Rozmowa z dr hab. n. med. Dorotą Waśko-Czopnik, gastroenterologiem, specjalistą chorób wewnętrznych i dietetykiem, adiunktem na Uniwersytecie Medycznym we Wrocławiu
Z czego wynika poszukiwanie nowych schematów terapeutycznych w chorobie refluksowej przełyku?
Choroba refluksowa przełyku jest z nami od dawna, aktualnie dysponujemy skutecznymi lekami hamującymi wydzielanie żołądkowe z grupy inhibitorów pompy protonowej, ale nadal jest pewna grupa pacjentów, u których nie odnosimy spodziewanego efektu leczniczego, czyli nie reagują na nie odpowiednio, tzn. leki są nieskuteczne. Badania wskazują, że prawie 60 proc. chorych leczonych podstawową dawką inhibitora dalej ma objawy choroby refluksowej przełyku.
Podwajanie dawki nie jest rozwiązaniem?
Intensyfikacja terapii nie zawsze przynosi efekty; pozostaje część pacjentów, którzy z takiej formy leczenia nie mają żadnych korzyści. Ponadto stosowanie inhibitorów pompy protonowej jest też często nadużywane. Co więcej, przewlekła terapia inhibitorami powoduje działania niepożądane, uciążliwe dla pacjenta. Poszukiwano więc rozwiązania, które pozwoliłoby efektywniej leczyć chorobę refluksową przełyku, mając też na uwadze fakt, że przyczyna powstawania choroby jest bardzo złożona. Z jednej strony refluks przełyku rozwija się wskutek nadmiaru kwasu wydzielanego w żołądku, co powoduje przede wszystkim zgagę, pieczenie i palenie w przełyku. Z drugiej strony do rozwoju choroby przyczyniają się zaburzenia czynności górnego odcinka przewodu pokarmowego takie jak: niewydolność wpustu (zaburzenia pracy dolnego zwieracza przełyku – przyp. red.), złe oczyszczanie przełyku z treści jelitowej, zaburzenia opróżniania żołądka czy dysfunkcja odźwiernika. Czynniki motoryczne ujawniające się w przebiegu choroby refluksowej powodują, że leczenie często okazuje się nieefektywne. Pojawiła się jednak nowa, skuteczna forma terapii – połączenie leczenia inhibitorem pompy protonowej i leku prokinetycznego.
O tej terapii napisano szerzej w „Gastroenterology Review”. Na czym polegało przeprowadzone badanie, jacy pacjenci byli poddani obserwacji i jakie uzyskano wyniki?
Było to badanie retrospektywne, które obejmowało pacjentów z chorobą refluksową przełyku potwierdzoną badaniem 24-godzinnej śródprzełykowej impedancji-pH oraz w badaniu manometrii przełykowej wysokiej rozdzielczości. W badaniu uczestniczyli chorzy, u których leczenie podstawową dawką inhibitora pompy protonowej przez minimum 8 tygodni nie przyniosło spodziewanych efektów. U tych pacjentów, nie zmieniając dawki inhibitora, dołączono itopryd w pełnej dawce, tzn. 150 mg/dobę w trzech dawkach podzielonych. Po kolejnych 8 tygodniach ponownie oceniono dolegliwości występujące u tych chorych. Badanie wykazało, że typowe objawy choroby refluksowej przełyku (zgaga, pieczenie w nadbrzuszu, pełność poposiłkowa i regurgitacje) ustąpiły znamiennie statystycznie. Co więcej, w trakcie badania obserwacyjnego nie stwierdzono żadnych działań niepożądanych takiej terapii, co jest bardzo ważne, jeżeli chodzi o jej bezpieczeństwo dla pacjentów, przy równocześnie stwierdzanej wysokiej skuteczności proponowanego leczenia. Zaobserwowano znaczną poprawę jakości życia chorych oraz zredukowanie dolegliwości subiektywnych. Dodatkowo w tej formie terapii doszło do skrócenia czasu leczenia inhibitorem pompy protonowej, co też ma duże znaczenie. Uzyskujemy więc lepsze efekty w krótszym czasie.
Co z kosztami takiej terapii?
