w leczeniu ostrego rozwarstwienia aorty typu A, typu I wg DeBakeya”. Jak ocenia stosunek korzyści klinicznych i ekonomicznych tej interwencji? – Wprowadzenie hybrydowej protezy AMDS do leczenia ostrego rozwarstwienia aorty typu A wiąże się z istotnymi korzyściami klinicznymi potwierdzonymi w analizie jedenastu badań. Zastosowanie AMDS zmniejsza 30-dniową śmiertelność po zabiegu, ogranicza ryzyko poważnych powikłań (m.in. udaru, niewydolności nerek, zawału), redukuje niedokrwienie narządów oraz zmniejsza częstość reinterwencji bez zwiększenia ryzyka uszkodzenia rdzenia kręgowego – wylicza dr Niewada, który zwraca uwagę, że pomimo przewidywanego wzrostu kosztów refundacji o ok. 4,9 mln zł w pierwszym roku i 8,4 mln zł w drugim roku, część wydatków kompensują oszczędności wynikające z redukcji powikłań – szacowane odpowiednio na 1,66 mln zł i 2,85 mln zł. Dodatkowo prognozuje się zmniejszenie liczby zgonów o ok. 19–20 rocznie. – Ogółem bilans wskazuje na korzystny wpływ zdrowotny przy umiarkowanym, częściowo zrekompensowanym obciążeniu budżetu publicznego – mówi założyciel Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Dr hab. Maciej Niewada podkreśla, że AMDS jest procedurą wysoce specjalistyczną, która – zgodnie z wytycznymi NICE (National Institute for Health and Care Excellence) – powinna być zarezerwowana wyłącznie dla ośrodków dysponujących odpowiednim doświadczeniem oraz dla starannie wyselekcjonowanej grupy pacjentów. Dr Niewada: – Jak w przypadku każdej innowacyjnej technologii kluczowym czynnikiem jej skutecznego wdrożenia pozostaje nie tylko solidna podstawa dowodów klinicznych, lecz również wiedza i praktyka zespołu medycznego zdobywana w codziennym stosowaniu. Gromadzenie tych doświadczeń pozwala w pełni wykorzystać potencjał metody, zapewniając pacjentom możliwie najlepsze wyniki leczenia.

Diagnoza: pęknięcie tętniaka aorty

Jednym z takich pacjentów jest Jacek Juszkiewicz, który 25 sierpnia 2022 roku, w samo południe, podczas konferencji w Wielickiej Mediatece doznał rozwarstwienia aorty. Wcześniej nie było żadnych objawów ani sygnałów alarmowych, dlatego nie wiedział, że nosi w sobie tykającą bombę. Uratował go błyskawiczny transport lotniczego pogotowia ratunkowego, sprawna organizacja służb i zastosowanie stentów AMDS. – Nie miałem zielonego pojęcia, że coś może mi grozić – mówi pan Jacek. – Nigdy nie wykonywałem specjalistycznych badań, choć przez dwa lata przed tym zdarzeniem zrzuciłem ponad 35 kg. Kiedyś ważyłem prawie 140 kg, w dniu ataku – 104.

Podczas przerwy kawowej na konferencji, w towarzystwie profesorów psychiatrii, z którymi przez lata współpracował przy tworzeniu programu zdrowia psychicznego, nagle fatalnie się poczuł. – Zalał mnie zimny pot, zrobiło się potwornie gorąco, ledwo doszedłem do toalety. Położyłem się na chłodnych płytkach, ale im niżej się zsuwałem, tym gorzej się czułem. Krzyknąłem do przyjaciela: „Chyba mam zawał! Dzwoń po karetkę” – wspomina Jacek Juszkiewicz. To były jego ostatnie świadome słowa.

Śmigłowiec lotniczego pogotowia ratunkowego zjawił się błyskawicznie, choć lądowanie w centrum miasta, na małym placu otoczonym drzewami, było nie lada wyczynem. – Gdy usłyszałem dźwięk silnika śmigłowca i poczułem, że zakładają mi maskę tlenową, wiedziałem, że jest źle. Reszty nie pamiętam – opowiada. – Ponoć jeszcze w śmigłowcu zrobiono mi test na COVID, a po tym straciłem przytomność.

