Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Zakrzepica groźniejsza niż zawał serca

    Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Witoldem Tomkowskim, kierownikiem Oddziału Intensywnej Terapii Pneumonologiczno-Kardiologicznej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

    Czy można uznać żylną chorobę zakrzepowo–zatorową za jedną z wielu chorób, czy może jednak jest to choroba szczególna?

    Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa składa się z dwóch podjednostek. Jedna z nich to zakrzepica żył głębokich, druga to zator tętnicy płucnej. Żyły głębokie są najczęściej zaatakowane w obrębie kończyn dolnych. 90 procent skrzepów, które docierają do tętnicy płucnej pochodzi właśnie z kończyn dolnych. Problem z tą chorobą bierze się z małej świadomości zarówno w środowisku lekarskim, jak i wśród pacjentów. Pacjenci przeważnie zwlekają z wizytą u lekarza. Nie widzą związku pomiędzy bolesną łydką, powiększeniem jej obwodu, zaczerwienieniem, bólem łydki, nadmiernym wypełnieniem żył powierzchownych a groźbą bardzo poważnych skutków, które rodzi ta sytuacja. Niestety, świadomość pacjentów jest niska, świadomość lekarska też nie jest za wysoka. Do tego dochodzi niedoskonały system opieki zdrowotnej w Polsce w tym zakresie. W praktyce wygląda to tak, że pacjent z bólem nogi idzie do lekarza pierwszego kontaktu. Nawet dobrze wyszkolony lekarz, a tacy też się znajdują, ma ograniczone narzędzia. Pierwszym jest test Wellsa, a drugim USG żył głębokich. Tu jednak pojawiają się problemy. Lekarz pierwszego kontaktu musi chorego skierować albo do chirurga naczyniowego, albo do angiologa. Dopiero ten może skierować chorego na badanie USG w ramach NFZ. To wszystko jednak trwa. W związku z tym otrzymujemy badania, które tak naprawdę są w sporej części nieaktualne. Poprzez organizację naszego systemu opieki zdrowotnej ocena tego wyniku jest niezwykle trudna.

    Jak duża jest skala tego problemu?

    Badań epidemiologicznych w Polsce nie robiliśmy, więc ekstrapolujemy. Opieramy się na badaniach europejskich, wychodząc z założenia, że populacja polska nie różni się od europejskiej. Uważa się, że częstość nowych epizodów zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej w krajach europejskich to jest 200-300 na 100 000 ludności. Przy założeniu, że w Polsce żyje 40 mln ludzi to byłyby 80-120 tys. rocznie nowych epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Oczywiście, do tego należy doliczyć jeszcze nawroty choroby.

    A jak naprawdę wyglądają te liczby w naszym przypadku?

    Kilkanaście razy rzadziej jest ta choroba rozpoznawana! Może to świadczyć, że jesteśmy narodem wyjątkowym i dzięki genetyce nie chorujemy na tę chorobę, ale to jest żart. Mówiąc zaś poważnie, dużo ludzi umiera i nikt nie podejrzewa u nich zatoru tętnicy płucnej jako przyczyny zgonu, wpisuje się natomiast zawał serca jako przyczynę zgonu. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest jedną z trzech najczęstszych chorób układu krążenia! W krajach Unii Europejskiej to jest 500 tys. zgonów, co oznacza, że w Polsce mamy przerażająco dużą liczbę zgonów spowodowanych zatorem płucnym, którego źródłem jest zakrzepica, więcej niż z powodu zawału serca. Powtarzam, to jest pewna estymacja, ale ona budzi jednak przerażenie. Okazuje się bowiem, że rozpoznaje się u nas od kilkunastu do 30 procent przypadków, a to znaczy, że jest duża niedorozpoznawalność tej choroby.

    Jaka jest przyczyna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej?