Są niższe niż terapii standardowej z racji skrócenia jej czasu trwania, co również ma niebagatelne znaczenie, ponieważ koszt leczenia w chorobie refluksowej przełyku jest przerzucony na pacjenta. Dzięki terapii łączonej leczymy krócej, skuteczniej, szybciej, pozbawiając pacjenta poczucia, że żyje z chorobą przewlekłą. Korzyść z takiej terapii jest więc wielowątkowa.
Co możemy jeszcze powiedzieć o badanych pacjentach opisanych w „Gastroenterology Review”? To byli chorzy o określonym wieku, określonej płci?
Badanie obejmowało pacjentów obu płci, łącznie 140 osób cierpiących na chorobę refluksową przełyku, mających za sobą co najmniej 8 tygodni nieskutecznego leczenia inhibitorami pompy protonowej oraz z objawami, które również wskazują na brak efektu terapii.
Czy zatem połączenie inhibitora pompy protonowej z Prokitem, który jest obecnie jedynym zarejestrowany w Polsce itoprydem stosowanym w chorobie refluksowej przełyku, powinno być już stałym zaleceniem w leczeniu tej choroby?
Tak – u pacjentów z chorobą refluksową, u których dotychczasowe leczenie było nieskuteczne, ale również u tych, którzy samodzielnie stosowali inhibitory pompy protonowej dostępne bez recepty. Także u tych pacjentów, którzy zgłaszają inne objawy z przewodu pokarmowego, nie tylko zgagę i pieczenie. Na pacjenta zawsze trzeba patrzeć indywidualnie. Proponowane leczenie nie jest leczeniem pierwszego rzutu, ale w wymienionych przypadkach czy jeśli po 4–8 tygodniach terapii PPIs nie widzimy pełnej poprawy – to zdecydowanie powinniśmy przejść do terapii łączonej itopryd + PPIs. Ten schemat leczenia ma wskazanie do stosowania przez 12 tygodni. Poprzez terapię łączoną możemy zintensyfikować leczenie, nie szkodząc pacjentom. Nie ma więc powodu, aby zwlekać z tą formą leczenia.
Niedługo ukażą się weryfikacje rekomendacji leczenia choroby refluksowej przełyku dla lekarzy POZ; pierwsza edycja rekomendacji ukazała się w 2019 roku i miałam przyjemność uczestniczyć w gronie ekspertów, którzy je opracowali. Od tamtego czasu podejście do leczenia choroby refluksowej przełyku ewoluowało i mamy obecnie nowe dane wskazujące na to, że terapia łączona jest skuteczniejsza niż monoterapia inhibitorem pompy protonowej w dawce pojedynczej czy podwojonej.
Jakaś grupa pacjentów jest wyłączona z tej formy leczenia?
Nie. Tam, gdzie nie ma przeciwwskazań do podania itoprydu, tam możemy zaproponować terapię łączoną bez ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Jest to lek bezpieczny dla pacjentów kardiologicznych, pacjentów mających zaburzeń neurologiczne czy hormonalne. Itopryd może być stosowany łącznie z lekami podstawowymi dla chorego, ponieważ nie wchodzą one ze sobą w interakcje. Jest to więc leczenie całkowicie bezpieczne i skuteczne.
Rozmawiała: Ewa Podsiadły-Natorska
Na świecie choroba refluksowa przełyku jest coraz bardziej powszechna. Według World Gastroenterology Organisation obecnie dotyka od 8,8 do 25,9 proc. populacji w krajach zachodnich. W Stanach Zjednoczonych ok. 20 proc. populacji doświadcza objawów GERD (gastroesophageal reflux disease) co najmniej raz w tygodniu. W Europie wskaźniki wahają się od 10 do 20 proc. w zależności od kraju. W Polsce dane dotyczące częstości występowania GERD są podobne jak w innych krajach europejskich, z szacunkami mówiącymi o 10–20 proc. populacji doświadczającej objawów tej choroby. Wzrost zachorowań związany jest ze zmianami w stylu życia, wzrostem otyłości oraz starzeniem się społeczeństwa. Narasta także oporność na leczenie inhibitorami pompy protonowej. Od 2023 roku mamy w Polsce nową rejestrację leku w GERD, co może przyczynić się do zmiany standardów leczenia tej choroby.