Początkowo pan Jacek trafił do szpitala uniwersyteckiego, gdzie wykonano mu tomografię komputerową angio. Diagnoza: pęknięcie tętniaka aorty. Stan krytyczny. Natychmiast przetransportowano go do Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II. – O godz. 14 byłem już na stole operacyjnym. Operacja trwała do ok. godz. 22. Prof. Jarosław Stoliński i dr hab. Jacek Piątek wraz z zespołem przeprowadzili u mnie zabieg z użyciem stentu AMDS. Lekarze mówili potem, że byłem już „po tamtej stronie”.

Stent AMDS umożliwia minimalnie inwazyjną stabilizację ściany naczynia, chroniąc pacjenta przed śmiercią. – Ten stent uratował mi życie. Dziś czuję się dobrze, choć żyję pod ścisłą kontrolą: tomografia co pół roku, echo serca co trzy miesiące, codzienne pomiary ciśnienia. Ale jestem, żyję, funkcjonuję – mówi Jacek Juszkiewicz.

Trzyma się zasad, które usłyszał w szpitalu: „życie slow, bez stresu i kontrola, kontrola, kontrola”. – Zrezygnowałem z papierosów, alkoholu, nurkowania, biegów długodystansowych. Nie wejdę już na dziesiąte piętro, ale na czwarte jeszcze daję radę. Mam ograniczenia, ale mam też świadomość, że dostałem od losu drugą szansę – podkreśla.

Z inicjatywy pana Jacka jego rodzeństwo przeszło badania profilaktyczne. U nikogo nie wykryto tętniaka, choć poszerzenia aorty się pojawiły. To ważny sygnał – choroba może mieć podłoże genetyczne. Dlatego echo serca powinno być rutynowym badaniem, szczególnie u osób z nadciśnieniem, po 40. roku życia albo z rodzinnym obciążeniem. – Lekarze, którzy mnie operowali, powiedzieli: „My tylko wykonaliśmy swoją pracę, od cudu jest ktoś inny”. Ale dla mnie to, co zrobili, jest cudem – mówi wzruszony. – Życzyłbym każdemu pacjentowi w Polsce takiej opieki. Nie dałbym też rady bez mojej żony Moniki, której za wszystko jestem ogromnie wdzięczny. Była moją siłą, pielęgniarką, psychologiem, strażnikiem. To był test dla nas obojga.

Prostota użycia

Dr hab. n. med. Jacek Piątek nie kryje, że przypadek pana Jacka był dramatyczny. – Mogę z pełną odpowiedzialnością powiedzieć, że stent AMDS uratował mu życie – przyznaje lekarz.

Takie sytuacje dotyczą często pacjentów wcześniej bezobjawowych, którzy nie są świadomi istnienia choroby podstawowej. Dr Piątek potwierdza, że u młodych osób – o ile nie występują wrodzone malformacje naczyniowe – najczęstszą przyczyną pęknięcia aorty jest nieleczone nadciśnienie tętnicze. Dochodzi wówczas do nagłego skoku ciśnienia i pęknięcia ściany naczynia. – Problem w tym, że miejsce pęknięcia jest początkiem rozwarstwienia na całym przebiegu aorty, z ryzykiem krwawienia do worka osierdziowego, tamponady i – jeśli nie podejmie się szybkiego leczenia – zgonu. W tej chorobie każda godzina ma znaczenie – mówi kardiochirurg.

Statystyki pokazują, że od momentu wystąpienia objawów – zwykle nagłego, rozrywającego bólu w klatce piersiowej – każda godzina zwłoki przekłada się na 1 proc. wzrostu ryzyka zgonu. Dlatego im szybciej pacjent trafi do ośrodka kardiochirurgicznego – jak Jacek Juszkiewicz – tym większe stają się jego szanse. Dr hab. Jacek Piątek nie ukrywa, że są to jedne z najtrudniejszych zabiegów kardiochirurgicznych zarówno pod względem technicznym, jak i ryzyka powikłań. – Najczęściej są to powikłania krwotoczne, bo operujemy na bardzo osłabionych, uszkodzonych tkankach. To, co się rozwarstwia i pęka, wymaga szczególnie starannego szycia. Dlatego te procedury są tak długie i trudne – zaznacza.