    Przyczyn jest bardzo dużo. Głównymi czynnikami są: unieruchomienie, uraz, zabieg operacyjny (szczególnie chirurgia ortopedyczna i onkologiczna), zakażenie, ciąża oraz połóg. Do innych czynników predysponujących należą: wiek powyżej 40 lat, nowotwór złośliwy, przebyta zakrzepica żylna i przebyty zator tętnicy płucnej, odwodnienie, terapia hormonalna, żylaki, otyłość, udar mózgu, niewydolność serca, zespół nerczycowy, nadpłytkowość. Jeżeli chodzi o śmiertelność spowodowaną zatorem tętnicy płucnej, to jest ona większa nie w grupie pacjentów przebywających na oddziałach chirurgicznych, jak można byłoby przypuszczać, lecz w grupie przebywających na oddziałach zachowawczych! Istotna jest profilaktyka w dyscyplinach zabiegowych, jak i niezabiegowych, gdyż stosując profilaktykę przeciwzakrzepową chronimy chorych przed ważnym powikłaniem, którym jest zakrzepica lub zator tętnicy płucnej. Wśród zabiegów chirurgicznych, które niosą największe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, na pierwszym miejscu są zabiegi ortopedyczne, a dokładnie – wymiany stawu biodrowego i kolanowego. Gdybyśmy w tej grupie nie stosowali profilaktyki przeciwzakrzepowej, to powikłania zdarzałyby się od kilkunastu do kilkudziesięciu procent. Dzięki stosowaniu profilaktyki ten procent jest znacznie mniejszy, gdyż jej efektywność jest na poziomie przeszło dziewięćdziesięciu kilku procent. To jest bardzo dobry wynik! Można więc powiedzieć, że chirurdzy ortopedzi mają wiedzę na temat zakrzepicy bardzo dobrze ugruntowaną. Kolejną grupą zabiegów w trakcie, których pojawia się niebezpieczeństwo zakrzepicy jest chirurgia onkologiczna. Tu, podobnie jak w chirurgii ortopedycznej, uważa się, że profilaktyka przeciwzakrzepowa powinna trwać nawet 5-6 tygodni po zabiegu.

    Pobyt w szpitalu, operacja to są sytuacje szczególne…

    Tak, ale to dotyczy miliona ludzi w skali kraju! My chcemy, żeby pacjent sam miał świadomość ryzyka wystąpienia zakrzepicy i przed zabiegiem zapytał o to chirurga. U mnie w szpitalu każdy pacjent poddany jest – przy użyciu odpowiednich skal – ocenie ryzyka wystąpienia u niego zakrzepicy. To jest u nas obowiązkowa procedura. Niestety, w większości szpitali tak się nie robi.

    Czy to nie jest jednak przesunięcie odpowiedzialności na pacjenta?

    Nie! Ja chciałbym, żeby pacjent tylko zainspirował chirurga. Pacjent sam nie oceni ryzyka wystąpienia u niego zakrzepicy. To lekarz może policzyć punkty i odpowiedzieć na pytanie; czy ryzyko jest zwiększone, czy też nie. My tylko zwiększamy świadomość pacjenta i chcemy, żeby wiedział, że pobyt w szpitalu z powodu choroby jest związany ze zwiększoną częstością powikłań. Zakończyliśmy właśnie badania będące częścią jednego z największych na świecie międzynarodowego projektu badawczego dotyczące nowego leku – betriksabanu. Mam nadzieję, że się okaże, że jest on efektywny i bezpieczny w profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów hospitalizowanych w oddziałach zachowawczych, która trwa 5-6 tygodni. Wkrótce będziemy znali wyniki i dopiero wtedy będziemy mogli je dokładnie skomentować. Pamiętajmy, że ryzyko wystąpienia powikłań istnieje nie tylko podczas pobytu pacjenta w szpitalu, ale też i po jego wyjściu do domu.

    Jeżeli już jesteśmy przy lekach – heparyny drobnocząsteczkowe.

    To standardowy lek stosowany w Polsce. U nas w Instytucie heparyny drobnocząsteczkowe to podstawa, zwłaszcza przy operacjach onkologicznych. Dostają ten lek także pacjenci z oddziałów zachowawczych. Muszą jednak spełniać określone warunki. W innych szpitalach w Polsce tylko 30 procent pacjentów, którzy zgodnie z wytycznymi powinni otrzymywać profilaktykę w oddziałach zachowawczych otrzymuje ją zgodnie ze standardami! Innymi słowy – 70 procent nie otrzymuje i jest narażona na wystąpienie zakrzepicy lub zatoru płucnego i zgon.

