ROZMOWA Z PROF. DR HAB. N. MED. JANINĄ STĘPIŃSKĄ, KIER. KLINIKI INTENSYWNEJ TERAPII KARDIOLOGICZNEJ W INSTYTUCIE
KARDIOLOGII W ANINIE, PIERWSZĄ W HISTORII PREZES POLSKIEGO
TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO.
Stabilna choroba wieńcowa, jak wskazują statystyki, jest jedną z najczęstszych chorób układu sercowo-naczyniowego, na świecie stwierdza się ją u ok. 20-40 tys. na 1 mln mieszkańców, a liczbę zgonów określa na ok. 11 mln rocznie. To brzmi dramatycznie. Czym jest stabilna choroba wieńcowa?
Może zacznijmy od tego, że na przełomie sierpnia i września ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kariologicznego, które zmieniły terminologię. Przestajemy używać terminu: stabilna choroba wieńcowa. Mówimy o przewlekłym zespole wieńcowym. Przewlekłym, w odróżnieniu od ostrego zespołu wieńcowego, który jest określeniem dla zawału serca. Ta spójna terminologia dla zdarzeń ostrych i przewlekłej choroby zwraca uwagę na patofizjologię choroby wieńcowej, na continuum między tymi stanami. Choroba wieńcowa charakteryzuje się powstawaniem blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. Utrudnienie przepływu krwi przez zwężone tętnice epikardialne odpowiada za to, że choroba wieńcowa jest procesem dynamicznym i jego przebieg może być modyfikowany zarówno przez styl życia, jak i farmakoterapię, a także przez interwencje wieńcowe.
Poprzez odpowiednią profilaktykę możemy więc mieć wpływ na to, czy i jak rozwinie się przewlekły zespół wieńcowy.
Od lat wiadomo, że styl życia, czyli aktywność fizyczna, odpowiednia dieta, niepalenie tytoniu, niepicie alkoholu, przeciwdziałanie nadwadze, mają ogromne znaczenie, zarówno w prewencji pierwotnej, jak i prewencji wtórnej. W ramach działań profilaktycznych znaczenie ma kontrola ciśnienia tętniczego, kontrola lipidogramu, poziomu glikemii, a jeśli wyniki odbiegają od normy i zmiana stylu życia nie wystarcza, konieczna jest farmakoterapia.
Skoro choroba ma charakter dynamiczny, to zapewne jest zróżnicowana, w zależności od etapów rozwoju, i pacjent pacjentowi nierówny.
Nowe wytyczne przedstawiają sześć potencjalnych scenariuszy przewlekłego zespołu wieńcowego: 1. Pacjenci z podejrzeniem choroby wieńcowej i stabilnymi dolegliwościami bólowymi i/lub dusznością, 2. Pacjenci z nowo rozpoznaną niewydolnością serca lub dysfunkcją lewej komory, u których podejrzewa się chorobę wieńcową, 3. Pacjenci, którzy przebyli ostry zespół wieńcowy albo rewaskularyzację w ostatnim roku, niezależnie od tego, czy są asymptomatyczni, czy mają objawy na stałym poziomie. 4. Pacjenci asymptomatyczni lub ze stabilnymi objawami, którzy mają rozpoznaną chorobę wieńcową lub przebyli rewaskularyzację przed więcej niż rokiem, 5. Pacjenci mający dolegliwości, u których podejrzewa się tło wazospastyczne albo chorobę drobnych naczyń, 6. Pacjenci asymptomatyczni, u których podejrzewa się chorobę wieńcową na podstawie badań skriningowych.
Nowe wytyczne zapewne dotyczą również diagnostyki i terapii?
Nowe wytyczne są obszernym dokumentem, którego nie da się streścić w krótkiej wypowiedzi. Niemniej warto zwrócić uwagę na kilka nowych elementów w tym dokumencie oraz na zmianę klasy niektórych zaleceń. Najważniejsze nowe zalecenia klasy I, czyli takie, dla których istnieje najwięcej dowodów naukowych i/lub jednoznaczna opinia ekspertów na temat korzyści, czyli skuteczności takiego postępowania, to zalecenia dotyczące nowych technik obrazowych i nowych możliwości farmakoterapii.
Nieinwazyjne metody obrazowania: echo wysiłkowe, wysiłkowy rezonans magnetyczny lub angiografia komputerowa zalecane są jako badania pierwszego wyboru u chorych, u których nie można wykluczyć choroby wieńcowej na podstawie wywiadów i badań podstawowych. Zaleca się, żeby indywidualnie, zależnie od danych klinicznych, decydować o wyborze konkretnej metody diagnostycznej, dla konkretnego chorego. Angiografia komputerowa nie jest zalecana u chorych otyłych, z zaburzeniami rytmu, z wysokim indeksem zwapnień oraz u chorych niewspółpracujących. Wysoki indeks zwapnień nie jest jednoznaczny z istotnością zmian w tętnicach wieńcowych. W razie wątpliwości co do istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych na podstawie angio CT, należy wykonać badania czynnościowe i rozważyć inwazyjną koronarografię. Koronarografia inwazyjna jest alternatywą dla angio CT i na pewno powinna być wykonana u chorych wysokiego ryzyka, również przedoperacyjnie, chyba że angio CT wykazuje zwężenie powyżej 90 proc.
A jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne przewlekłego zespołu wieńcowego. Jak ono ma wyglądać w świetle nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego?
W zakresie farmakologii najważniejsze nowe zalecenia klasy I to: preferencja dla doustnych antykoagulantów nie z grupy antagonistów witaminy K (NOAC) u chorych mających niezastawkowe migotanie przedsionków i wskazania do antykoagulacji. NOAC ? i zalecane są również w połączeniu z lekami przeciwpłytkowymi. Należy rozważyć (zalecenie klasy IIa) zmniejszenie dawki rywaroksabanu do 15 mg, a dabigatranu do 2 x 110 mg u chorych, u których stosuje się terapię łączoną z jednym lub dwoma lekami przeciwpłytkowymi.
U wszystkich chorych leczonych kwasem acetylosalicylowym, dwoma lekami przeciwpłytkowymi albo otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w monoterapii należy stosować inhibitory pompy protonowej, jeśli mają wysokie ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego.
Z kolei w zakresie postępowania w hipercholesterolemii nowe zalecenia klasy I to wskazanie do dołączenia ezitimidu, jeśli nie udaje się osiągnąć wartości docelowych poziomu LDL przy stosowaniu maksymalnych dawek statyn. U pacjentów ze współistniejącą cukrzycą zaleca się stosowanie kompetencyjnych inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2): empaglizlozyny, canagliflozyny lub dapagliflozyny. Druga zalecana grupa leków w tej populacji to leki działające na układ inkretynowy: liraglutide i semaglutide.
Poprzednio, na podstawie badania COMPASS, zalecano stosowanie połączenia dwóch leków ? rywaroksabanu i kwasu acetolosalicowego. Badanie to (Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Coronary of Peripheral Artery Disease) wykazało bowiem, że taka kombinacja znacznie poprawia rokowania u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową lub miażdżycą tętnic obwodowych. I może zapobiec nawet 100 tys. zgonów rocznie i 200 tys. przedwczesnym incydentom sercowo-naczyniowym w skali świata. Czy to badanie zostało uwzględnione w nowych wytycznych?
Badanie COMPASS jest, moim zdaniem, bardzo ważnym badaniem, zwracającym uwagę na problem miażdżycy w więcej niż jednym łożysku naczyniowym. Jego celem była ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania rywaroksabanu w dawce 2 x 5 mg, rywaroksabanu w dawce naczyniowej (2 x 2,5 mg) plus aspiryny oraz aspiryny w monoterapii w celu zmniejszenia ryzyka zawału mięś-nia sercowego, udaru mózgu i zgonu z przyczyn krążeniowych w stabilnej chorobie wieńcowej i chorobie naczyń obwodowych.
Kryteria włączenia nastawione były na chorych wysokiego ryzyka: jeśli kryterium była choroba wieńcowa, to pacjenci musieli mieć więcej niż 65 lat, a jeśli byli młodsi, to musieli mieć dodatkowe czynniki ryzyka. Badanie przerwano na rok przed planowaną datą zakończenia z powodu
istotnie większej skuteczności stosowania dawki rywaroksabanu 2 x 2,5 mg z aspiryną 100 mg. Takie postępowanie prowadziło do 24-proc. relatywnej redukcji zdarzeń: zgonów z przyczyn naczyniowych, udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego, w porównaniu z powszechnie stosowanym leczeniem samą aspiryną. Oczywiście takie leczenie zwiększa liczbę powikłań krwotocznych. Według stosowanej w badaniu definicji krwawień wynosiła odpowiednio: 3,1 proc. w grupie leczenia łączonego vs 1,9 proc. w grupie leczenia samą aspiryną. Co ważne, nie wzrosła liczba krwawień zagrożonych zgonem. Korzyść kliniczna netto została obliczona na 20 proc.
Na podstawie badania COMPASS uwzględniono rywaroksaban w dawce 2 x 2,5 mg w połączeniu z aspiryną w dawce 75-100 mg jako opcję do stosowania u chorych z wysokim lub umiarkowanym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych, a małym ryzykiem krwawień. Dotyczy to pacjentów co najmniej rok po zawale serca albo z wielonaczyniową chorobą wieńcową. Oczywiście pod warunkiem rytmu zatokowego i wystarczająco dobrej funkcji nerek. Inne opcje dla tych chorych to dodanie do aspiryny klopidogrelu albo prasugrelu w dawce 10 mg raz dziennie, a u pacjentów powyżej 75. r.ż. lub z wagą poniżej 60 kg, 5 mg raz dziennie, albo tikagrelolu w dawce 60 mg dwa razy dziennie. Zgodnie z wytycznymi, dołączenie drugiego, poza aspiryną, leku, należy rozważyć u chorych wysokiego yzyka zdarzeń niedokrwiennych (zalecenie IIa), a można rozważyć (zalecenie IIb) u chorych mających umiarkowane ryzyko tych zdarzeń.
Rozmawiała Bożena Stasiak