Nowoczesne stenty, choć nie są kluczowym elementem ratującym życie w ostrej fazie, stanowią istotne uzupełnienie operacji. – Operacje podstawowe wykonuje się od dawna. Stent jest elementem dodatkowym, który zmniejsza ryzyko późnych powikłań. To zabieg hybrydowy: naprawiamy miejsce pęknięcia standardową techniką, a w dalszą część rozwarstwionej aorty wprowadzamy stent nitinolowy AMDS. Dzięki temu zabezpieczamy odcinek naczynia, którego nie operujemy, przed dalszymi uszkodzeniami – wyjaśnia lekarz. I dodaje: – Z punktu widzenia kardiochirurga ogromną zaletą stentu AMDS jest prostota użycia. Jeśli mamy operację trwającą wiele godzin, jest to dodatkowy element, który mogę wprowadzić szybko i bez komplikacji, co zwiększa szansę powodzenia zabiegu. Gdyby był to etap wymagający kolejnych godzin pracy, ryzyko niepowodzenia by wzrosło.

Raz wszczepiony stent pozostaje w organizmie dożywotnio. – Wpasowuje się on się w ścianę aorty, tworząc swego rodzaju stelaż, który uniemożliwia przepływ krwi w kanałach rzekomych i powiększanie się tętniaka – tłumaczy dr hab. Jacek Piątek. Dzięki temu pacjent pozostaje zabezpieczony, choć – jak Jacek Juszkiewicz – musi prowadzić oszczędniejszy tryb życia. Jednak większość osób po takim doświadczeniu zmienia swoje podejście do codzienności. Pacjenci doceniają bowiem fakt, że „byli już jedną nogą u św. Piotra” – jak to obrazowo określają.

Potrzebujemy szerszej dyskusji

Prof. Mariusz Kuśmierczyk jako krajowy konsultant w dziedzinie kardiochirurgii niestrudzenie zabiega o to, żeby stenty AMDS mogli powszechnie stosować polscy kardiochirurdzy. – Zabieg, choć trwa krótko, wymaga niezwykłej precyzji, ale nie mam wątpliwości, że nasi specjaliści będą sobie z nią doskonale radzić. A jest to bardzo skuteczna metoda, znacznie zmniejszająca śmiertelność, ryzyko zdarzeń niepożądanych, zapobiega reinterwencjom. Tymczasem obecnie stosowane leczenie generuje reoperacje i liczne powikłania. Póki co technika ta nie jest u nas finansowana. My ewentualnie możemy ją rozliczać, po tańszych procedurach, ale szpital musiałby wyrazić zgodę. Na refundacji AMDS skorzystałoby kilkuset pacjentów. Całą dokumentację dotyczącą techniki i jej refundacji opracowaliśmy już jakiś czas temu, obecnie jest w Ministerstwie Zdrowia, następnie powinna być przekazana do AOTMiT. I… czekamy – mówi profesor.

Dominika Janiszewska-Kajka z MZ odpowiada, że w zakresie tego świadczenia została już przygotowana Karta świadczenia opieki zdrowotnej, która została poddana wewnętrznemu opiniowaniu w ministerstwie. – Kolejnym etapem będzie przekazanie zlecenia do AOTMIT, którego załącznikiem będzie przedmiotowa Karta – informuje.

Prof. Mariusz Kuśmierczyk podsumowuje: – Choć w polska kardiochirurgia i transplantologia zaczynają być coraz bardziej widoczne, to uważam, że potrzeba jeszcze szerszej dyskusji. Musimy być jeszcze bardziej widocznie w Sejmie i Senacie. I nie tylko zgłaszać propozycje, ale domagać się ich realizacji. Nie może być tak, jak nie tak dawno, kiedy sygnalizowaliśmy w Senacie potrzeby większego zaangażowania finansowego w leczenie wad serca u dzieci i dorosłych – i nic z tego nie wynikło. Powinienem być optymistą, jeśli chodzi o decyzje naszego płatnika, ale raczej nie jestem… Czeka nas wyboista droga, ale nie mamy wyjścia, jeśli chcemy, żeby nasi pacjenci mogli korzystać z tych wszystkich nowoczesnych technik, jakie powstają. Bo przecież chcemy.