    Heparyny drobnocząsteczkowe stanowią podstawę terapii przeciwzakrzepowej u chorych z nowotworami złośliwymi, u których współistnieje zakrzepica żył głębokich czy zator tętnicy płucnej.

    Kto częściej choruje na zakrzepicę – mężczyźni czy kobiety?

    To jest choroba demokratyczna. Można dyskutować, u kogo jest większe ryzyko wystąpienia. Niektórzy uważają, że częściej dotyczy ona mężczyzn, ale jest to pogląd kontrowersyjny, nie ma bowiem przekonujących badań. W przypadku kobiet ryzyko zachorowania podnoszą ciąża, połóg, hormonalna terapia zastępcza oraz antykoncepcja. W przypadku stosowania antykoncepcji hormonalnej wzrost jest kilkukrotny, ale znacznie niższy niż częstość wystąpienia zakrzepicy w całej populacji. Nie jest to duża liczba, ale dziewczyna, u której w rodzinie był przypadek trombofilii powinna się przebadać w tym kierunku i na pewno szybko reagować w przypadku wystąpienia zmian charakterystycznych dla zakrzepicy.

    Co zmieniło się w diagnostyce w ciągu ostatnich kilku lat?

    W tej kwestii nie zrobiliśmy wielkiego postępu. Oczywiście, o wiele bardziej dostępny jest sprzęt do robienia USG, ale problemem jest liczba lekarzy. Nie zaobserwowałem też większej świadomości istnienia problemu, a także znajomości symptomów, które są związane z zakrzepicą. Stale trzeba prowadzić akcję uświadamiającą pacjentów, bo to jednak przynosi efekty. Jeżeli tę chorobę rozpozna się wcześnie, to efekty terapii są znakomite, efektywność sięga prawie 100 procent! Problem jest wtedy, kiedy się zakrzepicy nie rozpozna, gdyż może dać bardzo poważne konsekwencje, ze zgonem włącznie. Natomiast w ostatnich latach bardzo uprościła się terapia. Lekarzowi dużo łatwiej jest stosować odpowiednie chemioterapeutyki, może je ordynować w prosty sposób, gdyż nie wymagają kontroli i wielu wizyt. Nowe leki przeciwzakrzepowe przyjmowane doustnie nie wymagają kontroli, a ich efektywność jest nieco lepsza, zaś bezpieczeństwo poprawiło się znacząco. Te leki są znacznie bardziej bezpieczne niż te stosowane wcześniej. Oczywiście, są droższe, ale są w zasięgu Polaków, tym bardziej, że są częściowo refundowane. Do terapii w USA weszły leki, przy pomocy których można natychmiast odwrócić działanie leków przeciwzakrzepowych. Jest to niezwykle ważne przy różnego typu powikłaniach oraz w sytuacji wymagającej szybkiej interwencji chirurgicznej spowodowanej np. wypadkiem. W ten sposób bezpieczeństwo terapii niewspółmiernie wzrosło.

    Rozmawiał Dariusz Dewille

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow

    To nigdy nie będzie szpital dla VIP-ów, przekształcenie CSK MSWiA w Państwowy Instytut Medyczny to szansa dla pacjentów i personelu.

    Gdy rock sięga granic muzyki, a onkologia granic medycyny, czyli XVI konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

    To największa naukowa konferencja onkologiczna w Polsce: onkolodzy kliniczni, pulmonolodzy, patomorfolodzy, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, radiolodzy podczas XVI Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca...

    XII Kongres Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego: zaproszenie do udziału

    Polskie Towarzystwo Lipidologiczne zaprasza do udziału wtegorocznej, XII edycji Kongresu PTL, który odbędzie się w formie hybrydowej. Kongres to dziesiątki merytorycznych wykładów, panele dyskusyjne,...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D