Kardiochirurgia jest prężnie rozwijającą się dziedziną medycyny. Dzięki jej osiągnięciom możliwe jest ratowanie życia zarówno dzieci, jak i dorosłych z wrodzonymi lub nabytymi chorobami i wadami serca (i łuku aorty), niejednokrotnie zapewniając im długie lata życia w pełnej sprawności. W tym kontekście jest na pewno jedną z priorytetowych dziedzin medycyny. Jednocześnie jednak ze względu na kwestie organizacyjne (np. wysokie koszty jednostkowych świadczeń, trudności kadrowe w zatrudnianiu wysokiej klasy specjalistów) istnieje konieczność centralizacji udzielania tych świadczeń (świadczenia z tego zakresu są dostępne raczej w dużych ośrodkach). Równocześnie kluczowe jest zapewnienie szerokiego dostępu do świadczeń z zakresu kardiologii (m.in. w ramach opieki koordynowanej w POZ). Dzięki takiemu rozwiązaniu pacjent potrzebujący opieki kardiochirurgicznej, spośród wszystkich pacjentów kardiologicznych, jest sprawnie kierowany do ośrodka kardiochirurgicznego.
Dominika Janiszewska-Kajka, zastępca dyrektora Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia

Jako kardiolodzy mamy świadomość wyzwań, z jakimi mierzą się nasi koledzy kardiochirurdzy. Regularnie uczestniczymy w wspólnych sympozjach, podobnie jak kardiochirurdzy biorą udział w wydarzeniach Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tego typu wymiana doświadczeń jest zawsze cenna i moim zdaniem wciąż niewystarczająca. Szczególnie interesujący jest dla mnie ten konkretny, bardzo wyspecjalizowany obszar, jakim jest leczenie rozwarstwienia łuku aorty przy użyciu nowoczesnych implantów. Skuteczność tej procedury, jej rola w zapobieganiu reoperacjom oraz wyjątkowo niski odsetek powikłań zasługują na najwyższą uwagę. Chciałabym podkreślić imponującą precyzję i kunszt, jakiego wymaga od kardiochirurga wykonanie implantacji stentu AMDS w obrębie łuku aorty, co ma szczególne znaczenie w kontekście międzynarodowych wytycznych EACTS/STS z 2024 roku, według których aortę należy traktować jak odrębny narząd.
Senator Agnieszka Gorgoń-Komor

Będąc parlamentarzystą, jestem zobowiązany dbać przede wszystkim o dobro obywateli, czyli pacjentów. Ale jednocześnie jako osoba pełniąca funkcję publiczną muszę mieć szeroki ogląd systemu ochrony zdrowia i starać się traktować wszystkie specjalizacje sprawiedliwie. Jednak jak wiemy, równo nie zawsze znaczy sprawiedliwie. Myślę, że właśnie nadszedł czas, aby kardiochirurgia została lepiej zauważona. Do tej pory poświęcaliśmy jej zbyt mało uwagi, choć to właśnie tam realizowane są procedury o niezwykłej skuteczności i po prostu ratujące życie w krytycznych minutach. Tymczasem o tym się niemal nie mówi. Stosunkowo dużo wiemy o ratowaniu pacjentów po zawale serca. Mówimy o lekach, rehabilitacji, profilaktyce. Natomiast świadomość społeczna, że można skutecznie „poskładać” rozerwaną aortę, jest znikoma. Niewielu ludzi wie, że takie procedury w ogóle istnieją. Dlatego cieszę się, że mogę uczestniczyć w tej debacie – i mam nadzieję, że będzie ona początkiem szerszej zmiany w postrzeganiu roli kardiochirurgii.
Poseł Tadeusz Chrzan